Diabetes, Graviditet

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde

Definitioner
Generel information til kvinder med type 1 eller type 2 diabetes
Ved graviditet hos en kvinde med dårligt reguleret/kompliceret diabetes er der:
- Øget risiko for alvorlige misdannelser
- Øget risiko for et overvægtigt foster
- Øget risiko for komplikationer så som svangerskabsforgiftning og fødsel før uge 37
Alle komplikationer er stærkt afhængige af den metaboliske regulation på konceptionstidspunktet og under graviditeten samt graden af sendiabetiske komplikationer. Ved HbA1c > 10 % (> 86 mmol/mol) ved graviditetens indtræden er risikoen for misdannelser 10-20 % ved HbA1c 8-9 % (64-75) skønnes risikoen 6-8 %, og ved HbA1c 6-7 % (24-53) er risikoen tæt på baggrundsbefolkningen, ca 3 %.
Ved en stigning i HBA1c fra 42 til 53 mmol/mol i sidste halvdel af graviditeten øges risikoen for for tidlig fødsel med en faktor 3 og fosterets størresle med ca 300 gram.
I den løbende kontrol af kvinder i den fertile alder skal vi orientere os, om der er planer om familieforøgelse. Hos patienter med dårlig diabetesregulation bør der med mellemrum gøres opmærksom på, at dette frembyder en risiko ved en evt. graviditet. Der skal opfordres til anvendelse af sikker prævention. 
Ved aktiv proliferativ retinopati eller andre svære diabetisk øjenforandringer er der risiko for yderligere forværring under graviditeten, hvilket kan føre til blindhed.
Ved diabetisk nefropati er der stor risiko for komplikationer til graviditeten (præeklampsi m.m.), der kan føre til meget for tidlig fødsel. Hos kvinder med velbehandlet diabetisk nefropati tåles graviditeten generelt godt uden tab af nyrefunktion under eller efter graviditeten. Ved mikroalbuminuri er der øget risiko for komplikationer (præeklampsi m.m.), der kan føre til for tidlig fødsel.
Barnets risiko for at udvikle type 1 diabetes i barndommen er i størrelsesordenen 2-4 %.

Fremgangsmåde
Vejledning og planlægning ved graviditetsønske:
Kvinden anbefales god metabolisk kontrol med Hba1c så tæt på normalområdet som muligt < 53 mmol/mol (7,0 %) Dette opnås lettest ved blodsukkermåling mindst 4 gange dagligt og omhyggelig overholdelse af kostrekommandationer med specielt fokus på mellemmåltider og justering af insulin i samarbejde med diabetesteamet. Ofte er hyppige kontroller hos samme behandler nødvendigt.
Kvindens risiko for alvorlig hypoglykæmi vurderes ud fra information om antallet af alvorlige insulintilfælde det sidste år og kvindens egen bedømmelse af evnen til at mærke lave blodsukre.
Hurtigvirkende insulinanaloger (aspart og lispro) og den langtidsvirkende insulinanalog levemir kan anvendes, men erfaringer med andre langtidsvirkende insulinanaloger under graviditet er begrænsede. I hvert enkelt tilfælde afvejes mulige fordele og ulemper ved anvendelse af insulinanaloger – i mange tilfælde fortsættes behandlingen med den insulinanalog, kvinden allerede behandles med, da omstilling til anden type insulin ofte er forbundet med betydelige svingninger i blodsukker.
Folinsyretilskud 400 ug/døgn anbefales fra graviditet planlægges til 12 graviditetsuge, f. eks. som "Gravitamin" i hele graviditeten. TSH, og eventuelt rubellastatus belyses. I tvivlstilfælde kan rubella antistoftitter måles.
Kvinden informeres mundtligt af behandlerteamet om ovenstående og app’en ”Gravid med diabetes” samt skriftlig patientinformation fra Diabetesforeningen udleveres. Patientinformationsmøder om diabetes og graviditet på Rigshospitalet tilbydes aktuelt en gang årligt.
Ved komplikationsscreening undersøges patienten for retinopati, microalbuminuri, diabetisk nefropati, neuropati (anamnese, vibrationssans)og makrovaskulær sygdom (anamnese, pulspalpation på UE og evt. EKG).
Ved svær diabetisk retinopati skal øjenlægerne vurdere om graviditet er tilrådelig. Proliferativ retinopati og makula ødem skal være velbehandlet og anbefales at have været i ro i ½-1 år inden graviditet er tilrådelig.
Ved diabetisk nefropati informeres kvinden om en betydelig øget risiko for komplikationer i graviditeten, hvilket kan føre til for tidlig fødsel. Kvinden selv tåler i reglen graviditeten godt. Ved forhøjet serum kreatinin er der dog risiko for tab af nyrefunktion under graviditeten. Hos kvinder med diabetisk nefropati er det særdeles vigtigt at planlægge graviditeten, og kvinden kan konfereres med erfaren diabetolog og eventuelt henvises til en uddybende samtale og risikovurdering hos prof ###NAVN### på RH. Hæmmere af renin-angiotensin systemet er formentlig forbundet med let øget forekomst af misdannelser. ACE-hæmmer (eller ARB) behandling skal derfor ændres til methyldopa før eller senest umiddelbart efter erkendelsen af graviditeten. Den øvrige antihypertensive behandling incl. diuretika kan ofte fortsættes, eventuelt ændres til methyldopa og trandate.
Lipidsænkende medicin seponeres, når graviditeten planlægges eller senest når den erkendes.
Ved kardiovaskulære komplikationer f.eks. AMI frarådes graviditet.
Gastrointestinal neuropati forværres ofte i graviditeten- og kan medføre hyppige opkastninger.
Medicinliste gennemgåes: medicin, som kan undværes, seponeres for at mindske risikoen for misdannelser. Det gælder specielt kolesterolsænkende medicin, visse antihypertensiva, orale antidiabetica og GLP1 analog – dog kan metformin tillades.
Patient empowerment: APPen ”Gravid med diabetes” kan hentes.
Under graviditeten:
Ved indtrådt graviditet ringer patienten og får en hurtig tid i ambulatoriet, hvor der henvises til Center for Gravide med Diabetes i Svangreambulatoriet 4001 på RH , som indkalder patienten til første besøg indenfor 14 dage. Ved uplanlagt graviditet med svært forhøjet HbA1c (>84 mmol/mol, 10%), svære øjenforandringer, svær nefropati eller kardiovaskulære komplikationer bør muligheden for provokeret abort forelægges og drøftes med patienten. ###NAVN### kan kontaktes ved vurderingen. Vælger kvinden abort henvises kvinden direkte til ab. prov. på lokalt sygehus udenom svangreambulatoriet på RH.
Mål for diabetesbehandlingen.
Faste blodsukker 4-6 mmol/l
Før hovedmåltiderne 4-6 mmol/l
Efter hovedmåltiderne 4-8 mmol/l
Før sengetid 6-8 mmol/l
Midt om natten 4-6 mmol/l
HbA1c under 50 mmol/mol (6,8%) i første halvdel af graviditeten og under 40 mmol/mol (5,8%) efter 20 uger.
Alvorlige insulintilfælde og ketoacidose skal undgås.
2-4 milde hypoglykæmiske episoder om ugen tolereres, målene opfyldes bedst ved daglig blodglukosekontrol før og 1½ time efter hvert hovedmåltid og før natten, omhyggelig notering i diabetesdagbog og justering af insulin i samarbejde med diabetesteamet. Ved blodsukker over 15 mmol/l undersøges urinen for ketonstoffer,
Kost
Individuel kostplan, udarbejdet i samarbejde med diætist, følges med fokus på mellemmåltider. Generelt anbefales kulhydrattælling med ca 150 gram kulhydrater fra de store kulhydratkilder (brød, ris, pasta, kartofler, frugt, mælkeprodukter) dagligt fordelt på 3 hovedmåltider og 3 mellemmåltider. Fordeling f. eks 20, 40, 40 gram til hovedmåltider og 10-20 gram til mellemmåltider. Kulhydratkilderne anbefales at være af lav glykæmisk indeks og udgøre 40-50% af det totale energibehov.
Der tilstræbes en vægtøgning på 10-15 kg til normalvægtige, 5-8 kg til overvægtige (BMI 25-30) og 0-5 kg til svært overvægtige ( BMI>30). Dette udmyntes for praktiske forhold til følgende anbefalinger:
I første halvdel af graviditeten vægtøgning 100 gram om ugen hos normalvægtige og overvægtige kvinder. Ved svær overvægt vægtstabil.
I anden halvdel af graviditeten anbefales 400 gram, 300 gram, 200 gram om ugen til de tre vægtklasser. For praktiske formål vil mange af kvinderne blive anbefalet ca 6000 kj dagligt. Hvis den anbefalede vægtøgning ikke opnås, eller hvis patienten er sulten, kan energiindholdet i kosten øges individuelt. 
Der tilstræbes en motiverende tilgang til diætanbefalingerne. Sundhedsstyrelsens kostråd for gravide kvinder anbefales fulgt.
Ændringer i insulinbehov 
I første halvdel af graviditeten specielt ved 10-16 uger falder insulinbehovet 0-20%, og det er ofte natinsulindosis, der skal reduceres. Ved 20 uger er insulinbehovet ofte det samme som ved graviditetens indtræden. Herefter stiger insulinbehovet ofte brat til 34. uge. Ændringerne i insulinbehovet er meget individuelle. Gennemsnitligt fordobles insulindosis under graviditeten. Insulindosis skal som oftest justeres hver uge graviditeten igennem. Fra graviditetsuge 34 til 40 er insulinbehovet stabilt eller lidt faldende. Falder døgn-insulinbehovet med mere end 20% kan det være tegn på placentainsufficiens og obstetriker kontaktes.
Ved enkeltstående præprandielle blodsukkerværdier over 8 mmol/mol, suppleres med 1-2 IE hurtigvirkende insulin. Ved blodsukker under 5-6 mmol/l før sengetid anbefales indtagelse af ekstra kulhydrater i form af groft brød.
Risikoen for insulintilfælde er øget under graviditeten, især i første halvdel. Kvinder med alvorlige insulintilfælde det sidste år før graviditeten og/eller selverkendt nedsat evne til at mærke lave blodsukre har højest risiko. Alvorlige natlige insulintilfælde ses ofte omkring 8-16 uger. Efter 20 uger er der betydelig insulinresistens og risikoen for insulintilfælde er mindsket betydeligt. Kontinuerlig glukosemonitorering med alarm (CGM) kan tilbydes de første 20 uger af graviditeten ved høj risiko for alvorlige insulintilfælde, aktuelt primært ved alvorlig insulintilfælde året før graviditeten eller i graviditeten.
Der er også betydelig øget risiko for udvikling af ketoacidose. Fosteret tåler dårligt dette, og der er betydelig risiko for intrauterin fosterdød. Måling af ketonstoffer ved blodsukker over 15 mmol/l og relevant aktion er derfor yderst vigtig. Den gravide indskærpes at kontakte diabetesteamet akut, hvis der opstår ketonuri (++), hvilket næsten altid bør medføre akut indlæggelse på svangreafdelingen RH. Det skal bemærkes, at gravide ofte har let ketonuri (+) i fastende tilstand. Ved ketonuri >++ måles blodketonstoffer. Se evt instruks for udredning for ketoacidose hos gravide med diabetes.
Ændringer i kulhydratratio og insulinpumpeindstillinger:
Ved første graviditetsbesøg anvender de fleste kvinder samme indstillinger for kulhydrat-ratio og følsomhed som før graviditeten. I gennemsnit er kulhydrat-ratio 10 og følsomheden 2. Fra graviditetsuge 7 til 34 falder kulhydrat-ratio og følsomhed gradvist og individuelt. Mange kvinder ender med en kulhydrat-ratio omkring 3 gram kulhydrat og en følsomhed omkring 1 mmol/l. - Basalraten af insulin om natten falder med 20-40 procent i 8.-16. graviditetsuge. Ligeledes vil basalraten af insulin gradvist stige fra uge 16-34, hvilket betyder, at basalinsulindosis ofte er 50 procent højere i slutningen af graviditeten sammenlignet med før.
Anvendelse af continuerlig glucosemonitorering:
Primært indstilles hypoglykæmi alarm til 4 mmol/l. Der primært stiles mod vandret blodsukkerkurve i target (4-6 mmol/l) om natten, dernæst blodsukker mellem 4-8 i dagtiden. Fokus på at forebygge biokemisk hypoglykæmi.
Opstart af insulinbehandling:
Kvinder med type 2 diabetes startes primært i basal-bolus insulinbehandling med 0,3 IE/ kg. Metformin og øvrige antidiabetica seponeres senest ved første graviditetsbesøg, ofte i forbindelse med opstart af insulinbehandling. Kvinder med gestationel diabetes startes primært i novomix 2 gange dagligt med 0,3 IE/kg. 
Blodtryksmål:
Systolisk blodtryk under 135 mmHg og diastoliske blodtryk under 85 mmHg målt i ambulatoriet.
Ved forhøjede værdier arrangeres hjemmeblodtryksmåling, hvor målet for blodtrykket er mindre end 130/80 mmHg. Ved mistanke om præeklampsi kan antihypertensiv behandling eventuelt initieres uden at afvente hjemmeblodtryksmålinger.
Blodtryksbehandling initieres primært, hvis både ambulatorieblodtryk og hjemmeblodtryk er over grænserne for enten systolisk eller diastolisk blodtryk, således at whitecoat hypertension ikke behandles. Der anvendes primært methyldopa efter vanlige retningslinier. F eks initialt tbl metyldopa 250mg x 3 dgl. Titreres til maximal dosis. Herefter adderes evt. Trandate som andet valg og Adalat oros som 3. valg.
Albuminudskillelse over 300 mg/døgn er tegn på nyrepåvirkning og afgiver også i sig selv indikation for opstart og optitrering af antihypertensiv behandling uafhængig af blodtryksværdierne.
Rutinekontroller: 
Diabeteskontrol bør primært foregå med 2 ugers mellemrum på RHs svangreambulatorium i Center for Gravide med Diabetes (4001). Blodsukkerhjemmemonitoreringsresultater og vægtøgning diskuteres, HbA1c, vægt, urinstiks og blodtryk måles.
Ved ca 8 uger indkaldes kvinden til en dagskontrol på 4001 med samtale med obstetriker, diabeteslæge, diætist og sygeplejerske og ultralydsskanning til bestemmelse af terminen. Udfra anamnesen, HbA1c, urin albuminudskillelsen, øjenstatus, standardblodprøver og hypoglykæmi awareness, vurderes risikoen for udvikling af obstetriske og diabetologiske komplikationer i graviditeten. Eventuelt individualiseres målene for den glykæmiske kontrol i graviditeten. Patienten informeres mundtlig og skriftligt via app om forventede ændringer i insulindosis under graviditeten og opfordres til intensiv egenomsorg. TSH bestemmes med henblik på at opspore hyper- og hypothyreose under graviditeten.
Obstetrisk kontrol (inkl. ultralydskanning) forgår herefter ved 14, 21, 28, 34, og 37 uger samt ved behov.
Jordemoderkontrol. Lidt hyppigere end hos kvinder uden diabetes ifølge gældende retningslinier på RH.
Diabetisk retinopati undersøges med fotoscreening så snart graviditeten er erkendt og i 25-28 uger samt 2-3 måneder efter fødslen.
Jerntilskud, vitamin D tilskud (10 mikrogram) og en multivitamintablet anbefales dagligt fra starten af graviditet.
24-timers telefon hot line Ved truende komplikationer til graviditeten inkl. diabetesproblemer kan obstetrisk klinik kontaktes døgnet rundt.
Hyppige komplikationer til graviditeten:
Der screenes for misdannelser ved ultralydsundersøgelse ved 21 uger og ved dårlig regulation (HbA1c > 9%) i tidlig graviditet også ved 14 uger. Hvis der påvises alvorlige misdannelser (f.eks hjertefejl eller anencephali) diskuteres muligheden for afbrydelse af graviditeten med patienten.
Udvikling af svangerskabsforgiftning kendetegnes ved BT> 140/90 mmHg og proteinuri > 300 mg/døgn. Der er behov for tæt obstetrisk kontrol, eventuelt påbegyndes antihypertensiv behandling
Ved truende for tidlig fødsel før uge 34 (veer, vandafgang, præeklampsi) indlægges kvinden til behandling med glucocorticoid (Celeston) for at lungemodne barnet. I forbindelse hermed skal insulindosis øges betydeligt i 5 til 7 dage. Se specialinstruks om diabetesbehandling ved celeston nedenfor. Bricanyl som ve-hæmmende medicin er associeret med høj forekomst af ketoacidose og bør ikke anvendes undtagen som engangsordination f.eks. ved vendingsforsøg eller som akut tokolyse under fødsel. Oxitocynanatgonisten Atociban kan anvendes i stedet til langtids tokolyse.
Makrosomi. Halvdelen af alle børn født af mødre med type 1 eller 2 diabetes er større end 90 % percentilen. Når fosteret skønnes at veje omkring 4000 g planlægges forløsning ved igangsættelse eller kejsersnit efter individuel vurdering.
Intrauterin fosterdød. For at forebygge intrauterin fosterdød overvåges fosteret omhyggeligt med CTG i slutningen af graviditeten. Ved tegn på manglende trivsel planlægges forløsning.
Ketoacidose er som nævnt en livstruende komplikation for fosteret og kræver omgående aktion ved akut indlæggelse ideelt på RH obstetrisk afdeling. Behandles efter vanlige retningslinier, dog ofte med betydelig større insulindosis og i tæt samarbejde mellem obstetriker og diabetolog med telefonisk kontakt til hhv PD/EM.
Mikroalbuminuri, hypertension eller diabetisk nefropati følges med hyppige kontroller i hele graviditeten incl. måling af albumin/creatininratio eller døgnalbuminudskillelse ved hvert besøg. Ved BT > 135/85 mmHg eller albuminuri > 300 mg/døgn påbegyndes methyldopabehandling efter konference med PD/EM. Der kan suppleres med trandate eller adalat ores ved behov. Målet er BT under 135/85 mmHg og albuminudskillelse < 300 mg/døgn med henblik på at forebygge præeklampsi og/eller svær nefrotisk proteinuri. Kvinder, der er i antihypertensiv behandling ved graviditetens start kan fortsætte med dette. ACE-hæmmerbehandling (og ARB) skal ændres til methyldopa. Betablokkere, diuretika og calcium-antagonister kan om fornødent anvendes. Behandling med hjertemagnyl kan fortsætte eller pauseres under organogenesen.
Svær diabetisk retinopati følges med hyppige kontroller i hele graviditeten efter anbefaling af øjenlæge på Glostrup og laserbehandling eller binyrebarkinjektioner ved behov.
Kardiovaskulære komplikationer ses sjældent.
Gastrointestinal neuropati forværres ofte i graviditeten, med idelige opkastninger til følge, i.v. ernæring kan blive nødvendig.
Under fødslen:
Der er en direkte korrelation mellem høje maternelle blodsukkerværdier under fødslen og neonatal hypoglykæmi. Erfaringsmæssigt falder insulinbehovet betydeligt under fødslen som giver øget risiko for svær hypoglykæmi.
Mål for diabetesbehandlingen.
Blodsukker 4-7 mmol/l. Blodsukker måles hver time.
Insulin og kost ved igangsættelse af fødsel.
Sædvanlig kost og insulin om morgenen og i løbet af dagen indtil fødslen er godt i gang med regelmæssige veer. Når fødslen således er i gang (vurderet af jordemoderen), skal kvinden faste, og infusion med isotonisk glukose indledes med 60 ml/time kan justeres afhængig af blodglucoseværdierne. Under ve-arbejdet falder insulinbehovet, og den faste fortsatte insulinbehandling skal reduceres til ca. 30% af insulindosis de sidste par dage og ofte er der kun behov for langsomtvirkende insulin.
Ved blodsukkerværdier over 7 mmol/l kan der suppleres med 1-4 IE hurtigvirkende insulin. Ved blodsukker over 15 mmol/l tages en arteriepunktur.
Ved blodsukkerværdier under 4 mmol/l øges glukoseinfusionshastigheden, til 120 ml/time, blodsukkeret måles hvert kvarter til blodsukkeret er over 4 og infusionshastigheden nedjusteres igen til 60 ml/time når to målinger viser BS > 4 mmol/l. 
Insulin og kost ved elektivt sektio
Patienten faster efter anæstesiafdelingens retningslinier. Vanlig insulindosis aftenen før og infusion med isotonisk glukose 60 ml/time indledes samme morgen - typisk kl 7.30. Insulindosis er ofte ordineret i journalen: hovedreglen er, at 33% af (morgen+ frokost) insulindosis dagen før gives som langsomtvirkende insulin. Såfremt insulin kun gives som 2 daglige injektioner (NovoMix) gives 1/3 del af vanlig morgendosis . Ved insulinpumpebehandling nedjusteres basalraterne som anbefalet i journalen så sent som muligt inden kejsersnittet (ca 70% af aktuelle dosis i slutningen af graviditeten). Hvis fasteblodsukker er over 7 mmol/l suppleres med 1-2 IE hurtigtvirkende insulin. Ved blodsukker < 4 mmol/l øges glukoseinfusionshastigheden 100% i 30 min.
Efter fødslen:
Mål for diabetesbehandlingen
Undgå svære hypoglykæmiske tilfælde.
Blodsukker mellem 4 og 10 er generelt tilfredsstillende
Insulinbehov 
Insulinfølsomheden stiger betydeligt, og insulinbehovet falder som oftest til værdier omkring 60 % af behovet før graviditetens indtræden. Umiddelbart efter fødslen reduceres insulindosis derfor til værdier omkring 1/3 af dosis dagen før fødslen. Specielt skal natinsulindosis være reduceret tilstrækkeligt. Når mælken løber til, kan insulinbehovet falde yderligere blandt andet på grund af kalorietabet ved amning (ca. 50 g kulhydrat/døgn). Individuel daglig justering af insulindosis er nødvendig. Kvinden informeres om langsomt stigende insulinbehov de næste 4 uger og igen ved amningens ophør. Ammende kvinder har i gennemsnit et insulinbehov, der er 10-20 % lavere end ikke-ammende kvinders.
Hos kvinder med type 2 diabetes samt insulinbehandlet gestationel diabetes kan insulinbehandlingen oftest seponeres umiddelbart efter fødslen.
Man skal være yderst tilbageholdende med supplerende insulin ved høje blodsukkerværdier den første uge efter fødslen. Ved præprandielle blodsukkerværdier over 10 mmol/l kan der suppleres med 1 IE hurtig virkende insulin. Der må ikke suppleres med mere end 4 IE af gangen og kun før hovedmåltider. Risikoen for hypoglykæmi er betydelig øget under amning.
Kost
Der gives kostvejledning ud fra individuelle forhold ved amning, forhøjet energibehov og hypoglykæmi. Kulhydratindgift umiddelbart forud for amning tilrådes og der bør være kulhydrat inden for rækkevidde ved ammepladsen. Efter ammeperioden vejledning i energireduceret kost efter behov.
Rutinekontrol
Ambulant lægekontrol ca. 2 måneder efter fødslen inkl. øjenfotografisk screening og måling af TSH i kvindens vanlige diabetesambulatorium.
Celeston til gravide med insulinbehandlet diabetes: 
Celeston øger insulinbehovet betydeligt. Hos gravide behandlet med insulin er det derfor nødvendigt at øge insulindosis allerede fra starten af behandlingen, således at høje blodsukre og ketoacidose undgås.
Celeston indgives ofte om eftermiddagen dag 0 og igen dag 1.
Algoritme til insulinbehandling af gravide med insulinbehandlet diabetes under Celestonbehandling
Patientens aktuelle insulindosis noteres (dag -1) og sættes til 100%.
###TABEL_1###
I løbet af de næste 2 dage reduceres insulindosis mod niveauet før celestonindgiften.
Ved blodsukker over 8 før måltiderne gives supplerende hurtigvirkende insulin efter følgende retningslinier:
###TABEL_2###
Ved blodsukker > 15 mmol/l undersøges urinen eller blodet straks for ketonstoffer.

Ansvar og organisering

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

Akkrediteringsstandarder

Bilag
App-final 2013-renset -set16(1).docx
Instruks- Insulinpumpebehandling under graviditet-juli16.doc