Binyre, Fæokromocytom Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Akkrediteringsstandarder Bilag Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fæokromocytomer er sjældne tumorer, der producerer og secernerer øget mængde af katekolaminer, adrenalin og noradrenalin, visende sig ved forhøjet blodtryk og ofte forskellige anfaldsfænomener. Fæokromocytomer er sjældne og udgør ca. 0,1 % af hypertensionspopulationen, 10-20 patienter opereres årligt i Danmark for denne lidelse. Fæokromocytomer er i 80% af tilfældene unilaterale og solitære, udgående fra de kromaffine celler i binyremarven i den ene binyre, 10 % er bilateralt adrenale, og 10 % er ekstraadrenale. Hos ca. 10 % er tumor malign, frekvensen er højere ved de ekstraadrenale. I ca. 20 % af tilfældene er der familiær optræden. Fæokromocytom kan da være led i: MEN type 2 A + B, von Hippel-Lindaus sygdom og i sjældne tilfælde neurofibromatosis, samt andre sjældne genetiske syndromer. Fremgangsmåde Diagnostik Klinik Optræder i alle aldersklasser, men hyppigst i 40-50 årsalderen, lille overvægt hos kvinder. Typisk ses anfaldsvis optræden, ofte flere gange om ugen af minutter til timers varighed, af forhøjet BT, takykardi, hovedpine, svedudbrud, almen utilpashed, angst, abdominalsmerter. Flushing er ikke typisk, tværtimod er patienterne blege under anfaldet. Anfaldene kan provokeres af fysisk aktivitet eller særlige fødeemner. Hos 60 % er der vedvarende forhøjet BT, som så stiger yderligere under anfaldene. I sjældne tilfælde kan fæokromocytom være årsag til vægttab. Hormonbestemmelse Ideelt foretages katekolaminundersøgelser på ubehandlede patienter, men hvor dette ikke er muligt må man vælge antihypertensiva uden virkning på det sympatiske nervesystem : Verapamil, Diltiazem, ACE-inhib., A II-blokker. Disse præparater interfererer ikke med MIBG-skintigrafi. Metanephrin og normetanephrin (frie konc.) i plasma er metaboliseringsprodukter af adrenalin og noradrenalin og pga en meget længere plasma halveringstid har bestemmelsen af disse en større sensitivitet og specificitet end bestemmelse af adrenalin/ noradrenalin. Det er derfor i dag den mest anvendte screeningsmetode, idet værdien dog er størst, når målingen sker i forbindelse med højt BT hos en ellers ubehandlet person. Chromogranin A er en biologisk markør for fæokromocytom, men har ringe specificitet, da den også er forhøjet ved en række andre tumorer med neuroendocrin udbredelse (carcinoid, pancreas tumorer, småcellet lungecarcinom, prostata cancer etc). Chromogranin A kan være relateret til tumormassen; derfor kan P-Chromogranin A være indikator for malignitet og kan anvendes til at monitorere behandling eller vurdere radikalitet af operativ behandling. Katekolaminudskillelsen i døgnurin kan anvendes uden for anfald. Den er forhøjet i stort set alle tilfælde, også uden for anfald; hos ca. 5 % ses kun forhøjet udskillelse i forbindelse med anfald. Omvendt kan ses let forhøjet katekolaminudskillelse hos patienter med essentiel hypertension Tabel: Max referenceværdier for katekolaminer i plasma og i døgnurin ###TABEL_1### Billeddiagnostik Lokalisering af tumor er næste trin efter sandsynliggørelse af diagnosen fæokromocytom ved hormonanalyserne. Ved adrenalt fæokromocytom (90%) vil tumor ofte kunne lokaliseres med UL- eller CT-skanning af binyreregioner, i tvivlstilfælde anvendes MR-skanning eller Cu-Dotata PET/CT. Hos de ca. 10%, hvor tumor er ekstraadrenalt lokaliseret, anvendes 123 I-MIBG-scintigrafi, idet MIBG (metajodobenzylguanidin) ophobes i kromaffint væv. Arteriografi anvendes sjældent pga risiko for stimulering af adrenalin- noradrenalin sekretionen, og skal derfor altid forudgås af -receptorblokade. Selektiv venekateterisation under gennemlysning + kontrast til opsamling af blod fra nærmere bestemte kargebeter anvendes kun i de sjældne tilfælde hvor lokalisation af tumor ikke er opnået med CT/MR-scanning eller 123 I-MIBG-scintigrafi. Andre kliniske undersøgelser Kardiologisk udredning med Ekg og ekkokardiografi er indiceret ved kardiale klager. Der kan ses grenblok, uspecifikke ST-T forandringer, udtalt U-tak og kongestiv eller hypertrofisk kardiomyopati. Biopsi frarådes. Andre biokemiske undersøgelser ACTH producerende fæo er set. Typisk er glukoseintolerans med forhøjet blodsukker, forhøjet hæmatokrit og hæmoglobin pga nedsat plasmavolumen. Fæokromocytom kan være familiær optrædende Afd har en DNA for FÆO-pakke med de seneste relevante mutationsundersøgelser. Behandling Indikation for behandling Når diagnosen fæokromocytom er stillet skal medikamentel behandling påbegyndes med en @-receptor blokker p.o. af hensyn til den ofte svære hypertension og risiko for hypertensiv krise. Medikamentel behandling skal institueres under indlæggelse pga bivirkninger, og bør påbegyndes ca. 3 uger før planlagt operation. ß-receptorblokade er indiceret hos patienter med takykardi og arytmi, men må først startes når @-receptorblokaden er effektiv (bedømmes ved påvist ortostatisk BT-fald). Radikal og permanent behandling opnås først med operativ fjernelse af tumor Præparater /Behandlingsmuligheder Receptorblokade: T. Fenoxybenzamin (Dibenyline®), førstevalgs præparat, 10 mg x 2, stigende med 10-20 mg hver 2. dag til slutdosis på 40 - 160 mg i døgnet, afhængig af BT. Der kræves speciel tilladelse af Lægemiddelstyrelsen. Sidste Dibenyline dosis gives aftenen før operationen. T. Doxazosin (Carduran® Retard) 4 mg x 1, stigende til 8 mg x 1 Der skal anvendes kombineret α- β-receptorblokade som: T. Labetalol (Trandate®) 100 mg x 2, stigende til max. 600 mg x 2. T. Carvedilol (Dimitone®) 3,125 mg x 2, stigende til 25 mg x 2. eller ikke-selektiv -receptorblokkere som T. Propranolol, 10-20 mg x4 Calciumantagonister og ACE-inhibitorer kan anvendes til supplerende antihypertensiv behandling ved utilstrækkelig effekt af @- og ß-blokkerbehandling. Kirurgisk behandling Operation: Tjekliste vedhæftet forud for overflytning til operation i urologisk regi. Beskrivelse af arbejdsgangen, som primært har været tænkt til urologerne, vedr præmedicinering på OP dag er vedhæftet. Bør kun udføres på højt specialiserede afdelinger pga stor risiko for pre-, per- og postoperative komplikationer, der kræver tæt samarbejde mellem kirurger, anæstesiologer og endokrinologer med erfaring på dette område. Det er vigtigt, at medikamentel behandling med Fenoxybenzamin er startet mindst 2-3 uger før operation, dels for at sikre stabilt BT, dels af hensyn til normalisering af plasmavolumen. Selv ved sufficient @-blokade vil BT imidlertid ofte stige under operation (kompetetiv receptor effekt) og behandling med Adenosin peroperativt ved specialiseret anæstesiolog er påkrævet. I tilfælde af malignt fæokromocytom eller hos patienter, hvor operation ikke er mulig kan behandling med @- og ß-receptorblokade fortsættes. Kemoterapi og røntgenbestråling har meget begrænset effekt på metastaserende malign fæokromocytom. Alternativt kan anvendes behandling med 111I-MIBG eller PRRT. Bivirkninger Den medikamentelle antihypertensive behandling kan ved for kraftig initial dosering give anledning til hypotension. Såfremt ß-receptorblokade påbegyndes før Fenoxybenzamin er startet eller endnu ikke er effektiv, er der stor risiko for paradoks kraftig BT-stigning pga blokering af den @-receptor medierede vasodilatation i skeletmuskulaturen. Kontrol Kontrol af klinik og undersøgelser Fæokromocytom-genpanel analysen vil fra 8/8-2022 blive kørt på WGS-platformen. Det kræver et NGC-WGS samtykke som scannes ind i medie-fanen. link til samtykke: Samtykkeblanket Komplet fjernelse af tumor medfører normalisering af BT hos ca. 75%, mens BT trods normal katekolaminudskillelse forbliver forhøjet hos ca. 25%. I disse tilfælde kan almindelig antihypertensiv behandling anvendes. I mindre end 10% recidiverer symptomerne, og derfor anbefales fortsat kontrol af klinik og BT i en ikke nærmere specificeret årrække efter operation. 5 års overlevelsen ved benign fæokromocytom er over 95%. Ved malign fæokromocytom er 5 års overlevelsen mindre end 50%. I tilfælde af kardiel påvirkning og kardiomyopati vil kontrol ekkokardiografi være indiceret ½ - 1 år efter operationen. Kontrol af biokemiske undersøgelser Normalisering af katekolaminudskillelsen indtræder inden for 1 uge efter vellykket operativ fjernelse af tumor. Årlig kontrol af metanefriner og evt ChA og CEA fortsættes efter operation sammen med den kliniske kontrol. Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Emmanuel L Bravo, Ray W Gifford: Pheocromocytoma: Diagnosis, localization and management. New Engl J Medicine 311, 12981303, 1984 Gert Steen Andersen, Dorte Toftdahl, Poul Ebbe Nielsen, Svend Strandgaard, Jens Otto Lund: Fæokromocytom i Danmark 1977-1981. Ugeskrift for Læger 148/47, 3109-3115, 1984 Lewis Landsberg, James B Young: Pheocromocytoma. Harison?s Principles of Internal Medicine, 14th Edit., p. 2057-2060, 1998. Niels Juel Christensen: Katekolaminer og fæokromocytom. Medicinsk Kompendium, 16. udgave, p. 2180-2187, 2004. Emmanuel L Bravo, Rodrigo Tagle: Pheochromocytoma: State-of-the-art and future prospects. Endocrine Rev 24(4) 539-553, 2003. Laurent Taupenot, Kimberly L Harper, Daniel T O’Connor: The chromogranin-secretogranin family. N Engl J Med 348, 1134-1149, 2003 Brandes, A & Henriksen FL: Ortostatisk blodtryksmåling. UfL 2008;170:2704-06. Akkrediteringsstandarder Bilag Tjekliste for OP fæokromocytom.docx Ortostatisk blodtryksmåling til fæo.docx Alfablokade forud for fæo til patienter.docx Fæokromocytom urologisk præmedicinering.docx http://www.endocrinology.dk/index.php/nbvhovedmenu/4-hypofyse-og-binyresygdomme/3-faeokromocytom-og-paragangliom