Binyre, Adrenocorticalt carcinom (ACC)

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde
Læger og sygeplejersker på Afdeling for Hormon- og Stofskiftesygdomme PE

Definitioner
Mitotane (Lysodren) er et derivat af insekticidet DDT, som optages specifikt i adrenocorticale celler. Den intramitochondrielle desmolase og 11 ß-hydroxylase (11 ß-hydroxylase omdanner desoxykortikosteron til kortikosteron og 11-desoxykortisol til kortisol) blokkeres og zona fasciculata mitokondrielle morfologi ændres apoptotisk.
ACC: Adrenocorticalt carcinom. Kræft i binyrebarken. Ikke særlig følsom for hverken stråling eller kemo. Onkologisk landsfunktion på RH.
Årlig incidens 0,5-10 / mio indbyggere.
Cirka 60 % er hormonproducerende: Kortisol-, androgen- og/eller mineralocorticoid-producerende.
Cirka 40 % er ikke-hormonproducerende, og giver symptomer som følge af stor abdominalmasse, feber, trombocytose, smerter, vægttab.
Opdelingen i hormonproducerende og ikke-hormonproducerende kan imidlertid være vanskelig, da undersøgelse af døgnurin for steroidmetabolitter ofte viser sig at være svært abnorme (med forhøjet THS) ved de ikke-hormonproducerende tumorer.
Overlevelse: Median 8 mdr. ved tegn på recidiv/metastaser. Størrelse > 12 cm har vist sig at have signifikant dårligere overlevelse (på trods af tilsyneladende radikal resektion).
ENSAT stadieinddeling af ACC:
###TABEL_1###
Weiss kriterier: 9 histologiske kriterier publiceret 1984 af Lawrence Weiss på baggrund af 43 ptt. (High nuclear grade. Mitotic rate greater than 5 per 50 high-power fields. Atypical mitoses. Diffus "arkitektur". Clear cells comprising 25% or less of tumor. Necrosis. Invasion of venous structures. Invasion of sinusoidal structures. Invasion of capsule of tumor.)
Et studie fra 2002 på 107 ptt støtter den prognostiske værdi af Weiss kriterier. I 2009 har Weiss selv beskrevet 25 års anvendelse af de 9 kriterier. De 3 vigtigste kriterier for malignitet synes at være mitosefrekvens > 5 per 50 HPF, atypiske mitoser og venøs invasion. 5 års overlevelse med Weiss score < 3 var god med 100% på 5 år mens Weiss score > 3 er relateret til dårlig prognose. Histologisk beskrivelse med Weiss score 3 eller mere anses for malignt.
Ved onkocytær tumor anvendes Lin-Weiss-Bisceglia kriterier.
Fremgangsmåde:
Histologisk vurdering foretages af patologerne på RH. Såfremt patienten er opereret på andet sygehus, skal præparaterne rekvireres mhp revision. Det patologiske svar indeholder mikroskopiskema til beskrivelse af adrenokortikale tumorer. Oplysning om Ki67% proliferationsindeks tillægges prognostisk betydning.
Såfremt der efter kirurgisk behandling fortsat er lokal restsygdom tager onkologisk afdeling stilling til strålebehandling af operationslejet. Mikroinvasion medfører behov for onkologisk vurdering vedr stråleterapi af "tumor-bed". Onkologerne vurderer indikation for og varetager behandling med cytostatika iht protokol. Cisplatin indgår ofte.
Adjuverende Mitotane til patienter, der har fået gjort radikal kirurgi, skal overvejes ved øget risiko for recidiv (ENSAT stage III, or R1 resection, or Ki67 >10%).
Hos de fleste ptt med ACC startes behandling med mitotane i stigende doser. Beslutningen tages i samråd med speciallæge og afhænger i tvivlstilfælde i høj grad også af den histologiske beskrivelse af præparatet. Startdosis 500 mg x 2/dag stigende til max. 6 g/dag. Dosisøgning efter 1 uge under hensyntagen til patientens tolerance af bivirkninger. Såfremt der er intolerable bivirkninger til mitotanebehandlingen, må der dosisreduceres eller behandlingen må seponeres. Mål p-mitotane efter 1 måned. Der stræbes mod at opnå en p-mitotane koncentration 14-20 mg/l. Det er anbefalelsesværdigt at få p-mitotane > 8 inden for de første 3 mdr efter kirurgi. Analysen til måling af koncentrationen af lysodren udføres af HRA Pharma Lab Lysosafe i Frankrig. Svar på Mitotane-blodprøven QR-kodes af LAB og scannes af sekr til "media" i SP.
Bivirkninger er dosisrelaterede og hyppigst beskrevne er gastrointestinale symptomer (anoreksi, kvalme, opkast, diare) neurologiske symptomer (apati, somnolens, depression, konfusion, hovedpine, svimmelhed), dermatologiske reaktioner (mildt hududslet svinder ofte spontant efter et par uger) og hepatotoksicitet. Hyperkolesterolæmi foreslås behandlet med Rosuvastatin.
Blodprøver samtidig med måling af lysodrenkoncentrationen er: hæmatologi, nyreprøver, levertal, lipidprofil; men også thyroideafunktion og gonadefunktion samt SHBG fordi der erfaringsmæssigt ofte ses paraklinisk insufficiens på disse akser. Substitution er således ikke altid indiceret.
Som en konsekvens af den adrenolytiske effekt vil patienter i mitotanebehandling få adrenal insufficiens og behov for substitutionsbehandling med glukokortikoider og evt. mineralokortikoider. Mitotane øger nedbrydningen af steroid, hvorfor øgede steroiddoser er nødvendig. Såfremt patienten ikke har haft Cushing kan vælges hydrokortison som substitutionsbehandling. Såfremt pt har eller har haft Cushing anvendes dexamethason. Ved decadron kan måling af p-cortisol anvendes som tumormarkør, idet dexametason ikke medmåles i cortisolassayet. 
Responsraten er på 24-35% og heraf har kun en mindre del komplet respons.
Mitotane er dyrt og udleveres af Afdeling for Hormon- og Stofskiftesygdomme PE. Glukokortikoidsubstitution og anden sunstitution, som er en følge af behandlingen udleveres derfor ligeledes vederlagsfrit.
Primærbehandlingen af ACC er kirurgisk fjernelse og fortsat den eneste potentielt kurative behandlingsmetode for denne sygdom. Det er anslået, at op mod 30% får tumortrombe, heraf vena cava inferior involvering hos 9-19%. Også ved recidiv har reoperation vist at kunne forlænge overlevelsen i forhold til ingen / medicinsk behandling, ligesom det kan have palliativ effekt med de-bulking, især hvis tumor er hormonproducerende. Intraoperativ radioterapi i forbindelse med radikal kirurgi er foreslået. På trods af tilsyneladende radikal kirurgi vil mellem 35 og 85% før eller siden får recidiv eller metastasering.
Der er behov for længerevarende tilknytning til onkologisk og/eller endokrinologisk ambulatorium med klinisk og biokemisk kontrol.
Afhængig af tumors hormonproduktion kan denne evt monitoreres. Evt suppleret med billeddiagnostik. Alt afhænger af patientens almentilst og hvert tilfælde vurderes individuelt i samråd med speciallæge.
Billeddiagnostik:
PET/CT skal overvejes som kontrol 3, 6, 12, 18, 24, 36, 48 og 60 mdr postoperativt. (Hos cancerpatienter, der har fået kemoterapi kort før skanningen, samt patienter med kendt nyresygdom, er det vigtigt, at se-kreatininen er taget indenfor en uge inden PET/CT. Øvrige ”raske” patienter må gerne have en kreatinin, der er op til 6 uger gammel.
DU for steroidmetabolitter
Andre biokemiske undersøgelser:
Hgb, leucocyt, trombocyt, kreatinin, Natrium, Kalium, levertal, faste-plasmaglukose, thyrtal inkl T3, kønshormon, SHBG, ACTH.

Ansvar og organisering

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Lucon AM, Pereira MA, Mendonca BB, Zerbini MC, Saldanha LB, Arap S. Adrenocortical tumors, results of treatment and study of Weiss's score as a prognostic factor. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 2002: 57; 251-256.
Kirschner LS: Emerging Treatment Strategies for Adrenocortical Carcinoma: A New Hope. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:14-21
Allolio B, Fassnacht M: Clinical Review: Adrenocortical Carcinoma: Clinical Update. J. Clin Endocrinol Metab 2006;91:2027-2037
Lau SK, Weiss LM The Weiss system for evaluating adrenocortical neoplasms 25 years later. Human Pathology 2009 40 757-768..pdf
Lafemina J, Brennan MF: Adrenocortical carcinoma: Past, present, and future. J. Surg. Oncol. 2012; 106:586-594
De Francia S, Ardito A, Daffara F, Zaggia B, Germano A, Berruti A, Di Carlo F: Mitotane treatment for adrenocortical carcinoma: an overview. Minerva Endocrinol. 2012 Mar;37(1):9-23.
Abildgaard J, Pappot H,Petersen PM, Rørth M, Rasmussen ÅK, Toft BG, Sommer P, Daugaard G: Diagnose og behandling af binyrebarkkarcinom. Ugeskrift for Læger 2013; 17: 1181-1184.
Free access: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guidelines on the management of adrenocortical carcinoma in adults, in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors in European Journal of Endocrinology 2018

Akkrediteringsstandarder

Bilag