Pulmonal arteriel hypertension - Behandling med Prostanoider via infusionspumpe eller inhalator

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde
Sygeplejersker og læger tilknyttet patienter med PAH/PH

Definitioner
Trepostinil: Remodulin® i styrkerne 1 mg/ml, 2,5 mg/ml og 5 mg/ml samt Iloprost: Ventavis® 10 mikrog/ml
Pumpetyper: 
Sprøjtepumpe (PerfusorR Space, Braun) til administration af Remodulin intravenøst (CVK). Pumpen skal indstilles til fast hastighed (5,7ml/timen) – medicinkoncentrationen ændres ud fra daglig ordination
Chrono-Five til administration af Remodulin intravenøst (tunneleret centralt venekateter). Pumpens hastighed er fast – medicinkoncentrationen er variabel.
Lenus Pro til administration af Remodulin intravenøst. Pumpens hastighed er fast – medicinkoncentrationen er variabel.
Inhalator:
I-Neb til administration af Ventavis. Medicinen er koncentreret.

Fremgangsmåde
Sprøjtepumpe (PerfusorR Space, Braun) til administration af Remodulin intravenøst (CVK).
Personalet forbereder og blander Remodulin 1 mg/ml og isotonisk NaCl ifølge ordination - antal ng/kg/min. Sprøjtepumpen skal skiftes ca. hver 8. time. Den næste sprøjte forberedes i god tid, så kontinuerlig infusion sikres.
Planen for titreringen følger et individuelt skema, der ligger forrest i patientens kardex. Titreringen ordineres ud fra patientens tilstand med virkning og bivirkninger af Remodulin.
Arbejdsbeskrivelse: Administration af Remodulin via sprøjtepumpe – sprøjteskift
Start med at finde de remedier frem, der skal bruges:
- Patientens skema, der viser dosis af medicin/antal ml NaCl ved ordineret antal ng/kg/min
- 1 stk. 50-ml sprøjte med gevind samt optrækningskanyle
- Evt. supplerende sprøjter til præcisering af mængden af NaCl
- 1 stk. 1-ml sprøjte til dosering af Remodulin sammen med 1 optrækningskanyle og spritserviet (hætteglas)
- Adaptor til luer-lock kobling (hun-hun)
- 1 stk. forlængerslange – skiftes 1 gang i døgnet.
- Hætteglas med Remodulin 1 mg/ml + spritswab
- 1 stk. isotonisk NaCl – 50/100 ml i plast-beholder samt optrækningskanyle
- Sprit-hospitalsserviet til anvendelse ved koblingen af forlængerslange til CVK – evt. med tre-vejs-hane.
- Evt. tre-vejs-hane. Skiftes hver 3. dag.
Sprøjtepumpe (PerfusorR Space, Braun) til administration af Remodulin intravenøst (CVK). Pumpen skal indstilles til fast hastighed (5,7ml/timen) – medicinkoncentrationen ændres ud fra daglig ordination
Klargøring til administration af Remodulin intravenøst via CVK.
Klargøring til procedure:
Sygeplejersken orienterer sig i journalen og på patientens skema: hvad er den aktuelle ordination – skal patienten evt. titreres ved næste medicinadministration.
Målet er at patienten får den korrekte ordination af Remodulin. Medicinadministrationen kan foretages ved hjælp af forskellige metoder.
Metode A
- 50 ml sprøjten med gevind: Der aspireres 49 ml NaCl fra plast beholder.
- Aspirer den ordinerede mængde af Remodulin 1 mg/ml i 1-ml sprøjten. OBS: kontroller med en kollega, at dosis er korrekt.
- For at opnå optimal præcision bestemmes den resterende delmængde af NaCl, sådan at NaCl og Remodulin i de to 1-ml sprøjter tilsammen udgør den 1 ml, der mangler i 50-ml sprøjten (eks: Remodulin 0,07 ml og NaCl 0,93 ml tilsammen 1 ml). 
- Overfør Remodulin og NaCl til 50- ml sprøjten ved hjælp af luer-lock koblingen (hun-hun). Lad koblingen forblive på 50-ml sprøjten
- Drej forsigtig sprøjten, så medicinen blandes godt med NaCl.
- Fjern luft fra 50-ml sprøjten – Remodulin og NaCl skal tilsammen udgøre præcis 50 ml. 
- Fjern luer-lock fra 50-ml sprøjten og sæt forlænger slangen på sprøjten – hvis den skal skiftes.
- Fyld forlænger slangen med blandingen.
- Sæt identifikations-label på sprøjten.
Metode B
- Aspirer den ordinerede mængde af Remodulin 1 mg/ml i 1-ml sprøjten. OBS: kontroller med en kollega, at dosis er korrekt.
- Overfør Remodulin til 50- ml sprøjten med gevind ved hjælp af luer-lock koblingen (hun-hun).
- Luften skubbes ud af 50-ml sprøjten – påsæt optrækningskanyle
- Den ordinerede mængde NaCl aspireres direkte i 50-ml sprøjten fra NaCl-beholder (50/100 ml). OBS: den samlede mængde Remodulin-NaCl MÅ IKKE overstige 50 ml. Undgå at ”skyde” dele af medicinblandingen op i plast beholderen. Adskil evt 50 ml sprøjte og optrækningskanyle, hvis der er behov for at skubbe luft ud af sprøjten.
- Fjern optrækningskanyle og sæt forlænger slangen på sprøjten – hvis den skal skiftes.
- Fyld forlængerslangen med blandingen
- Sæt identifikations-label på sprøjten.
Administrer Remodulin blandingen via patientens CVK:
- Luk tre-vejs-hanen på CVK/afklem CVK og kobl den pågående sprøjtepumpe fra ved at adskille forlængerslangen og tre-vejs-hane/CVK.
- Fjern den tomme 50-ml sprøjte fra sprøjtepumpen og anbring den nye sprøjte i pumpen.
- Kontroller, at hastigheden er korrekt og indtast det nye ”volumen to be infused”. Indtast gerne lidt mindre volumen, så næste sprøjteskift varsles i god tid.
- Afsprit tre-vejs-hanen/CVK – lad det tørre – tilslut den ”nye” Remodulinblanding”/forlængerslange.
- Åbn trevejs-hanen/CVK og start pumpen.
- Skriv på sticky-note i SP eller på patienttavlen, hvornår sprøjtepumpen skal skiftes
Oprydning efter procedure:
- Kanyler kasseres i en kanyleboks.
- Restvolumen kasseres som medicinrester.
- Alle andre utensilier kasseres som almindeligt affald.
OBS Vigtigt
- Det er ikke nødvendigt at måle CVK´s deadspace eller at prime CVK med Remodulin-blandingen før opstart. Infusionshastigheden er så stor, at det ikke har nogen betydning.
- Infusionen af Remodulin må ikke afbrydes for at der kan gives anden medicin i CVK-adgangen.
- Der må ikke indgives anden medicin sammen med Remodulin i samme CVK-adgang.
- Pumpen arbejder med en fast hastighed – 5,7 ml/time. Det er blandingens koncentration, der kan ændres.
Når patienten har nået mål-dosis, kan patienten evt. overgå til Crono-Five pumpe. Planlæg med henblik på oplæring og udskrivelse af patienten.
Crono-Five ekstern infusionspumpe 
Planlæg undervisning og træning af patienten med udgangspunkt i patientens perspektiv og kompetencer. Patienten skal have mulighed for at se først og derefter træne under supervision.
Arbejdsbeskrivelse: Administration af Remodulin via Crono Five pumpe – sprøjteskift
Start med at finde de remedier frem, der skal bruges:
- Grønt sterilt underlag
- ”Ny” Crono Five pumpe (skal være på ”off”). Tryk d og minus (-) samtidig for at sikre at stempelstangen er trukket helt tilbage.
- 1 stk. steril Crono Five sprøjte (til administration af medicinblandingen)
- 1 stk. 20 ml sprøjte til optrækning af NaCl
- 1 stk. 2, 5 eller 10 ml sprøjte til dosering af Remodulin sammen med 1 optrækningskanyle
- Adaptor til luer-lock kobling (hun-hun)
- 1 stk. forlængerslange
- 1 stk. Safe-flow (skiftes hver 6. dag)
- Hætteglas med Remodulin
- 1 stk. ampul med 20 ml isotonisk NaCl
- Sprit-hospitalsservietter til aftørring af ”usterile” emner samt til anvendelse ved koblingen af forlængerslange til Safe-flow/det tunnelerede kateter.
- Lille flaske håndsprit
Opdækning til skift af Crono Five sprøjte
Klargøring til procedure:
- Det grønne sterile underlag foldes ud på et rent underlag (arbejdsplads)
- Alle sterile remedier pakkes ud og lægges på det grønne underlag.
- Alle ikke sterile remedier sprittes af og lægges på det sterile grønne underlag sammen med 1 lille samt 2 store grønne spritservietter (pakket ud). 
- Crono Five sprøjtens stempel motioneres, så silikonen fordeles i sprøjten.
- Start med at trække den ordinerede mængde Remodulin op.
- Aspirer alle 20 ml NaCl op i 20 ml sprøjten.
- Overfør Remodulin til Crono Five sprøjten ved hjælp af luer-lock koblingen (hun-hun). Lad koblingen forblive på Crono-five sprøjten
- Fjern luft fra Crono Five sprøjten – Remodulin skal skubbes helt op midt i luer-lock koblingen.
- Sammenkobl Crono Five sprøjten og saltvands sprøjten – hold sprøjterne lodret (Crono Five sprøjten skal være nederst).
- Træk saltvand ned i Crono Five sprøjten – til ”21 ml mærket”. Fjern 20 ml sprøjten med det resterende saltvand.
- Fjern luer-lock fra Crono Five sprøjten og sæt forlænger slangen på sprøjten.
- Fjern stemplet ved at dreje det en kvart omgang mod uret. 
- Stil Crono Five pumpen på ”enden” og pres sprøjten ned over stemplet. Sprøjtens ”vinger” skal drejes ind under pumpens kanter. Slangen fyldes når sprøjten presses ned over stemplet.
- Pumpens lås føres ind over slange og sprøjte og fikseres med tilhørende skruer.
- Start pumpen ved at trykke på ”+” x 2 (knappen skal holdes nede et øjeblik). I displayet står ”2 d”.
Administrer Remodulin blandingen via patientens CVK:
- Luk klemmen på CVK og kobl den pågående pumpe fra ved at adskille forlængerslangen og Safe-flow.
- Afsprit Safe-Flow – lad det tørre – tilslut den ”nye” Remodulinblanding” ”forlængerslange/Crono Five pumpe)
- Åbn CVK´ klemmen.
Afslut den ”gamle” pumpe:
- Tryk på ”+” og ”-” knapperne samtidig – displayet viser ”off”.
- Tryk på ”d” og ”-” knapperne samtidig – der høres et højt ”bip” og displayet viser ”end”.
- Stempelstangen trækkes tilbage til udgangspunktet. Det er VIGTIGT at pumpen får lov til at føre hele stempelstangen tilbage, da styringsmekanismen ødelægges, hvis man forsøger at fjerne sprøjten for tidligt (undgå vrid af styremekanismen).
- Når displayet viser ”off” kan sprøjten fjernes. Den drejes en kvart omgang, så sprøjtens vinger kommer fri af pumpen.
Skift af Safe-Flow hver 6. dag
Oprydning efter procedure:
- Kanyler kasseres i en kanyleboks.
- Restvolumen kasseres som medicinrester.
- Alle andre utensilier kasseres som almindeligt affald.
OBS VIGTIGT:
- CVK må aldrig skylles igennem før Remodulin i dead-space er aspireret
- Tag hensyn til størrelsen af dead-space, når infusionen skal starte op. Fyld kateterets lumen med den korrekte Remodulinblanding (lig den, der er i sprøjten).
- Pumpen arbejder med en fast hastighed. Det er blandingens koncentration, der kan ændres.
Udskrivelse af patient med Crono Five
- Forlængerslange, Crono Five sprøjter, Luer-Lock og Safe-Flow leveres fra Nordic Infucare. Patienten skal vejledes til selv at bestille disse. (patientens mailadresse videregives til Nordic Infucare, hvorfra man tager kontakt til patienten for videre aftaler).
- Vær opmærksom på, hvor mange remedier patienten har tilbage, inden patienten går hjem første gang. Vi har et lille lager i afdelingen. Herfra kan patienten suppleres indtil Nordic Infucare får sendt varer til patienten. (OBS på at der altid skal være et lager i afsnittet)
- Patienterne skal skifte sprøjten hver 48. time.
Fra afdelingen udleveres:
- Remedier til at soignere og forbinde indstiksstedet..
- Badeplaster (beskytte indstikssted)
- Sterile grønne underlag.
- Små spritswaps til at afspritte hætteglas med Remodulin
- Remodulin (OBS at styrken er forskellig fra pt til pt) Der laves særydelse hver gang et glas tages i brug eller gives med hjem.
- Store spritservietter til at rengøre utensilier samt til afspritning af Luer-Lock ved skift af sprøjtepumpe
- Sprøjter til administrering af Remodulin (2, 5 eller 10 ml)
- 20 ml sprøjter til optrækning af NaCl.
- NaCl – 20 ml ampuller – til blanding af medicinen
- Evt. optrækningskanyler (der findes i forvejen en kanyle i pakningen med Crono Five sprøjten (den er skarp)
- Håndsprit (små)
- Kanyleboks
- Patienten skal altid have 2 pumper, 1 brugermanual og 1 arbejdsbeskrivelse med hjem. Udleveres som udgangspunkt den dag patienten starter i behandling med Crono Five.
Lenus Pro implanteret pumpe 
Arbejdsbeskrivelse: Lenus Pro pumpefyldning. 
Start med at finde de remedier frem som skal bruges.
- 1 stål rullebord
- 1 grønt sterilt afdækningsstykke
- 1 stk påfyldningskit Lenus Pro (hulstykke, 2 x 20-ml sprøjter, plaster, påfyldningssæt, en ekstra kanyle.
- 3 stk hun-hun koblinger
- 1 skiftesæt til afvaskning af huden
- 1 par sterile handsker
- Hue + mundbind til alle tilstedeværende
- 1 flaske Klorhexidinsprit 0,5%
- Klargør sprøjter med Remodulin og NaCl efter skemaet i patientens journal. Vær nøjagtig i doseringen. Vær altid 2 personer om at kontrollere dosis.
Opdækning til fyldning af implanteret Lenus Pro
Klargøring til procedure:
- Mærk efter pumpens placering, og vurder i hvilket område du skal stikke, inden du pakker tingene ud.
- Tag hue og mundbind på (alle tilstedeværende)
- Den person, der skal udføre proceduren, åbner det sterile grønne afdækningsstykke og afdækker bordet – tager sterile handsker på.
- Hjælperen åbner påfyldningskittet og rækker det sterilt til den sterile person, der pakker kittet ud. Ræk indpakningen til hjælperen
- Hjælperen åbner skiftesættet sterilt og rækker det til den sterile person, der pakker sættet ud og placer det på det sterile bord. Ræk indpakningen til hjælperen
- Hjælperen fylder klorhexidin 0,5 % i den lille bakke med krøller – hold afstand til afvaskningssættet, mens der hældes.
- Hjælperen åbner 3 stk hun-hun koblinger sterilt og placerer dem i påfyldningskittets plastbakke.
- Den sterile person sætter 2 hun-hun koblingerne på hver af 20-ml sprøjterne.
- Hjælperen overfører Remodulin til den ene 20-sprøjte - sterilt (undgå at overfylde sprøjten – helst mindre end 15 ml.)
- Hjælperen overfører NaCl til den anden 20-sprøjte - sterilt (undgå at overfylde sprøjten – helst mindre end 15 ml)
- 3. hun-hun kobling skal bruges til en 3. overførsel af resterende NaCl. OBS på at kassere de enkelte hun-hun koblinger efter hver overførsel af medicin/NaCl. Hold afstand til affaldskurven.
- Gennemgå påfyldningssættet og kontroller, at alle samlinger er skruet godt sammen.
Fyldning af Lenus Pro - Udføres af steril person:
- Rens området omkring pumpen med klorhexidin 0,5% x 2 – lad det tørre.
- Dæk pumpe-området af med det grønne hulstykke.
- Mærk igen efter hvor du skal stikke.
- Luk den røde tre-vejshane på påfyldningskittet og tag beskyttelseshætten af nålen.
- Hold nålen i 90 graders vinkel og stik midt igennem gummimembranen, indtil du ser medicinen løbe tilbage fra pumpen i slangen. Lad nålen forblive i membranen.
- Åbn den røde tre-vejshane og registrer hvor meget der løber tilbage i påfyldningssættets sprøjte - hjælperen noterer det. (Returvolumen)
- Luk den røde tre-vejshane og fjern sprøjten med returvolumen. Lad nålen med den røde tre-vejshane forblive i membranen.
- Tag hun-hun koblingerne af og kasser dem (hold afstand til affaldsspanden) - fjern al luft fra sprøjterne.
- Tag sprøjten med Remodulin. Kobl sprøjten med Remodulin på påfyldningssættet. Åbn den røde tre-vejshane og sprøjt medicinen ind i pumpen.
- VIGTIGT: Luk den røde tre-vejshane, inden du kobler sprøjten fra.
- Sæt sprøjten med NaCl på. Åbn den røde tre-vejshane op og sprøjt NaCl ind i pumpen. Slut af med at lukke den røde tre-vejshane. Gentag indtil den ordinerede mængde af NaCl er påfyldt.
- Pumpefyldning er gennemført, og nålen trækkes forsigtigt ud af membranen.
- Der påsættes plaster.
Oprydning efter procedure:
- Kanyler kasseres i en kanyleboks.
- Restvolumen kasseres som medicinrester.
- Alle andre utensilier kasseres som almindeligt affald.
I-Neb inhalation 
Indledningsvis: sørg for at inhalationsapparatet er ladt op. Det varer nogle timer.
Planlæg undervisning og træning af patienten med udgangspunkt i patientens perspektiv og kompetencer. Patienten skal have mulighed for at se først og derefter træne under supervision.
Arbejdsbeskrivelse: Inhalation af Ventavis 0,5 mikrogram (ampul 10 mikrogram/ml)
Ifølge medicinalfirmaet Scheering AS i Danmark er det forsvarligt at gemme restindholdet fra ampullen i 20 timer svarende til 1-½ dags forbrug af inhalationsvæske i 1 x 2 ml-sprøjte m/lukket rød optrækskanyle forsynet med navn, optræksdato og optrækstidspunkt.
Inhalationsvæsken opbevares ved stuetemperatur.
Der indhaleres 0,5 ml pr. gang svarende til 5 mikrogram lægemiddel-stof gange 4-6 dagligt svarende til 20-30 mikrogram. Dvs. forbrug af 1 – 1½ ampul pr dag.
Præparering af lægemiddelstof:
1. 2 stk. 1 ml ampuller Ventavis/10 mikrogram/ml fremfindes
2. Ampullerne knækkes (anvend ampul-knækkeren) – sørg for at alt lægemiddelstof befinder sig i den nederste del af ampullerne
3. Begge ampullers indhold af medicin (i alt 20 mikrogram) trækkes op i engangssprøjte – 2 ml – via rød optrækningskanyle
4. Apparaturet forberedes til inhalation:
- I-Neb fjernes fra opladeren
- Lilla polet skal være placeret som vist på foto nedenfor (obs at dato på bagsiden ikke er overskredet)
- Mundstykket fra I-Neb tages af
- Øverste dæksel fra selve lægemiddelbeholderen fjernes
- ½ ml af initialopløsningen placeres i lægemiddelkammeret (5 mikrogram Ventavis/Ilomedin)
- Dækslet fra selve lægemiddelbeholderen placeres ovenpå med den lille tap og lukkemekanismen i fastlåst stilling
- Og mundstykket sættes på
- Inhalationen kan nu starte (varighed 4-6 min.)
(Obs ingen mobiltelefoner eller lign. elektronisk udstyr må være i nærheden af I-Neb udstyret i en radius på 1, 20 m)
- I-Neb tændes på den grå knap til venstre på bagsiden
- Vent til der kommer et ansigt til syne i displayet. Tallet 50 samt en batteriindikator vil ligeledes komme til syne
- I-Neb tages i nu i hånden og holdes vandret i en vinkel på 90 grader i forhold til ansigtet og med displayet nedad. Munden og læberne skal slutte tæt omkring mundstykket.
- Træk nu vejret ind og ud gennem munden og ikke næsen. Hold dig for næsen medens du inhalerer
- Det tager et par åndedrag inden I-Neb begynder at dosere medicinen
- Det er mulig at holde en pause undervejs, da placeres I-Neb i lodret stående stilling (dog må den samlede inhalation ikke overstige 10 min.)
- Medicinen er færdigdoseret når der viser sig en glad mand i displayet (”en smiley”)
- I-Neb rengøres efter instruks og sættes på ny i opladeren og er klar til næste inhalation
Oprydning efter procedure:
- Kanyler og ampuller kasseres i en kanyleboks.
- Alle andre utensilier kasseres som almindeligt affald.
Fra afdelingen udleveres:
- I-Neb med 2 lilla medicinkamre og 2 lilla poletter (det ene sæt er ekstra), brugsvejledning, arbejdsbeskrivelse, vaskekurv og etui/taske til I-Neb.
- Ventavis – (en æske indeholder 42 ampuller x 4)
- 2-ml sprøjter og optrækningskanyler
- Evt. ampul knækker
- Kanyleboks
I-Neb med lilla medicinkammer, lilla polet, mundstykke og medicintragt 
I-Neb – medicinkammer og polet er på plads
I-Neb samlet og klar til brug.

Ansvar og organisering
###NAVN###, overlæger,
PAH-gruppen og ###NAVN###, klinisk sygeplejespecialist, 
Afdeling for Hjertesygdomme, sengeafdsnit ###TELEFON###, Rigshospitalet.

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

Bilag