PCI - elektive og ad hoc subakutte procedurer
PCI - elektive og ad hoc subakutte procedurer
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Supplerende instrukser
AKS - akut koronart syndrom, fælles instruks
Kardiogent shock
Angiox ved PCI.
Integrilin - til anvendelse i forbindelse med PCI 
Koronararteriografi udført fra armen
Koronararteriografi
Forprøver:
- Hb, crea, Na, K, ekg (skal være udført højst 3 mdr. før procedure)
- Ved ikke akutte forløb med udredning af brystsmerter skal der foreligge ekkokardiografi fra henvisende sygehus
- Hos ptt. i behandling med Marevan/Marcoumar pauseres behandlingen i 3 døgn før proceduren og der stiles mod INR på højst 2,5 ved elektiv undersøgelse - ved subakut procedure kan højere INR værdi accepteres efter aftale med operatør
- Hos patienter i behandling med NOAK pauseres behandlingen i 3 døgn før proceduren – dog i 5 døgn ved eGFR 30-50. Ved subakut procedure (via a.radialis) kan pause undlades.
Indikation:
Indikation afgøres efter forudgående KAG. Ad hoc PCI kan foretages efter KAG’en i følgende situationer og efter samtykke fra patienten:
- ST-elevations myokardieinfarkt
- NSTE-akut koronart syndrom ved 1-2 karssygdom eller ved 3 karssygdom og SYNTAX score < 22 (ikke diabetes)
- Stabil angina pectoris og 1-2 karssygdom eller 3 karssygdom om Syntax score < 22
- LM-stenose og syntaxscore < 22
- Kardiogent shock
Patienten kan også henvises til PCI efter intern PCI konference eller efter multidisciplinær konference (thoraxkonference)
Forberedelse:
- Mundtlig og skriftlig patientinformation. Der skal foreligge dokumenteret patientaccept
- For komplikationsrisici – se 
- Kvinder i alderen 15-55 år skal spørges om mulig graviditet
- ASA (Magnyl) 75 mg x 1 skla gives som som vedligeholdelses behandling. Ved ASA allergi accepteres clopidogrel (Plavix) 75 mg x 1. Som anti-stent-trombotisk terapi gives T. clopidogrel 600 mg p.o. dagen før PCI, (subsidiært senest i forbindelse med procedure) til patienter, der ikke er i vedligeholdelsebehandling. Hvis patienten allerede er i behandling med clopidogrel/ticagrelor/prasugrel fortsættes denne. I praksis gives clopidogrel bolus til elektive patienter, hvor der i forvejen er høj sandsynlighed for PCI på baggrund af tidligere KAG.
- Behandling med lavmolekylært heparin/fondaparinux til UAP/non ST-elevation MI seponeres så vidt muligt fra og med proceduredøgnet.
Komplikationer og behandling af disse efter KAG/PCI
Patienter skal inden KAG/PCI mundtligt og skriftligt informeres om risici for komplikationer, se patientinformation for informeret samtykke
Død: Mortaliteten ved KAG er i trænede hænder < 0,1%. Denne risiko stiger med patientens alder, sværere koronarsygdom og nedsat venstre ventrikel funktion. Samlet er mortalitetsrisikoen ved undersøgelsen lav og trods ovennævnte faktorer sjældent over 0,3% - dette gølder også for patienter der får foretaget elektiv PCI eller PCI på indikation NSTE-AKS.
Mortaliteten ved STEMI er 3% (30 dage), når patienten ikke samtidig har kardiogent shock og/eller præhospitalt hjertestop.
Akut myokardieinfarkt:AMI kan opstå pga. aflukning af koronarperfusionen med koronarkateteret eller ved løsrivelse af trombemateriale, som disloceres i koronararterien og okkluderer denne eller ved dissektion. Incidensen er 0,05 til 0,5%.
Overlæge fra kard.lab. tilkaldes med henblik på akut PCI eller CABG.
Apoplexia cerebri:Kan opstå pga. en emboli som er revet løs fra aortavæggen af kateteret eller af trombemateriale fra guidewire eller kateter. Incidensen er omkring 0,1%.
Der skal tilkaldes akut neurologisk tilsyn med henblik på CT-skanning og trombolyse/embolektomi.
Behov for akut CABG-operation:Indgrebet kan være nødvendigt ved kateterinduceret dissektion langs en koronararterie med efterfølgende ophør af perfusionen eller som et forsøg på at behandle en nyopstået okklusion som nævnt under AMI ovenfor og hvor akut PCI ikke kan udføres. Incidensen er under 0,1%.
Transitorisk cerebral iskæmi:Opstår på samme måde som apopleksi. Den hyppigste form er emboli til arteria retina (se nedenfor). Incidensen er 0,1 til 0,2%.
Arteria femoralis komplikationer (efter a fem adgang):Disse omfatter trombedannelse med embolisering til benet, embolisering af lukkemateriale, pseudoaneurisme, arteriovenøs fistel og hæmatom. Incidensen er 0,5 til 1,6%. Ved sive-blødninger og mindre hæmatomer komprimeres manuelt til hæmostase. Pseudoaneurismer behandles ligeledes med kompression af området og patienten skal have foretaget UL ad a.femoralis før mobilisering. Se instruks
Ved meget store hæmatomer, kompromitteret flow i arteria femoralis, og AV-fistler: akut karkirurgisk tilsyn.
Arteria radialis komplikationer (efter a rad. adgang):Blødning ved indstik: TR band justeres, eventuelt manuel kompression.
Hæmatom på underarmen: der komprimeres over blødningsstedet f.eks med blodtryksmanchet svarende til 10 mmHg under systolisk blodtryk I 10 minutter. Kan gentages.
Kompartmentsyndrom: Ekstemt sjældent. Chek altid puls med pulsoximeter før der kaldes Karkirurgisk/ortopædkirurgisk vurdering
Ventrikelflimren eller -takykardi: Incidensen er 0,5 til 1,5%. Almindelig hjertestopbehandling; i reglen kan undersøgelsen gøres færdig, vagthavende overlæge bør tilkaldes. Arytmierne forekommer især i forbindelse med kontrastinjektion i højre koronararterie.
Vasovagalt tilfælde: Hyppighed omkring 2%: Lejring i ”Trendelenburg”, I.v./i.c. atropin, i.v. natriumklorid, i.v. albumin, sjældent temporær pacemaker.
Allergisk reaktion:Hyppighed fra 0,2 til 2,0%:I.v. antihistamin, evt. i.v. hydrocortison og adrenalin i.v.
PCI - udstyr/teknik:
Vælges af operatør.
Medicinsk behandling under og efter PCI:
Hvis ikke pt. er i vedligeholdelsesbehandling før proceduren gives ASA som inj. Aspisol 500 mg i.v. Der fortsættes med ASA (alt. Plavix) 75 mg x 1 livslangt.
- Ufraktioneret Heparin: 70-100 i.e. i.v. pr. kg. legemsvægt . Ved længerevarende procedurer suppleres med bolus inj. af Heparin. Heparin doseres efter bed-side ACT-analyse - der stiles mod ACT 250 - 300.
- Der gives ikke heparinpræparater efter PCI. 
- Der gives T. Plavix 75 mg x 1 (alt. Efient 10 mg (5 mg) x 1 eller T. ticagrelor 90 mg x 2 ved clopidogrel allergi) i 6 mdr efter elektiv PCI med stent.
- Ved PCI på indikationen akut koronart syndrom gives ticagrelor eller prasugrel i 12 mdr efter proceduren
- Forudgående AK-beh. med Marevan/Marcoumar genoptages med vanligt behandlingsmål lavt i det terapeutiske vindue (fx INR2-2.5) efter PCI om aftenen i proceduredøgnet. NOAK genoptages om aftenen ved dosering to gange dagligt eller næste morgen ved dosering en gang i døgnet. Afhængig af indikationen for AK-behandling og evt. forøget risiko for blødning kan der evt. pauseres med AK-behandling i den tid, hvor der gives anden pladehæmning eller den samlede varighed for pladehæmmerbehandling kan afkortes (for detaljer: se national behandlingsvejledning på www.cardio.dk).
- Indgift af procedureafhængig supplerende medicinsk behandling (fx GP 2b/3a hæmmer, intrakoronar vasodil. med. mm) samt efterfølgende justering af antianginøs behandling sker efter operatørordination
Procedurebeskrivelse
Alle pt behandles som udgangspunkt fra a. radialis dxt. Adgang via a. radialis sin/aa. femoralis dxt/sin, aa. brachialis dxt/sin, aa. ulnaris dxt/sin kan være relevant ved perifer arteriesygdom, tidligere CABG, patient ønske, behov for større guidekateter mm.
Der gives i.v. midazolam og fentanyl efter behov.
Efter afdækning og afspritning anlægges subcutan lokalbedøvelse (lidokain 20 mg/ml/bupivacain 5mg/ml).
Sheath anlægges og der gives 70-100 IE heparin /kg iv. ACT kontollreres hver 15-30 minutter under proceduren. Target er ACT 250-300 (200-250 ved samtidig administration af GP IIb/IIIa hæmmer)
Behandlingen foretages under røntgengennemlysning, som udgangspunkt anvendes 7,5 frames/s
Efter endt PCI fjernes sheath og der anlægges TR-bånd ved aa. radialis/ulnaris adgang og AngioSeal v a. femoralis adgang. Ved a. brachialis adgang gives protaminsulfat (ACT værdi/10) og der manuel komprimeres indtil hæmostase
Kontrastforbrug
Kontrastforbruget afhænger af procedurens kompleksitet og antallet af behandlede kar. Forventet forbrug er 50-300 ml – men dette kan variere iht ovenstående.
Stråledosis
Den gennemsnitlige stråledosis ved en PCI er en DAP-værdi på 41 Gy*cm2, dette svarer til en effektiv dosis på 8,5 mSv. Til sammenligning er den gennemsnitlige årlige baggrundsstråling i Danmark 3-4 mSv.
Udskrivelse
Efter ukompliceret, elektiv PCI kan pt. udskrives samme dag efter mobilisering og efterfølgende observation i afdelingen. Patienter med akut koronart syndrom kan overflyttes til hjemsygehus efter mobilisering, hvis proceduren i øvrigt har været ukompliceret. I andre tilfælde individualiseres udskrivelsestidspunktet i samråd med PCI operatør.
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bekendtgørelse om ioniserende stråling og strålebeskyttelse https://www.retsinformation.dk/eli/lta/2019/669
Akkrediteringsstandarder
Bilag