Amiodaronbehandling og kontrol hos ACHD-patienter

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Indikation
Cordarone (Amiodaron) benyttes til akut og kronisk behandling af arytmier.
Før opstart af cordarone, hvis ikke akut, da er det vigtigt, at den behandlende læge først afklarer om der kan være indikation for ablation. Hvis det er tilfældet, skal Cordarone IKKE opstartes.
Cordarone har en halveringstid på timer til dage, og ved længere tids indgift, flere måneder (meget uforudsigeligt). Derfor kan selv kun én bolus Cordarone bevirke, at arytmi ikke kan fremkaldes ved ablation.
Virkningsmekanisme
Cordarone (Amiodaron) virker som både type I (Natriumkanalhæmmere), type II (beta blokkere), type III (kaliumkanalblokkere) og type IV (calciumantagonister) anti-arytmika. Det er hæmning af kaliumkanaler i myocytens repolariseringsfase, der giver den vigtigste effekt og Cordarone er derfor klassificeret til klasse III antiarytmika. Klasse III-effekten indtræder først 24-48 timer efter indgift og er den effekt der medfører forlængelse af QT-intervallet (se nedenfor). Cordarone behandling kræver derfor monitorering under mætning. Hæmning af natrium- og calciumkanaler sker akut og kun ved indgift intravenøst. Derfor er der effekt ved at benytte i.v. Cordarone ved behov for akut behandling af arytmi i 1-2 døgn før overgang til peroral behandling.
Cordarone bliver ved opstart hurtig clearet fra blodbanen og optaget i specielt fedtvæv og senere inkorporeret i knoglevæv m.m. Derfor skal en patient mættes med 8-10 gr før blodniveauet er konstant.
Behandling
Før behandling informeres Patienten om bivirkninger, ambulant opfølgning og får udleveret vejledning ” Behandling med Amiodaron af forstyrrelse i hjerterytmen”
Dosering er uafhængig af nyre funktion (minimal udskillelse), men dosis nedjusteres ved leversvigt (metaboliseres i leveren)
Kontraindikationer
Absolutte:
- Kendt overfølsomhed for iod
- Eksisterende thyroideadysfunktion
- Sinusbradykardi < 50/min
- Syg sinus syndrom, medmindre patienten har pacemaker
- Alvorlige AV-overledningsforstyrrelser, medmindre patienten har pacemaker
- QTc-interval ≥ 500 ms uden grenblok
- Kombinationsterapi med præparater der forlænger QT-intervallet
Relative:
- Svær lungelidelse, lungefibrose
- Svær leverlidelse
Planlagt Cordarone opstart
Inden opstart:
- Klinisk vurdering inkl øvrig medicin gennemgang for interaktioner
- EKG obs QTc interval
- Blodprøver ALAT, Basiske fosfataser, Bilirubin, TSH, T3, T4
- Lungefunktionsundersøgelser incl. udvidet LFU med diffusionskapacitet
- Rtg af thorax
Under indlæggelse (hurtig mætning)
Tbl Cordarone 400 mg x 3 i 7 dage hvorefter dosis reduceres til 200 mg x 1 dgl (vedligeholdelsesdosis). Denne behandling kræver 2 dages indlæggelse med telemetri og dgl EKG obs QTc)
Ambulant (langsom mætning)
Tbl Cordarone 400 mg x 2 i 12 dage, hvorefter dosis reduceres til 200 mg x 1 dgl (vedligeholdelsesdosis). 
Hvis pt under indlæggelse akut er sat i iv Cordarone behandling da ved overgang fra iv til p.o Cordarone forkortes p.o mætningen svarende til den kumulerede iv dosis. 
Når mætningsdosis på 8-10 gr er opnået, overgår pt til vedligeholdelsesbehandling. Som regel kan man nøjes med 200 mg /dag. I OPTIC-studiet var en daglig dosis på 290 mg i gennemsnit nødvendig for at forebygge VT og daglig dosis op til 400 mg /dag kan gives. En fordobling af dosis medfører 4-dobling af bivirkningsraten. Ved langvarig behandling kan dosis reduceres gradvist og ved visse bivirkninger kan dosis blot halveres i stedet for komplet seponering (se nedenfor).
VIGTIGT ved udsigt til langvarig behandling hos yngre patienter tilstræbes dosis nedsat til 100 mg/dgl eller mindre. Pga det stabile plasma-niveau af Cordarone, kan dosering hver 2. dag el lign. gives uden større udsving i effekten.
Mætning sker typisk med 1200 mg i døgnet (peroralt), men 1600 mg /døgn er benyttet i visse studier. I.v.-indgift doseres efter skema iht. vægt. Man kan give 300 mg som bolus over 20 minutter ved akut behov efterfulgt af 900 mg i det første døgn. I visse tilfælde hvor effekt ønskes akut kan man give både i.v. og peroral mætning samtidig, dvs. op til 2200 mg i døgnet, dette DOG kun efter konference med speciallæge fra elfys-teamet.
Bivirkninger
- Pulmonal toxicitet: Dette skyldes en immunreaktion og kan forekomme fra få dage inde i behandlingsforløbet men også efter flere års behandling og kommer ofte ret pludseligt. Patienterne klager typisk over hoste og dyspnø. Reaktionen er dosisafhængig og er relativt sjælden ved doser på 200 mg/dag eller under og stiger til 5-10% ved dosis over 300 mg/dag. Derfor laves lungefunktion inkl DLCO før opstart samt rtg af thorax. Ved mistanke om Cordarone -induceret lungereaktion gentages lungefunktion inkl DLCO og rtg af thorax og ved forandringer suppleres med HRCT. Cordarone behandling stoppes øjeblikkeligt, da oftest reversibel, men skaderne kan blive kroniske.
- Hyperthyroidisme: Hyppigste bivirkning, som skyldes en reaktion der ligner Mb Graves og kan behandles med Thykapzol. Cordarone behandling kan fortsættes hvis der er nødvendigt. Man kan forvente at tilstanden normaliseres ila 1-1,5 år. Meget sjældent udvikles toksisk thyroidit, hvor der forekommer svær inflammation og destruktion af thyroidea. Der skal Cordarone stoppes akut og thyroidektomi kan blive nødvendig. SPECIEL OPMÆRKSOMHED bør gives til patienter med cyanose f.eks. Eisenmenger Syndrom, da disse patienter er kendt med øget risiko for thyroidea påvirkning. Øvrige patienter som kræver særlig årvågenhed er patienter med systemisk højre ventrikel og patienter med moderat til svært nedsat RVEF, da observationelle studier tyder på, at disse patienter hyppigt udvikler forværring af hjertesvigt ved hyperthyroidisme.
- Levertoxitet sker efter lang tids behandling hos ca. 0,6% af patienterne. Der ses forhøjelse af transaminaser og ved forhøjelse x 3 over øvre normal skal Cordarone stoppes.
- Øjenforandringer: Aflejringer i cornea ses hos alle og bør IKKE medførel ophør af behandling. Sjældent ses opticus-neurit. Det viser sig ved synsnedsættelse eller forandringer og patienter der oplever dette skal ses akut af øjenlæge og Cordarone behandling ophøre
- Hudforandringer: Blåfarvning af huden ses hos mange. Soloverfølsomhed ses hos de fleste og patienter bør informeres om at benytte solcreme med høj solfaktor og undgå solen i videst muligt omfang. Hudforandringer er dosisafhængige.
- Neurologiske forandringer inkluderer tremor, ataxi og parastesi. Dette er dosisafhængigt og forsvinder ved dosisreduktion. Ved længerevarende behandling kan ses perifer polyneuropati, hvor patienter klager over at gå på vat. Dette er ikke reversibelt.
Interaktioner
Cordarone interagerer med en lang række stoffer, men de vigtigste er:
- Øger virkning af betablokker
Cordarone øger effekten af betablokkere og nedsættelse af betablokker dosis ved opstart af Cordarone bør overvejes. Betablokker øger dog også effekten af Cordarone betydeligt, og der bør derfor altid gives en lille dosis betablokker sammen med Cordarone, hvis muligt.
- Øger virkning af marevan og marcoumar
Cordarone øger effekten af Marevan/Marcoumar hvorfor dosis typisk skal nedsættes 20-30% i perioden efter. INR bør derfor kontrolleres x 1 ugentlig i perioden efter opstart af Cordarone.
NOAC interagerer ikke med Cordarone fraset muligvis Dabigatran.
- Øger virkning af calciumhæmmer og dronaderone
- Øger serum-Digoxin
- Obs samtidig brug af andre præparater, der forlænger QT-intervallet ex sotalol, erythromycin, haloperidol, lithium, tricycliske antidepressiva, visse antihistaminer og fluoroquinoloner
- Øger AUC af simvastatin og forlænger halveringstiden med ca. 50%. Kombination med simvastatin og atorvastatin bør undgås bl.a. pga. øget risiko for rhabdomyolyse, og i stedet skiftes til Rosuvastatin.
QT-forlængelse og beregning
Alle der behandles med Cordarone får en forventet forlængelse af QTc (Bazett-korrigeret QT-interval) på ca. 20%. QT-forlængelse starter 24-48 timer efter opstart og er komplet når mætning er overstået. Generelt er QT forlængelse ved Cordarone ufarlig, men ved ekstrem forlængelse bør Cordarone terapi ophøre. Torsade de Pointes (TdP) er sjælden ved Cordarone og ikke præcist korreleret til QTc, men i rapporter om TdP ved Cordarone behandling ses dette oftest ved QTc omkring 570 ms eller over. Derfor overvejes seponering af Cordarone først ved QT-forlængelse til 550 ms eller over. Hvis udtalt QTc forlængelse ses under mætning, kan man overgå til vedligeholdelsesdosis på 200 mg og måle EKG dagligt.
QTc kan være vanskeligt at vurdere ved GUCH patienter grundet ofte højresidig grenblok eller evt pace-rytme.
QTc udmåling 
Der korrigeres for hjertefrekvens (HR). HR aflæses på EKG og hvis QT udmåles til 440 ms på et EKG hvor HF er 90/min er QTc = 440 * √(90/60) = 440 * 1,22 = 539 ms.
Hvis muligt forstørres EKG ‘et i Kardia til fx 50 mm/s og 20 mm/mV og udmåles i fx II, V2 og V5 og den længste benyttes.
Hvis der er forlængelse af QRS > 120 ms benyttes JTc eller den modificerede Bogossion formel.
- JT måles fra SLUTNINGEN af QRS til slutningen af T ved tangensmetoden og der korrigeres på samme måde med Bazetts formel som angivet ovenfor:
- Bogossian er lidt mere simpel. Her måles QRS bredden og QTc (som beregnet ovenfor). Derefter korrigeres: QTcB = QTc – (0.5 x QRS). Hvis QRS er 160 ms og QTc er 560 ms er QTcB = 560 – (160 * 0.5) = 480 ms.
Ambulant Cordarone kontrol
Så længe patienterne er i Cordarone behandling skal de følges rutinemæssigt i ambulatoriet (se skema). Initialt følges GUCH patienter på RH indtil nedtrappet til lavest mulige Cordarone dosis. Derefter kan opfølgning foregå lokalt.
###TABEL_1###
Kun speciallæger i kardiologi kan opstarte behandlingen og udskrive recepter, og recepter kan ikke laves med genudlevering. Receptfornyelse skal derfor foretages ved de ambulante Cordarone kontroller. Cordarone recept laves med pakker af 30 eller 100 tbl og da genudlevering ikke er muligt, skal recepten være med udlevering af 6 pakker (30 tbl) eller 2 pakker (100 tbl) ved afhentning, hvilket svarer til 6 måneders forbrug