Opvågningen, 3151 - Via Thorakotomi: Lobektomi, segment resektion, subsegmentær resektion og decorticatio

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde
Personalet i opvågningen 3151.

Definitioner
Non-touch teknik: En light version af steril procedure som ikke kræver, at personalet anvender sterile handsker eller dækker af med et sterilt klæde. Teknikken garanterer, at de sterile remedier kun har rørt andre sterile medier inden, at de rører patienten. Ex. at den del af forbindingen som vender ind mod patientens cicatrice holdes steril indtil den sættes på patienten.

Fremgangsmåde
Denne Instruks gælder for Lungekirurgisk opvågning 3151.
Indikation:
Kirurgisk vurdering af diagnose og behandlingsmuligheder med evt. biopsi tagning
Thorakotomi kan anvendes som adgang til stort set alle organer i thorax. Oftest til fjernelse af benign eller malign tumor.
Behandling for Empyem (Decorticatio)
Forberedelser:
Modtagelse:
Monitorering, rapport afleveres fra anæstesien, ABC vurdering, patient identifikation, check af CAVE, tilbud om kontakt til pårørende, DASAIM scoring.
Cirkulation:
IAPB via a-kanyle. Der tilstræbes MAP > 60 mm hg. Ved MAP > 100 mm hg., da OBS smerter.
MAP < 60 mm hg. OBS årsag:
- Blokade
- Hypovolæmi
- Opvarmning
- Anafylaksi
- Arytmier
- med bradykardi
Lavt MAP korrigeres afhængigt af årsag:
- Efedrin / metaoxedrin
- Reduktion i epipumpe
- NaCl / Sag-M
Desuden:
- 3-afledet EKG, hvis frekvens 50-99
- Blødning fra cicatrice, gennemsivning af forbindinger
- Der tages EKG ved uregelmæssigheder
Respiration:
- Frekvens, dybde, regelmæssighed og thoraxbevægelser. Frekvens > 10 (obs smerter / resp. komplikationer). Frekvens < 10 (obs. bivirkninger fra sederende smertestillende medicin).
- Farver
- Sekretstagnation
- Hostekraft
- Perifer saturation
Vurder behovet for:
- Hudsonmaske
- Pepfløjte
- Bronchiedilaterende midler
- Fugter
- CPAP
Der tilstræbes perifer saturation på > 94 % (1), dog vurderes individuelt ud fra præoperativ saturation.
Iltbehandling:
Der gives Nasal iltterapi m.h.p. ovenstående mål.
Dræn:
Dræn observeres for:
- I Thopaz drænboks observeres luftflow. I gammel drænboks observeres for luftproduktion i vandlåsen.
- Sekret mængde
- Sekret udseende
- Funktion af evt. ordineret sug.
- Drænforbinding observeres for gennemsivning. Ved behov for skiftning observeres for utætheder, subcutan emfysem og tegn på infektion. Obs forbindinger: at drænet ikke er afklemt "kinker".
Når lungen er udfoldet på Rtg. af thorax og luftproduktion er ophørt i dræn, kan suget seponeres efter ordination (gælder for gammel drænboks)
Rtg. af thorax:
Der tages kun røntgen af thorax efter ordination. Se instruks Lungekirurgi, Rutine-røntgen af thorax efter lungekirurgi
Blodprøver:
Der tages A-gas via INAP indenfor den første time efter ankomst, samt igen ved afvigelser.
0 og 1. dag: ingen rutineprøver, med mindre dette er ordineret.
Kvalme:
Der scores for kvalme. Medicin mod kvalme tilbydes i given rækkefølge:
- Zofran
- DHB
- Dexametazon (efter ordination)
- Primperan anvendes sjældent i opvågningen. Se opvågningens VIP om antiemetisk behandling og PONV her
Hud/væv:
Forbindinger tilses og observeres for sivende blødning. Ved gennemsivning, skiftes efter non-touch teknik.
Obs. evt. subcutant emfysem, shivering samt trykskader.
Alle patienter tilbydes benklæder og undertrøje ved ankomst til opvågningen. Det kontrolleres at TED strømper fortsat sidder korrekt.
Temperatur:
Der måles temperatur det første kvarter de første 2 timer og efterfølgende 1 gang hver time. Der tilstræbes en temperatur på > 36° og ellers anvendes Bairhugger til opvarmning af patienten.
Væske:
Der registreres stort væskeskema. Der stiles mod væskebalance 0. Balancen kan afviges/revurderes hvis det ikke er hensigtsmæssigt iht. patientens øvrige kliniske parametre (f.eks. timediurese eller respiration). Kan evt. konfereres med læge. 
Der må drikkes frit pr. os efter behov. Hvis der føres stort væskeskema, kan der være behov for at supplere med iv-væske efter ordination.
Behold 1 skyllet venflon til evt. antibiotika, når patienten kører på sengeafdelingen.
Væske ind- og udgift registreres og beregnes samlet per- og postoperativ væskebalance, før patienten kører på sengeafsnittet.
Diurese:
Patienten har KAD, som er anlagt peroperativt.
TD > 1 ml/ kg/ time tilstræbes, hvis KAD.
Årsager til nedsat diurese kan skyldes:
- Okklusion af KAD
- Præ renale faktorer (CO nedsat, EF nedsat, hypovolæm) obs. BT, hgb, væslebalance
- Forhøjet BS (osmotisk diurese)
- Smerter (forårsager sympaticus kar konstriktion)
- Nyreskader efter sag-M infusioner, medicin (NSAID, morfin, gabapentin)
- ATIN
- Svær infektion, sepsis
Smertebehandling:
Patienten smertebehandles ved epidural kateter.
Der termotestes for obs. Bromage/ sensibilitetesforstyrrelser.
Der smertelindres primært via epidural kateteret med bolus eller ved, at øge den faste dosis i epiduralkateteret. Der kan suppleres med smertestillende iv medicin (morfikapræparater).
Skuldersmerter kan afhjælpes med morfin / toradol. Alternativt kan en almindelig pude anvendes til aflastning/stillingændring under arm/skulder.
Patienten skal NRS scores efter afdelingens procedure.
Individuel smertebehandling efter ordination. 
Ernæring:
Thoracotomipatienter må almindeligvis spise, når de er ordentligt vågne og har drukket vand. Der skal tilbydes aftensmad og kan tilbydes proteindrikke fra sortimentet og der tilbydes morgenmad inden patienten overflyttes til sengeafsnittet.
Hos patienter med diabetes mellitus, hvor BS > 12 administreres actrapid iv efter ordination. Se VIP om insulinbehandling 3151, lungeopvågning her.
Mobilisering / Lejring:
Patienten kan lejres på begge sider og ryg. Pas på afklemning af dræn i sideleje. Hovedgærde eleveres min 45 °. Pt. har ofte smerter i skulder/arm/nakke pga. lejring under OP. Kan afhjælpes med almindelig pude / smertestillende medicin. Hvis muligt skal pt. mobiliseres til sengekant om aftenen på OP dagen og gerne til gulv min. en gang.
AK-behandling:
Patienten skal have AK-behandling 1. postoperative dag efter ordination. Der skal bæres TED strømper dag og nat indtil pt. er fuldt mobiliseret.
Komplikationer:
- Blødning: Hæmothorax eller blødning i dræn med evt. kredsløbspåvirkning.
- Pneumothorax / manglende udfoldelse af lungen.
- Trykpneumothorax / forskydning af mediastinum mod den ikke opererede side, ved manglende funktion af dræn.
- Lungeødem pga. reduceret modtage kapillær net i lungekredsløbet samt fjernelse af lymfeknuder.
- Infektion: Empyem, lungeabces, pneumoni, infektion i cicatrice
- Subcutan emfysem
- Sekretstagnation, atelektase
- Lungeemboli.
- Arytmier
Se også afdelingens Instruks: „Opvågning, generelle observationer“.
samt relaterede vejledninger på intranettet under Afdeling for Hjerte- og Lungekirurgi: ”Instruks, Lungekirurgi, instruks vedrørende behandling af lungecancer” , ”Instruks, Lungekirurgi, Empyembehandling - decorticatio” og ”Procedurevejledning for lobektomi og decorticatio 1. postop. dag”.
Dokumentation:
SP.
Udskrivelse:
Udvisiteres i henhold til DASAIM.
Patienten kan udvisiteres med delscore =/< 2 eller summeret score =/< 4. Patienten overnatter i opvågningen til næste dags morgen.

Ansvar og organisering
Klinikchefen thoraxanæstesien er ansvarlig for det faglige indhold.

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
1) National klinisk retningslinje for iltbehandling til den akut syge voksne patient (SST 2019)

Akkrediteringsstandarder

Bilag