Modtagelse af patient fra intensiv på afd. 3153/4 og 3161/2 Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Akkrediteringsstandarder Bilag Formål Målgrupper og anvendelsesområde Sygeplejersker på hjertekirurgisk sengeafsnit 3154, 3161, 3162 Definitioner Formål - At patienten føler sig ventet og velkommen og oplever kontinuitet i sit forløb - At skabe overblik over patientens plejebehov og forebygge komplikationer i plejeforløbet - At sikre at oplysninger om patientens tilstand videreformidles og fortsat monitoreres ved overflytning mellem intensiv afdeling og sengeafsnit Indledning/forberedelse Patienten meldes til ansvarshavende spl. der er ansvarlig for at tildele af sengeplads, aftale tidspunkt for overflytning samt orientere plejeansvarlig spl. Stuen klargøres, ilt og sug checkes (evt. drænslanger klargøres til patienter m dræn). Tjek at patientkald på stuen fungerer. Klargør telemetri og læg telemetri, batterier og 5 elektroder klar på stuen. Husk, at i det øjeblik intensivsygeplejersken har forladt patienten, overgår patienten til dit ansvar. Når intensivsygeplejersken har forladt patienten, overgår patienten til den plejeansvarlige sygeplejerske i sengeafsnittet. Efter afdelingens princip om tildelt patientpleje, oppebærer den plejeansvarlige sygeplejerske ansvaret for den modtagne patient fra modtagelse til overdragelse i vagtskiftet. Ansvaret for patienten indbefatter at eventuelle afvigelser i den kliniske observation af patienten, herunder hæmodynamik og respiration omgående rapporteres til den ansvarlige kirurg eller vagthavende reservelæge. Sygeplejehandlinger: Modtagelse Hils på pt./pårørende og præsenter dig med navn og titel - Installér pt. på stuen og påsæt telemetri - Foretag en udmiddelbar helhedsvuredering af pt:bevidsthedsniveau, resp/cirk, kvalme, smerter og hydreringstilstand - Tilbyd drikkevarer - Placer patientkald indenfor rækkevidde - Sikre at telemetri er synlig på skærmen - Modtag rapport fra intensiv sygeplejerske - Screeninger (delir, tryksår) evalueres og gentages efter afdelingens retningslinjer - Marker modtagelse af pt. på tavlen - Ejendele udleveres - Evt. pårørende informeres og inddrages i forløbet Rapport om forløbet - Uregelmæssigheder vedr. hjerterytme, BT, respiration, blødning, diurese, dræn, bevidsthedsniveau, registreret delir, coronarenzymer, elektrolytter, nyretal, hgb. samt seneste Ak.pkt-svar - Smerter og smertebehandling, ordination af smertepakke - Status over væskebalance (VB) og ordineret VB - Blodsukkerniveau hos diabetikerer - Evt. opstart af AK-behandling (husk at bestille INR til næste dag) - Har pt udtrykt andre problemer og behov? - Kontakt til pårørende? Er pårørende informerede om overflytning? Observationer: Resp/cirk: - BT, P, SAT og timediurese måles ved ankomst i afdelingen, herefter hver 3. time, hvis der ikke er afvigelser fra normalområdet, da følges algoritmen. TP måles ikke ved ankomst men overføres fra målingen på intensiv. EWS måling følger algoritmen, og måles som minimum i DV og AV. Pt respiration observeres mht. frekvens, hostekraft, sekret, smerter, behov for PEP. Værdier dokumenteres i SP - Ved pacemaker noteres type, frekvens og demand i status og på tavle og I SP - Ved dræn noteres relevant obsservation under gældende LDA i SP Bevidsthedsniveau: - Vågen, klar, relevant, - Orienteret i tid, sted og egne data - Svimmelhed - Neurologiske udfaldssymptomer - Ved erkendt delir eller mistanke om delir screenes med anvendelse af B-CAM og der dokumenteres i SP under relevant vurderingsskema "Screening" - Patienter i høj risiko eller patienter der er frail, skal screenes for delir (jvf. VIP om delir) Ernæring - Der registreres væske ind og udgift i SP - Sikre at væskeindgift og udgift stemmer overens med den ordinerede VB. Ved behov suppleres med IV væske - VB opgøres kl 14-22-06 - Patientens almentilstand og ernæringsindtag observeres og dokumenteres i SP - Pt. opfordres til at drikke min. 2-2,5 l væske med mindre der er forhold der er kontraindiceret Udskillelse Urin: - KAD observeres ift mængde, farve, gener - Der stimuleres m pn Furix efter ord. - Pose tømmes kl 14 -22-06 med mindre andet er ordineret Afføring: - Tarmlyde observeres, spørg til flatus - Obs abdomen: udspilet - Perilax startes Smerter/sanser - Pt. smertescores med NRS v. ankomst til afd. og min. x1 i hver vagt - Pt. instrueres i at bede om supllerende smertestillende ved behov - Det sikres, at der er ordineret smertestillende medicin fast og p.n - Andre lindrende sygeplejehandlinger overvejes Hud/væv - Pt. tryksårsvurderes inden overflytning fra int. Hvis pt vurderes i risiko for udvikling af tryksår rescreenes dagl. - Efter ankomst foretages hudinspektion mhp forebyggelses af tryksår - Alle forbindinger tilses - Hos pt der har alm forbinding påsat, skiftes forb. ved våd gennemsivning. Fjernes 2. postoperative døgn. Hvis såret er tørt, da ingen forbinding på. Hvis der fortsat er sivning påsættes ny forbinding, som seponeres på 3POD - Hjælpes m personlig hygiejne til natten, herunder hjælp til mundhygiejne/tandbørstning samt påsmøring af Bactroban salve - Ved ankomst sikres at pt. har fået en lang TED strømpe på efter udtagning af vene på benet. TEDstrømpe tages af til natten (ikke ved patienter, som er meget oppe om natten) Aktivitet - Pt. mobiliseres til sengekant eller stol - Det sikres at pt har forståelse for strenumregime og mobiliseres i forhold til dette - Pt. hjælpes til behageligt sengeleje - Frail patienter tilses af fysioterapeut efter lægeordination i SP Viden/udvikling - Pt. informeres af kirurg om op, og alle patienter skal som minimum tilses af kirurg på 3 POD - Medicinliste udleveres og gennemgås - Plan for dagen og det videre forløb gennemgås m pt. og pårørende og noteres på stuen - Kirurg skal tilse patienten samme aften, som patienten er retur på sengeafdelingen fra intensiv. Pskososcialt - Der spørges til patientens oplevelse af forløbet på Intensiv Søvn/hvile - Der spørges til patientens søvn, problemer m. lejring/hvile - Behov for hjælp i forb m. søvn afdækkes Dokumentation Forløbet dokumenteres. Vitale parametre registreres under EWS, væskeind- og udgift Herunder drænproduktion, hjerterytme, NRS score og bevidsthedsniveau BT samt evt stimulation m vanddrivende registreres på stort væskeskema. Der udarbejdes planer for plejen i vurderingsskemanotat i SP Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Akkrediteringsstandarder Bilag