Hjertekirurgi, Sårkomplikationer efter hjertekirurgi Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Akkrediteringsstandarder Bilag Målgrupper og anvendelsesområde Læger i Thoraxkirurgisk Klinik RT. Definitioner Sårkomplikationer efter hjertekirurgi Fremgangsmåde INFEKTION PÅ CRUS EFTER VENEHØST Disponerende faktorer: Adipositas, diabetes, venøsinsufficiens/stase, crurale ødemer. Forebyggelse: Præoperativ rasering samt bad/vask af pt iht afdelingens instruks. Per- samt postoperativt antibiotisk profylakse. Aseptisk teknik (kirurgi-, anæstesi- og perfusionsteam). Omhyggelig hæmostase og lukning af subcutis og hud. Mindske det operative traume (skopisk venehøst). Klinik: Smerter. Varme, rødme, hævelse og ømhed. Evt. febrilia. Insufficiens af cikatricen og serøs eller purulent sekretion. Undersøgelser: Normalt er den kliniske vurdering tilstrækkelig; det er sjældent nødvendigt med UL mhp at skelne flegmonøs infektion fra abscesdannelse. Klinisk biokemisk: Leukocytter og crp. (nyretal, hgb, INR og evt. BAS-test hvis kirurgisk revision er nødvendig) Podning til D+R. Hvis febrilia da også bloddyrkninger. Behandling: Subakut spaltning af den afficerede del af cikatricen i UA under dække af antibiotika. Der tages sekret/væv fra til D+R. Grundig oprensning samt vask med klorhexidin og NaCl. Hvis såret er makroskopisk rent, infektionstallene er acceptable og pt er alment upåvirket, kan der foretages primær suturering. Hvis dette ikke er klinisk tilladeligt lades cikatricen åben med mesche eller NPWT-system (Negative Pressure Wound Therapy) og der gøres sårskift og oprensning 2-3 dage senere samt fornyet vurdering mhp re-suturering. Antibiotisk behandling med inj. Piperacillin/Tazobactam 4 g x 3 (dosisjustering i hht. nyrefunktion) indtil dyrkningssvar, da mikrobiologisk agens oftes er streptokokker eller staf. Aureus. Hvis pts almene tilstand tillader det afventes med opstart af antibiotika til der er sikret materiale til D+R. Kontrol: Klinisk biokemisk med kontrol af infektionstal. Daglig klinisk kontrol af cikatricen efter resuturering og frem til udskrivelse. Efter resuturering forventes patienten udskrevet i løbet af 1-2 dage til ambulant kontrol førstkommende uge og suturfjernelse efter 2 uger. I de tilfælde hvor såret lades åbent til at granulere op fra bunden, aftales skiftning ved hjemmesygeplejerske og klinisk kontrol i ambulatoriet med 2-4 ugers interval. Peroral antibiotika efter dyrkningssvar. STERNUMKOMPLIKATIONER (overfladisk/dyb infektion, løshed og fascieruptur) Risikofaktorer: Diabetes, adipositas, lungesygdom, aetas, bilat. mammariahøst, dårlig sternumkvalitet, nyreinsufficiens, re-operation. Forebyggelse: Rasering samt bad/vask af pt iht afdelingens instruks. Per- og postoperativ antibiotika iht afdelingens instruks. Ved langvarige indgreb (>5 timer) suppleres med antibiotika perioperativt og operationsfeltet kan evt. afvaskes med NaCl forud for lukning, ligesom der kan ilægges Gentafleece mellem sternumkanterne. Aseptisk teknik (kirurgi-, anæstesi- og perfusionsteam). Ingen unødig trafik på operationsstuerne. God hæmostase og minimalt forbrug af blodprodukter. Omhyggelig lukning af sternum (8 ståltrådscerclager evt. suppleret med Zip Fix ved pt >100 kg) og fascie, specielt nedadtil (enkeltknuder). Klinik: Løshed (”klikken”) af sternum, sivning fra cikatricen, smerter, ømhed, træthed (manglende rekonvalscens), vedvarende febrilia, manglende fald i infektionstal. Ved overfladisk infektion rødme, varme, hævelse og ømhed. Undersøgelser: Normalt er den kliniske vurdering tilstrækkelig ellers thorax rtg mhp bedømmelse af pleuraleffusion og evt CT med kontrast i tvivlstilfælde (sternumdiastase, absces med membranopladning i mediastinum). Klinisk biokemisk: Hgb, infektionstal, nyretal, BAS-test, INR Podning fra cikatricen og evt gennemdyrkning af patienten. Behandling: Subakut operation med exicion af inficeret og nekrotisk væv i UA under antibiotikadække. Sekret/væv (subcutis samt knoglebiopsier) til dyrkning og resistensbestemmelse. Skylning med klorhexidin eller Prontosan og NaCl. Hvis såret er makroskopisk rent, vævet vitalt og pt ikke er septisk præget kan der foretages primær resuturering over 2-3 dræn CH28 (i mediastinum og evt pleura) med ståltrådscerclage, evt gennemgribende kraftige nylonsuturer (barduner) i de øvrige lag. Evt. anlægges suprasternale sugedræn CH16 eller 18. Hvis såret ikke kan renses tilstrækkeligt op, der er nekroser eller multiple sternumfrakturer kan det være nødvendigt med anlæggelse af NPWT-system (Negative Pressure WOUND Therapy) i mediastinum. Dette gøres med hvid svamp over hjertet og sort svamp over denne. Skiftning af NPWT-systemet/vurdering mhp re-suturering gøres efter 2-3 døgn. Ved isoleret fascieruptur kan man nøjes med at suturere denne med kraftige vicylknuder (enkelt- suturer) efter at der er lagt dræn i perikardiet. De mediastinale dræn vil normalt kunne seponeres den følgende dag, dog afhængig af drænproduktionen. Hvis der er anlagt suprasternale sugedræn skal disse først seponeres når drænproduktionen er <25 ml/døgn. Overfladisk sternuminfektion (dvs infektion i hud og/eller subcutis) behandles efter samme principper som infektion i graftcikatrice efter venehøst. Antibiotisk behandling: Ved ikke kritisk syg patient gives inj. Piperacillin/Tazobactam 4 g x 3. Ved sværere inficerede og påvirkede patienter gives inj. Piperacillin/Tazobactam 4 g x 3 samt inj. Ciprofloxacin 600 mg x 2 (obs. Nyre- og lever funktion). Ved fulminant mediastinit tillægges altid Gentamycin (medmindre der er kontraindikationer fx nyreinsufficiens) samt Metronidazol. Kontrol: Postoperativt vurderes cikatricen dagligt. Dgl temperaturmåling og kontrol i RT-amb. af infektionstal hver 2. dag evt. suppleret med kontrol af Procalcitonin 1 gange ugentligt. Mhp på optimering af sårheling skal der være særlig fokus på patientens ernæring og der skal kontrolleres P-albumin, P-zink samt P-magnesium en gang ugentligt. Hvis pt har lungesygdom, skal behandling af denne optimeres (evt. opstart af kodein eller pectyl). Opmærksomheden skal også rettes på at pt overholder sternumregime og bruger korset/sternumsele. Antibiotika rettes ind iht dyrkningssvar og ved udskrivelsen skal pt ofte have peroral antibiotisk behandling i 4-6 uger (konfereres med KMA forud for udskrivelsen). Pt skal ses i ambulatoriet ugen efter udskrivelsen og eventuelle efterfølgende kontroller aftales dér. Ansvar og organisering Administrerende overlæge, Thoraxkirurgisk klinik, er ansvarlig for det faglige indhold i instruksen. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Ikke anført. Akkrediteringsstandarder Ikke anført. Bilag Ikke anført.