Hjertekirurgi, Retningslinjer for koronar bypassoperation - CABG

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Formål

Målgrupper og anvendelsesområde
Læger og sygeplejersker med ansvar for behandling og pleje af hjertekirurgiske patienter der får foretaget CABG.

Definitioner
Generelt
Disse retningslinier henholder sig overordnet til de seneste europæiske guidelines (1). 
Koronar bypassoperation vil sige kirurgisk anlæggelse af patientens egne blodårer som omkørsler eller grafter forbi forsnævrede områder af koronararterier. Indløbet i grafterne kommer fra anastomose på aorta, LIMA eller RIMA.
Koronar bypassoperation lindrer angina symptomer effektivt og er overordnet set den bedst livsforlængende behandling ved betydende koronarsygdom der inddrager proximale LAD eller venstre hovedstamme. Dette gælder særligt hos patienter med diabetes eller hjertesvigt.
Der er ikke randomiserede studier der viser overlevelsesgevinst ved brug af arteriegrafter udover LIMA, men der er mange ikke-randomiserede opgørelser der tyder på det.
For venegrafter (v. saphena magna) er det vist at 75% er fungerende efter 5 år og 50% efter 15 år (2).
LIMA-LAD
Der er overbevisende dokumentation for vigtigheden af LIMA-LAD mht. overlevelse og fravær af kardiel morbiditet .
Komplet revaskularisering
Komplet revaskularisering dvs. bypass til alle signifikant stenoserede koronararterier med diameter over 1,5 mm giver den dokumenteret bedste overlevelse versus inkomplet revaskularisering.
LIMA og RIMA
LIMA og RIMA (Left / Right Internal Mammary Artery) har den dokumenteret bedste langtidsholdbarhed (patency), men brug af bilaterale IMA (BIMA) giver øget risiko for alvorlige sternumkomplikationer med behov for reoperation, særligt hos patienter med diabetes, adipositas og KOL.
Skelettering af IMA
Skelettering af IMA dvs. nedtagning af karret uden omgivende væv bidrager til at reducere risikoen for sternumkomplikationer (1).
A. radialis
A. radialis bypass udtages fra patientens ikke dominante arm ved sufficient a. ulnaris forsyning.
En meta-analyse af 6 randomiserede studier har vist bedre holdbarhed efter 5 år versus venegrafter (3).

Fremgangsmåde
Målet er en ukompliceret operation med god symptomlindring og forbedret overlevelse. Overordnet set er brug af hjertelungemaskine og standsning af hjertet med kardioplegi den sikreste metode forbundet med de bedste resultater. LIMA-LAD kan i mange tilfælde foretages på bankende hjerte (off-pump).
Alle patienter med betydende LAD-stenose skal have LIMA-graft. 
Hos patienter under 65 år uden svær komorbiditet tilstræbes brug af arteriegrafter: RIMA og eller a. radialis til øvrige koronarkar. 
Hos patienter over 65 år eller ved svær komorbiditet (f.eks. nylig cancer, dialyse, svær KOL, svær hjertesvigt), ustabil hæmodynamik eller pågående infarkt) benyttes LIMA og venegrafter.
- Kontraindikation til brug af både LIMA og RIMA: Diabetes type 1, adipositas BMI over 35, svær KOL og strålebehandling. 
- Ved diabetes type 2, adipositas BMI under 35, let-moderat KOL kan brug af RIMA og LIMA overvejes når der kun er 1 risikofaktor. Skelettering kan her benyttes og særlig påpasselighed ved lukning af sternum for at reducere risikoen for sternumkomplikationer.
- Kontraindikation til brug af a. radialis er moderat stenoserede modtagekar < 70%, Raynaud syndrom og KAG via a. radialis indenfor 3 mdr. Se i øvrigt særskilt instruks.
- Kontraindikation til brug af venegrafter er svær underekstremitetsiskæmi i kombination med diabetes, kroniske bensår, varicer og tidl. varicekirurgi (evt. ultralydsundersøgelse til afklaring).
I akutte situationer er kontraindikationerne relative. Brug af RIMA og LIMA kan være nødvendigt hvis der ikke er brugbare vener. Det samme gælder for a. radialis hvor kun kendt Raynaud syndrom er en absolut kontraindikation. 
Endoskopisk udtagning af venegrafter vha. CO2 insufflation er veldokumenteret gavnligt mht. sårkomplikationer og kompromitterer ikke graftholdbarheden. For udtagning af a. radialis endoskopisk gælder samme forhold (4).
Åbent udtagne vener med omkringliggende væv, såkaldte fedtvener, er ikke overbevisende dokumenteret bedre mht. holdbarhed og giver flere sårkomplikationer end vanlig åben udtagning (5).
Rutinemæssig intraoperativ flowmåling af bypass anbefales til kvalitetskontrol. For kirurger under uddannelse er flowmåling obligatorisk. Se særskilt instruks.

Ansvar og organisering
Forfattere: ###NAVN###, ###NAVN###, ###NAVN### og ###NAVN###
Fagligt ansvarlig: ###NAVN###
Til brug ved hjertekirurgi på Rigshospitalet, København

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
1. Sousa-Uva M, Neumann FJ, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur J Cardiothorac Surg. 2019;55(1):4-90.
2. Fitzgibbon GM, Kafka HP, Leach AJ, Keon WJ, Hooper GD, Burton JR. Coronary bypass graft fate and patient outcome: Angiographic follow-up of 5,065 grafts related to survival and reoperation in 1,388 patients during 25 years. Journal of theAmericanCollegeof Cardiology. 1996;28(3):616-26.
3. Gaudino M, Benedetto U, Fremes S, Biondi-Zoccai G, Sedrakyan A, Puskas JD, et al. Radial-Artery or Saphenous-Vein Grafts in Coronary-Artery Bypass Surgery. N Engl J Med. 2018;378(22):2069-77.
4. Ferdinand FD, MacDonald JK, Balkhy HH, Bisleri G, Hwang HY, Northrup P, et al. Endoscopic Conduit Harvest in Coronary Artery Bypass Grafting Surgery: An ISMICS Systematic Review and Consensus Conference Statements. Innovations (Phila). 2017;12(5):301-19.
5. Deb S, Singh SK, de Souza D, Chu MWA, Whitlock R, Meyer SR, et al. SUPERIOR SVG: no touch saphenous harvesting to improve patency following coronary bypass grafting (a multi-Centre randomized control trial, NCT01047449). J Cardiothorac Surg. 2019;14(1):85.

Bilag