Hjertekirurgi, Arterie radialis (RA) som graft ved bypass kirurgi

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde
Personale på afdeling RT især hjertekirurger. Anvendelse som vejledning til brugen af arterie radialis ved hjertekirurgi.

Definitioner
Baggrund for anvendelsen af arterie radialis samt kirurgiske forhold omkring benyttelsen af denne som graft.

Fremgangsmåde
Baggrund
RA har været benyttet siden 70’erne, hvor den blev beskrevet af Carpentier1. De initiale undersøgelser viste dårlig holdbarhed af graften, hvorfor teknikken i en periode ikke blev benyttet. RA som graft blev dog genoptaget af Acar2 20 år senere, da long-term patency viste sig at være højere end forventet.
En af årsagerne til den bedre patency tilskrives ofte, at man begyndte at administrere calciumantagonister for at forebygge RA spasmer. Det er dog fortsat uklart om dette egentlig gør nogen forskel3,4, men oftest gives calciumantagonister i 3 mdr. eller 1 år postoperativ. Behandling over 1 år har ikke vist nogen effekt på patency5, og i et studie med 5 års followup var der ingen forskel på patency om der var givet calciumantagonist eller ej6.
Forventet longterm patency er bedre med RA7 end med vena saphena magna grafter (SVG) ifølge de fleste studier, men der er ingen forskel i shortterm patency8–10. Emnet er fortsat debatteret, selvom et større review umiddelbart viser en fordel ved RA11.
Et stort studie udkom sidste år fra Achouh, hvor der er op til 20 års opfølgning på 629 RA grafts12. Dette viste at hverken diabetes, thrombocythæmmende eller calcium canal blokkerende medicin påvirkede RA patency. Patency var derimod væsentlig højere ved graftning til diagonale koronarkar end til cirkumflexagebetets koronarkar, der igen var højere end graftning til højre koronare gebet. Ligeledes var patency højere ved sekventielle anastomoser end ved single anastomoser. RA patency efter en gennemsnitlig opfølgning på 13,1 år (9,9-19,3) var 81,6% og det store frafald af fungerende grafter skete det første år. Efter det første år var patency 86% og stabilt med kun svagt fald de efterfølgende år.
Et andet stort studie fra Tatoulis7 med op til 10 års opfølgning og 1108 RA arteriografier viste 92,5% patency både ved 5 år og ved 7 år.
RCT-studier sammenlignende patency mellem RA og SVG:
- RAPS: Signifikant højere patency i RA grafter i 561 patienter efter 8-12 måneder9.
- RAPCO: Analyse efter 5 år viste ingen forskel mellem RA og SVG, men baseret på få angiografier. Endelige 10 års opfølgning afventes8.
- RSVP: Signifikant højere patency i RA grafter i 103 angiograferede patienter efter 5 år13.
Stenosegraden på modtagende koronarkar har vist sig betydende i flere studier9,14–16. Der ses betydende dårligere patency, hvis stenosegraden var under 70%17 med optimal patency, når stenosegraden var > 90%9.
En meget grundig fremstilling af brugen af RA findes i artiklen fra Sajja18, hvor både stenosegrader, mulige anastomoseteknikker og RA graft høst gennemgås.
Tabel 28 er fra ESC/EACTS guidelines19.

Indikationer for brugen af RA
Ifølge ESC/EACTS guidelines 2010 bør arteriel revaskularisering gøres hos alle patienter med en rimelig forventet rest levetid19.
Generelt betragtes det at alle patienter < 65 år bør tilbydes arteriel revaskularisering afhængig af co-morbiditet.
Generelle indikationer:
- Alder < 65 år
- Ingen brugbare vener
- Forventet dårlig sårheling på benene
- Ingen brugbare mammariae
Flg. har ingen betydning for brugen af RA
- 1VD, 2VD og 3VD
- Diabetes
- Akut eller elektiv operation
Dominante arm kan benyttes, men som sidste valg, da eventuel nerveskade kan give patienten efterfølgende problemer med pincetgrebet, som blandt andet er vigtigt for evnen til at skrive. Andre omstændigheder såsom professionel brug af hænderne (violinspil, klaver osv.) kan også have betydning for brugen af hvilken om overhovedet nogen arm skal benyttes som donorarm. Operatøren aftaler donorarm med patienten oplysende om risikoen for komplikationer.
Tabel 32 er fra ESC/EACTS guidelines19.

Kontraindikationer for brugen af RA
Absolutte kontraindikationer for udtagningen af RA:
- Allen’s test med kapillær fyldning længere end 7-10 sekunder
- Raynauds fænomen
- Mb. Burger
Relative kontraindikationer for udtagningen af RA:
- Dominante arm eneste mulighed for RA graft
- Neurologiske udfald i donorarm
- Tidligere operation for karpaltunnelsyndrom
Absolutte kontraindikationer for graftning med RA:
- Stenosegrad på modtagende koronarkar < 70%
- RA graft arteriosklerotisk
- RA graft med diameter < 1 mm.
Relative kontraindikationer for graftning med RA:
- Kontraindikationer mod Amlodipin i 3 mdr.
- Spredte arteriosklerotiske plaques i RA
- Tidligere RA katherisering

Procedure og brugen af RA graften
Selve proceduren ved udtagning af RA er beskrevet i PVI’en ”Procedure ved udtagning af arterie radialis”. Udtagningen kan foregå ved enten traditionel åben teknik eller ved endoskopisk teknik.
Efter udtagelsen af graften kan den benyttes på adskillige forskellige måder:
- Fri aortokoronar graft
- Y-graft som sidegren på LIMA dvs. som end-to-side anastomoseret RA-graft til LIMA.
- Extended RIMA dvs. som end-to-end anastomoseret RA-graft til RIMA
Mulig brug af RA er beskrevet i flere artikler og lærebøger18,20–23.
Y-graft: 
På afdelingen er det aktuelt klinisk praksis at benyttelse af RA som Y-graft på LIMA sekundært valg. LIMA-LAD er den vigtigste graft og aktuelt bør denne ikke risikere kompromittering ved at der gøres incision og anastomose på LIMA.
Flere studier har undersøgt patency ved Y-grafter og ikke fundet nogen komplikationer hidrørende selve Y-graft anastomosen24,25.
I et RCT med 100 patienter, som fik graft på LIMA og 100 patienter med frie SVG, fandtes ingen problemer med selve LIMA graften men signifikant flere med re-angina og signifikant dårligere event-free survival i gruppen med SVG26.
Flowundersøgelser sammenlignende fri RA graft med RA Y-graft fandt LIMA-Y-graften med fuldt tilstrækkelig flow til optimal koronar perfusion27.
Hovedstammestenose: 
På afdelingen er det aktuelt klinisk praksis at der ved hovedstammestenose (LMS) ikke bør gøres Y-graft til alle 3 koronare gebeter uden brug af et indløb nr. 2 udover LIMA. Enten bør der gøres fri graft eller extended RIMA til Cx og/eller RCA gebeterne, så alle koronare anastomoser ikke kan kompromitteres, såfremt der opstår problemer med LIMA.

Medicinsk behandling
Amlodipin: 10 mg gives dagligt fra aftenen før operationen og i 3 måneder postoperativt. Præoperativ amlodipin er vist ved ultralyd at øge diameteren af a. Radialis. forud for høst28.
Der foreligger ikke større randomiserede studier, der har vist gavnlig effekt af postoperativ calciumantagonistbehandling. Hyppigheden af a. radialis spasmer 0,5% efter hjertekirurgi, hvorfor de fleste studier formegentlig ikke har tilstrækkelig power til at vise nogen forskel. Anvendelse af calciumantagonister er dog rutine på større centre, og kan muligvis forbygge en alvorlig men sjælden komplikation, hvorfor dette anbefales29.
NTG: I en metaanalyse af 27 RCT med 1660 inkluderede patienter har per- og postoperativ NTG i 1-2,5mikg/kg/min vist at nedsætte risikoen for myokardieinfarkt sammenlignet med placebo (OR = 4.51, 95% CI: 1.34 to 15.25) samt risikoen for postoperativ atrieflimmer30
Behandlingen opstartes peroperativt og gives i.v. indtil udskrivelsen fra ITA. Vanlig dosisinterval er 2-5 mikrogram/kg/min afhængig af blodtryk.

Ansvar og organisering
###NAVN### ###NAVN###, overlæge
Sektionsleder for voksen hjertekirurgi.

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
1. Carpentier A, Guermonprez JL, Deloche A, Frechette C, DuBost C. The aorta-to-coronary radial artery bypass graft. A technique avoiding pathological changes in grafts. Ann. Thorac. Surg. 1973;16(2):111–121.
2. Acar C, Farge A, Chardigny C, et al. [Use of the radial artery for coronary artery bypass. A new experience after 20 years]. Arch Mal Coeur Vaiss. 1993;86(12):1683–1689.
3. Moran SV, Baeza R, Guarda E, et al. Predictors of radial artery patency for coronary bypass operations. Ann. Thorac. Surg. 2001;72(5):1552–1556.
4. Gaudino M, Luciani N, Nasso G, et al. Is postoperative calcium channel blocker therapy needed in patients with radial artery grafts? J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005;129(3):532–535.
5. Possati G, Gaudino M, Prati F, et al. Long-term results of the radial artery used for myocardial revascularization. Circulation. 2003;108(11):1350–1354.
6. Acar C, Ramsheyi A, Pagny JY, et al. The radial artery for coronary artery bypass grafting: clinical and angiographic results at five years. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998;116(6):981–989.
7. Tatoulis J, Buxton BF, Fuller JA, et al. Long-term patency of 1108 radial arterial-coronary angiograms over 10 years. Ann. Thorac. Surg. 2009;88(1):23–29; discussion 29–30.
8. Buxton BF, Raman JS, Ruengsakulrach P, et al. Radial artery patency and clinical outcomes: five-year interim results of a randomized trial. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003;125(6):1363–1371.
9. Desai ND, Cohen EA, Naylor CD, Fremes SE. A randomized comparison of radial-artery and saphenous-vein coronary bypass grafts. N. Engl. J. Med. 2004;351(22):2302–2309.
10. Tatoulis J, Buxton BF, Fuller JA. Patencies of 2127 arterial to coronary conduits over 15 years. Ann. Thorac. Surg. 2004;77(1):93–101.
11. Georghiou GP. Does the radial artery provide better long-term patency than the saphenous vein? Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. 2005;4(4):304–310.
12. Achouh P, Isselmou KO, Boutekadjirt R, et al. Reappraisal of a 20-year experience with the radial artery as a conduit for coronary bypass grafting. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2011;41(1):87–92.
13. Collins P, Webb CM, Chong CF, Moat NE. Radial artery versus saphenous vein patency randomized trial: five-year angiographic follow-up. Circulation. 2008;117(22):2859–2864.
14. Yie K, Na C-Y, Oh SS, et al. Angiographic results of the radial artery graft patency according to the degree of native coronary stenosis. Eur J Cardiothorac Surg. 2008;33(3):341–348.
15. Lemma M, Mangini A, Gelpi G, et al. Is it better to use the radial artery as a composite graft? Clinical and angiographic results of aorto-coronary versus Y-graft. Eur J Cardiothorac Surg. 2004;26(1):110–117.
16. Gaudino M, Alessandrini F, Pragliola C, et al. Effect of target artery location and severity of stenosis on mid-term patency of aorta-anastomosed vs. internal thoracic artery-anastomosed radial artery grafts. Eur J Cardiothorac Surg. 2004;25(3):424–428.
17. Nakajima H, Kobayashi J, Toda K, et al. Determinants for successful sequential radial artery grafting to the left circumflex and right coronary arteries. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2011;12(2):125–129.
18. Sajja LR, Mannam G, Pantula NR, Sompalli S. Role of radial artery graft in coronary artery bypass grafting. Ann. Thorac. Surg. 2005;79(6):2180–2188.
19. Kolh P, Wijns W, Danchin N, et al. Guidelines on myocardial revascularization. Eur J Cardiothorac Surg. 2010;38 Suppl:S1–S52.
20. Kirklin JW, Barratt-Boyes BG, Kouchoukos NT. Cardiac surgery morphology, diagnostic criteria, natural history, techniques, results, and indications. New York [etc.]: Churchill Livingstone; 2003.
21. Cohn LH. Cardiac surgery in the adult. New York: McGraw-Hill Medical; 2012.
22. Buxton BF, Seevanayagam S, Kaiche R. Use of radial artery for coronary revascularization. Multimedia Manual of Cardio-Thoracic Surgery. 2007;2007(0219). Available at: http://mmcts.oxfordjournals.org/cgi/doi/10.1510/mmcts.2005.001701. Åbnet Juni 10, 2012.
23. Bisleri G, Muneretto C. Y grafting for coronary artery bypass: is it as good as single grafting? Curr. Opin. Cardiol. 2009;24(6):553–558.
24. Maniar HS, Barner HB, Bailey MS, et al. Radial artery patency: are aortocoronary conduits superior to composite grafting? Ann. Thorac. Surg. 2003;76(5):1498–1503; discussion 1503–1504.
25. Yilmaz AT, Ozal E, Barindik N, Günay C, Tatar H. The results of radial artery Y-graft for complete arterial revascularization. Eur J Cardiothorac Surg. 2002;21(5):794–799.
26. Muneretto C, Negri A, Manfredi J, et al. Safety and usefulness of composite grafts for total arterial myocardial revascularization: a prospective randomized evaluation. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003;125(4):826–835.
27. Onorati F, Rubino AS, Cristodoro L, et al. In vivo functional flowmetric behavior of the radial artery graft: is the composite Y-graft configuration advantageous over conventional aorta-coronary bypass? J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2010;140(2):292–297.e2.

Akkrediteringsstandarder
Ikke anført.

Bilag
Ikke anført.