Dokumentation af sygepleje i Sundhedsplatformen Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag Formål Der er i efteråret 2018 udgivet en rapport om harmonisering af brugen af notattyper i Sundhedsplatformen. For en ens journalføring og for lettere at kunne genfinde data både internt og på tværs af afsnit og hospitaler er det besluttet at anvende bestemte notattyper for forskellige faggrupper. De besluttede notattyper for sygeplejen - indlagte og ambulante kan ses i link 4 og 5. Tilføjelse til den regionale VIP ” Sygeplejevurdering og journalføring” har til formål at understøtte, at sygeplejersker lever op til aktuelle krav om dokumentation og patientinddragelse; - Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser Sundhedsstyrelsen 2013 - Journalføring - vurdering og indhold VIP-vejledning SP - Sygeplejefaglig vurdering og journalføring VIP-vejledning SP - Notattyper indlagte sygepl final1.pdf - Notattyper ambulante sygepl final1.pdf - Manual.pdf Målgrupper og anvendelsesområde Sundhedspersonale i Hjertecentret på Rigshospitalet i Region Hovedstaden, der varetager dokumentation gældende for sygepleje. Definitioner Ramme Patientens ønsker, behov og perspektiver er udgangspunkt for fælles beslutninger og planlægning i et ligeværdigt samarbejde med sundhedsprofessionelle, der vedrører den individuelle patients sygdom, behandling og livssituation. Der er tale om data, som er patientindividuelle, kontekstafhængige og foranderlige over tid (RH 2016). I sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser fremgår det blandt andet, at sygeplejefagligt personale på baggrund af journalen skal kunne redegøre for patientens tilstand, hvilke overvejelser, der er gjort, hvilken pleje og behandling, der er planlagt, og hvilken pleje og behandling, der er udført samt resultatet heraf. Overstående sat i sammenhæng med øvrige krav om patientinddragelse og dokumentation, fordrer professionel tilgang og brug af sundhedsplatformen. Derfor er nedenstående ramme for brug af sundhedsplatformens dokumentationsværktøjer besluttet. Fremgangsmåde Al dokumentation under notattyper opstilles ud fra velkendt VIPS søgeordsstruktur, således at data lettere kan genfindes og anvendes i fremtidig kvalitetsudvikling. ###TABEL_1### Ansvar og organisering - Center-, afdelings- og teamledelser har ansvar for lokal implementering af denne vejledning. - Medarbejderne i Hjertecentret på Rigshospitalet er ansvarlige for at kende og følge denne vejledning. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser Journalføring - vurdering og indhold Sygeplejefaglig vurdering og journalføring Afrraportering harmonisering notattyper version 5 endelig udgave 20. nov. 2018.pdf Bilag Ingen.