Vippeleje i neurorehabilitering

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer
Bilag

Formål
- At anvise indikationer og kontraindikationer ved valg af vippeleje i neurorehabiliteringen.
- At opnå højst mulig patientsikkerhed ved at sikre en korrekt og forsvarlig klinisk anvendelse af vippelejet.
- At præcisere potentielle behandlingseffekter ved brug af vippeleje i neurorehabiliteringen.

Målgrupper og anvendelsesområde
Denne instruks er relevant for fysioterapeuter ansat på Afdeling for Højt Specialiseret Neurorehabilitering / Traumatisk Hjerneskade samt evt. medhjælpere.
Baggrund
I neurorehabilitering foretages, som led i den samlede rehabilitering, flere procedurer med henblik på at stimulere patienterne til øget vågenhed samt forebyggelse af sekundære komplikationer. Ofte anvendes vippeleje flere gange ugentligt med dette formål, især i det tidlige stadie af rehabiliteringen.
Ved nyopstået svær hjerneskade forårsaget af enten traume, apopleksi eller anoksi er ortostatisk hypotension, tachykardi samt tachypnø, ved tidlig mobilisering inden for de første 3 måneder efter skaden, en hyppig klinisk problemstilling (1,2). I et studie af Hesse et al (2002) fandt de på otte ældre borgere med varierende diagnose, at en af følgerne ved ortostatisk hypotension eller tachykardi, kunne være en ændring i det cerebrale blood flow (CBF) (3). Konsekvenserne af dette på længere sigt er fortsat ukendte omend risikofyldte.
Evidensbaseret brug af vippelejet i neurorehabilitering
Der er kun udført få studier mht. behandling af vippeleje på svært hjerneskadede patienter med bevidsthedssvækkelse. Mobilisering af patienter fra liggende til stående, har vist sig at have en gunstig effekt på patientens vågenhed, på forebyggelse af osteoporose og på lungernes ventilation (4, 5, 6). I et randomiseret studie fra 2008 er det vist, at hyppig træning med vægtbæring på underekstremiteterne medfører en udspænding af sener, muskler og bindevæv og derved bevarer ledbevægeligheden (7). Ligeledes er tidlig mobilisering associeret med en lavere risiko for heterotope ossifikationer (8).
I et klinisk kontrolleret studie fra 2008 af Verheyden et al, viste det sig, at det var muligt at forbedre den ortostatiske tolerance hos 17 patienter med den kliniske diagnose "Neurally mediated syncope" ved hjælp af vippelejetræning. Den ortostatiske tolerance blev genskabt efter gennemsnitligt 4 behandlinger og havde en effekt der varede minimum 6 uger, hvor patienten vedligeholdte niveauet gennem selvtræning (9).
Den kliniske erfaring viser desuden, at vippelejebehandling kan medføre en normalisering af muskeltonus ved dystoni og give patienten mulighed for at aktivere svækket muskulatur.
Risiko for påvirkning af Cerebralt Blod Flow (10)
Monitorering:
- Ændringer i blodtryk (BT) – Ortostatisk hypotension:
systolisk BT > 20 mmHg / ¯ diastolisk BT > 10 mmHg
- Tachykardi; puls 30 BPM
- Tachypnø; Respirationsfrekvens > 30 % i forhold til baseline eller > 35 /min.
- Saturation < 93%
Kliniske observationer:
- Fald i bevidsthedsniveau
- Øget transpiration
- Ændring af hudfarve

Definitioner
Ortostatisk hypotension: Lavt BT ved ændring fra horisontal til vertikal stilling.
Tachykardi: Stigning i puls > 30 slag pr. minut.
Tachypnø: Stigning i respirationsfrekvens > 30% eller til > 35/min.

Fremgangsmåde
Formål med anvendelse af vippelejet:
Vippelejet anvendes til at fremskynde mobilisering af patienten ved bl.a. at:
- Øge arousal.
- Forebygge kontrakturer primært over hofte, knæ og ankel.
- Stimulere muskelaktivitet.
- Gavnlig effekt på indre organer og ventilation af lungerne.
- Stimulere kropsbevidstheden.
- Styrketræning af UE.
- Forhindre udviklingen af osteoporose og heterotope ossifikationer.
- Hensigtsmæssig ergonomi ved mobilisering af tunge eller stærkt perceptionsforstyrrede patienter, hvor brugen af bagre skinner/ståstøttebord ikke er forsvarligt.
- Som undersøgelse for om patienterne er parate til at opstarte træning i Lokomat: Lokomat (gangrobot) - Klinisk brug
Indikationer:
- Patienter med nedsat vågenhed/bevidsthedsniveau.
- Patienter med nedsat motorisk funktionsniveau, herunder kontrakturtruede patienter.
- Patienter med motorisk uro/perceptionsforstyrrelse.
Kontraindikationer:
Absolutte:
- Patienter der vejer mere end den tilladte maksimalvægt på 180 kg for vippelejet.
- Patienter der af lægefaglige årsager ikke må eleveres vertikalt, fx pga. udtalt ortostatisk hypotension (systolisk BT må ikke være under 80 mmHg).
- Patienter der pga. frakturer ikke må vægtbære i stående stilling.
Relative:
- Patienter med feber eller generel utilpashed.
- Patienter med svære perceptionsforstyrrelser.
- Patienter med smerter relateret til dyb venetrombose.
Forberedelse:
- Som udgangspunkt skal der være to fysioterapeuter til stede under behandlingen.
- Ved ustabilt blodtryk (BT), måles BT-baseline mens patienten ligger roligt i seng eller på vippeleje (minimum 5 minutters hvile efter forflytning).
- Vippelejet stabiliseres ved at låse alle fire hjul, samt de to skruefødder.
- Patienten lejres rygliggende med pude under hovedet, og fødderne placeres så tæt på, at de berører fodpladerne. Hvis muligt er ankelleddene i neutral stilling.
- Placér ved behov et rullet håndklæde under knæ for at undgå overstræk.
- Patienten sikres som udgangspunkt med fire bælter, henholdsvis ved knæ, hofter og brystkasse.
- Vær desuden opmærksom på placeringen af vippelejet i rummet i forhold til ilt, sug og CPAP.
- Hvis der er risiko for aspiration hos patienten, kan vippelejets hovedstykke manuelt vippes op.
- Vippelejebordet anvendes f.eks. ved subluxation i skulderen, eller for at skabe tryghed.
- Hvis patienten har fået ordineret TED-strømper, benyttes disse også under træningen.
- Af hygiejniske og komfort-årsager bør patienten som minimum have strømper på.
Elevation:
- Første gang, eller indtil patienten har stabilt BT, eleveres vippelejet gradvist til 30, 60 og 80-90 grader. Ved hvert stop monitoreres patienten. Ved orthostatisk hypotension, tachycardi, ved kliniske symptomer på nedsat CBF eller andet ubehag sænkes lejet til 0 grader, indtil patienten er stabiliseret til baselineniveau. (Se indledning vedr. risiko for nedsat CBF). Det vurderes herefter om elevation skal forsøges igen.
- Patienten spørges løbende ind til gener. Justér evt. bælterne.
- Vær opmærksom på patientens fodstilling, fx risiko for supination.
- Vær opmærksom på at det kan føles meget ubehageligt at komme til vandret igen.
- Vær opmærksom på risiko for aspiration når patienten kommer til vandret.
Nødprocedure: Kan lejet ikke tippes vha. fjernbetjeningen følges følgende trin:
- Sørg for at lejet er tilsluttet strøm.
- Adskil ledningen til fjernbetjeningen ved samlingen ca. en håndslængde fra fjernbetjeningen.
- Sæt munden til ledningen der fører til lejet; sug for at tippe til vandret og pust for at tippe til lodret.

Ansvar og organisering
- Inden vippelejet benyttes i behandlingen skal fysioterapeuten være introduceret og oplært i korrekt brug af vippelejet samt have læst denne instruks. Der skal altid være 2 terapeuter til stede ved behandling med vippeleje.
- Kontaktlægen i teamet skal forhøres om eventuelle kontraindikationer ved mobilisering.
- Terapeuten er ansvarlig for lejring og korrekt placering af bælter.
- Terapeuten er ansvarlig for monitorering og observation af patienten under behandling.
- Terapeuten er ansvarlig for korrekt rengøring af vippelejet.
- Terapeuten er ansvarlig for dokumentation i dennes arbejdspapirer.

Referencer
1. Luther MS, Krewer C, Muller F, Koenig E. Comparison of orthostatic reactions of patients still unconscious within the first three months of brain injury on a tilt table with and without integrated stepping. A prospective, randomized crossover pilot trial. Clin Rehabil 2008 Dec;22(12): 1034-41.
2. Riberholt CG, Thorlund JB, Mehlsen J, Nordenbo AM. Patients with severe acquired brain injury show increased arousal in tilt-table training. Dan Med J 2013; A4739
3. Hesse B, Mehlsen J, Boesen F, Schmidt JF, Andersen EB, Waldemar G, et al. Regulation of cerebral blood flow in patients with autonomic dysfunction and severe postural hypotension. Clin Physiol & Func Im 2002;22, pp241-247.
4. Carr J, Shepherd R. Neurological rehabilitation. Optimizing motor performance. 5 ed. Edinburgh: Butterworth-Heinemann; 2006.
5. Elliott L, Coleman M, Shiel A, Wilson BA, Badwan D, Menon D, et al. Effect of posture on levels of arousal and awareness in vegetative and minimally conscious state patients: a preliminary investigation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;76:290-300.
6. Chang AT, Boots RJ, Hodges PW, Thomas PJ, Paratz JD. Standing with the assistance of a tilt table improves minute ventilation in chronic critically ill patients. Arch Phys Med Rehabil 2004 Dec;85(12):1972-6.
7. Robinson W, Smith R, Aung R, Ada L. No difference between wearing i night splint and standing on a tilt table in preventing ankle contractur early after stroke: a randomised trial. Australian Journal of Physiotherapy 2008 vol. 54: 33-38.
8. Simonsen LL, Sonne-Holm S, Krasheninnikoff M, Engberg AW. Symptomatic heterotopic ossification after very severe traumatic brain injury in 144 patients: Incidence and risk factors. Injury 2007;38(10):1146-50.
9. Verheyden B, Ector H, Aubert AE, Reybrouck T. Tilt training increases the vasoconstrictor reserve in patients with neurally mediated syncope evoked by head-up tilt testing. Eur Heart J 2008 Jun;29(12): 1523-30.
10. American Autonomic Society. Consensus statement on the definition of othostatic hypotension, pure autonomic failure and multiple system atrophy. Journal of the Neurological Sciences 1996 May 8;144.

Bilag