Medikamentel behandling af agiteret adfærd hos patienter med hjerneskade i Afdeling for Hjerne- og Rygmarvsskade, Rigshospitalet

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Formål
At beskrive medikamentel behandling af agitation på Afdeling for Hjerne og Rygmarvsskade

Farmakologisk behandling er altid et supplement og kan ikke stå alene uden non-farmakologiske tiltag.

Målgrupper og anvendelsesområde
Vejledningen gælder for læger i sengeafdeling 123, Hvidovre Hospital.

Definitioner

Fremgangsmåde

(Ved klassisk organisk delir henvises til regionens vejledning)
1. Den akut agiterede, aggressive udadreagerende patient, der skal beroliges her og nu:
Første valg: 
Neuroleptika:
- Olanzapin i.m. eller smelte tabl. 5 - 10 mg ad gangen. Max 40 mg/døgn.
- Quetiapin som tabl. 50-100 mg max 600 mg /døgn
Andet valg Benzodiazepiner:
- Tabl. Oxapax 7,5 - 15 mg. max 45 mg/ døgn
- Stesolid 5-10 mg i.m. eller tabl. Stesolid max 40 mg/ døgn
Tredje valg 
- Kombination af smeltetabl. Olanzapin 10 mg og Inj. Stesolid 10 mg i.m.
- Inj. Serenase 2 mg i.m., gentaget med en times interval til ønsket effekt. Max 20 mg.
Serenase benyttes kun sjældent og kun efter at kombination af de overstående præperater er
afprøvet.
Hvis man giver Zyprexa pr os og i.m. skal i.m. dosis tælles dobbelt, når døgndosis beregnes.
2. Patienter med længerevarende psykomotorisk uro og problemskabende adfærd med behov for beroligelse (timer eller dage):
Valget står mellem Quetiapin og Risperidon.
Quetiapin vælges, hvis man ønsker en sederende effekt, medens Risperidon kun er let sederende.
- Tbl Quetiapin 50 -100 mg max 600 mg dagl. Kan i højere doser med fordel ændres til depotpræperat
- Tbl Risperidon ½-2 mg 1-2 x dagl
Ønskes kun natlig sedation gives Quetiapin som en dosis ved sengetid Dosis: 25-200 mg
Er der i den akutte fase opstartet Olanzapin kan denne med fordel fortsættes fremfor skift til anden antipsykotika.
Ved agitation der er domineret af motorisk uro Tabl. Lorazepam max 6 mg dagl.
3. Patienter med angst og depression - angstdæmpende medicinering (og antidepressiva):
Ved akut og forventet
forbigående angst:
- Tbl. Oxapax 7,5 - 15 mg. Max 45 mg/døgn. Så kort tid som muligt (max i uger).
- Tbl. Lyrica 75 mg max x 4 i døgnet
- Ved længerevarende
angst/depression:
- Tbl Sertralin 50 mg x 1, stigende til max 200 mg/døgn.
Alternativt:
- Tbl Xeristar (Cymbalta) 30 mg/døgn, stigende til 60 - 120 mg/døgn.
Alternativ ved angst:
- Tbl. Lyrica 150-300 mg x 2 dagl.
4. Patienter med forstyrret døgnrytme:
Døgnregulering og sovemedicin:
- Tabl. Melatonin 3 - 12 mg 1 time før sengetid. Ved tendens til opvågning benyttes depotpræperat Tabl. Circadin 2-8 mg
- Tabl. Phenergan 25 mg, Max 50 mg døgndosis.
- Tabl. Zolpidem 5-10 mg pn. Max i 2 uger. Bør sjældent gives som fast medicin.
OBS: Vi kan ikke anbefale Mirtazapin, da en del patienter får mareridt.
Idet patienten i udgangspunktet er midlertidigt inhabil, finder disse behandlinger sted i henhold til Sundhedsloven. I sjældne tilfælde er psykiatrisk tvangsbehandling nødvendig i henhold til lov om sådan behandling (psykiatrisk bagvagt kontaktes).
Psykiatrisk tilsyn og psykiatrisk tvangsbehandling
Ved manglende effekt af ovenstående ikke-medikamentelle og medikamentelle behandling af patienter med svær agitation med uro, aggressivitet, udadreagerende adfærd og evt. afdelingsflygtighed kontaktes tilsynsgående psykiater hhv. psykiatrisk bagvagt med henblik på akut tilsyn og psykiatrisk tvangsindlæggelse og -behandling. Forudsætningen for tvangsindlæggelse og tvangsbehandling er, at patienten er i en tilstand, der kan sidestilles med psykose, og er til fare for sig selv eller andre. 
- Sengeafdelingens læge udfærdiger lægeerklæring til brug ved tvangsindlæggelse på fareindikation. Formularen findes på politiets hjemmeside.
- Frihedsberøvelsen godkendes efterfølgende af den psykiatriske overlæge. Politiet skal ikke medvirke, da der reelt er tale om en tvangstilbageholdelse
- Hvis patienten skal overflyttes til psykiatrisk afdelings matrikel, har den psykiatriske bagvagt / psykiatriske overlæge ansvaret for at arrangere dette. 
- Efter aftale mellem overlæge/vagthavende læge på afsnit 123 og psykiatrisk overlæge / bagvagt, kan tvangsindlæggelsen ved behov finde sted som dobbeltindlæggelse. Ved dobbeltindlæggelse forstås, at patienten forbliver i sengeafdeling 123, men er indlagt psykiatrisk regi, hvilket betyder, at der er fast vagt 24/7 på stuen. Der er dagligt tilsyn ved psykiater, som har hovedansvaret for behandlingen i samarbejde med afdelingens læger omkring medicinordinationer. Der er ofte behov for daglige akutmøder, hvor det vil være hensigtsmæssigt, at psykiater og evt. psykiatrisk sygeplejerske deltager sammen med teammedlemmer, evt. suppleret med medlem af agitationsteamet og afsnitsleder

Ansvar og organisering
Afdelingsledelsen er ansvarlig for denne vejledning.

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

Bilag