Glat eller cuffet trakealtube Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Akkrediteringsstandarder Bilag Formål - Sikre og optimere den tværfaglige pleje, behandling, håndtering og afvænning hos patienter med trakealtube og forebygge komplikationer. Målgrupper og anvendelsesområde Instruksen henvender sig til klinisk personale der arbejder med patienter med glat eller cuffet trakealtube. Definitioner HRS Afdeling for Hjerne- og Rygmarvsskader FEES Fiberoptisk Endoskopisk Evaluering af Synkefunktionen Fremgangsmåde Baggrund Respirationsinsufficiens, ineffektiv luftvejsbeskyttelse og oropharyngeal dysfagi er hyppigt forekommende hos patienter på neurointensivt afsnit1-3, hvor et stort antal patienter har behov for trakeostomi i den akutte og subakutte fase. Længerevarende respiratorbehandling og trakeostomi kan være forbundet med alvorlige komplikationer, som ventilations associeret pneumoni (VAP). Derfor er effektiv aftrapning og sikker håndtering af luftvejen i aftrapningsperioden vigtig4-6. Forkortes varigheden af mekanisk ventilation tiden, patienten har sin trakeostomi, reduceres risikoen for komplikationer og dermed dødelighed5,7,8. Forlænget tilstedeværelse af trakealtuben kan også forsinke rehabilitering og er forbundet med længere indlæggelse og højere omkostninger9,10. Der er behov for tværfaglig konsensus om kriterier og fremgangsmåde ved afcuffning baseret på best-practice og videnskabelig litteratur. Overvågning af patienter med glat eller cuffet trakealtube Patienter med glat eller cuffet trakealtube er som udgangspunkt under skærpet observationsniveau (link til VIP: Observationsniveauer og anvendelse af video i Afdeling for Hjerneskader, RH). Monitorering af patienter med trakealtube er som udgangspunkt som beskrevet herunder, med mindre behandlende læge finder andet behov. Patienter med glat trakealtube: Kontinuert monitorering af saturation og puls. Patienter med cuffet trakealtube: Kontinuert monitorering af saturation, puls, RF og CO2. Mobilalarm når patienten er alene på stuen. Kapnografi Grænseværdier er 4,5- 6 kPa. Ved længerevarende afvigelse fra grænseværdier tages dette op med lægen og det vurderes om der skal foretages A-punktur. Kapnografen skal skiftes senest hver 72. time Pleje og håndtering omkring trakeostomien og trakealtuben Pleje af trakeostomien: Huden omkring trakeostomien skal holdes ren og intakt. Der udføres hudpleje 1-2 gange dagligt og ved behov. Der benyttes en permafoamplade rundt om trakeostomien. Nakkebåndet skiftes én gang dagligt og ved synlig forurening. Indertuber: Der kan anvendes indertuber ved glat og cuffet trakealtube, hvis patienten kan tolerere det. Ved trakealtuber i størrelse 6 eller mindre benyttes der ingen indertube grundet det allerede lille lumen (6 mm indre diameter). Skift af indertube er en ren procedure. Indertuben rengøres med sterilt vand og en engangsbørste. Rene indertuber opbevares i lukket plastbæger. Urene indertuber bør maks. ligge i sterilt vand 15 minutter, hvorefter de rengøres. Prop og taleventil: Opbevares i hvid plastikdåse med låg. Datoen for ibrugtagning skrives på låget. Kasseres ved synlig tilsmudsning. Skiftes hver dag af plejepersonale. Lejring: Patienter med trachealtube lejres efter LIN (Lejring i Neutralstilling). I alle lejringer forhindres at lejringsmateriale blokerer trakealtuben. Patientens nakke skal altid være optimalt understøttet i midtstilling, for at undgå at trakealtuben kommer i kontakt med trakealvæggen. Derved mindskes risikoen for sår eller hypergranulationer i trakea forårsaget af tuben. Patienten lejres i siddende med fødderne i kontakt med gulvet eller fodstøtter, eller i liggende med fødderne med kontakt til packs eller dyne dyne for at skabe optimale betingelser for host. Forflytninger, mobilisering og bad: Under forflytning og mobilisering skal sikres at der ikke skubbes til trakealtuben eller at nakken kommer i yderstillinger. Ved bad beskyttes trakealtuben mod indtrængende vand med en tør vaskeklud, der holdes let foran trakealtuben, uden at berøre den og bruseren holdes væk fra trakealtubens åbning. Sondeernæring: For at undgå aspiration skal patienterne lejres hensigtsmæssigt med eleveret seng/hovedgærde (minimum 30 grader). Derudover skal man som personale have kendskab til procedurer ift. sondeernæring ved tubeskift og træning. (link til VIP: Sondeernæring og anlæggelse og kontrol af sonde (voksne, alder 16 år eller ældre)) Måling og justering af cufftryk: Cufftrykket skal altid ligge mellem 22 og 32 cm H2O. Cufftryk måles: - Inden træning eller pleje af patienten og inden indgift af sondemad - Ved usædvanlig hyppigt og længe hosteanfald og/ eller øget sugebehov - Efter opkast/ refluks, sugning, omlejring og tubeskift - Når trakealtuben er blevet cuffet op igen efter en afcuffning - Når ballonen for enden af cufftrykslangen virker flad - Inden og efter mundhygiejne, CPAP eller Cough assist Sugning: Patienten suges ved faldende saturation, sekret i trakealtuben, øget respirationsfrekvens, rallen eller vedvarende insufficient hoste. Se også Klinisk retningslinje for trachealsugning og - fugtning af ikke-respiratorkrævende, voksne patienter med tracheostomi i hospitalsregi (bilag 1). Vurdering og behandling af respiration Respiration vurderes af alle faggrupper med patientkontakt. Patientens spontane vejrtrækning observeres i den givne udgangsstilling. Vurdering af respiration: - Saturation, puls - Tegn på lufthunger/ angst (pt vil ikke ligge fladt ned, er urolig eller bange) - Frekvens og rytme inkl. pauser - Brug af accessoriske muskler ved inspiration - Forlænget eksspiration - Rallen, snorken - Kulør (cyanose, bleg) Ved respirationsproblemer kan forsøgs omlejring, sugning, c-pap, cough-assist eller inhalationer. CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) CPAP ordineres x3 dagligt til patienter med trachealtube. Link til CPAP-vejledning i VIP: CPAP til voksne patienter med svær hjerneskade Cough Assist (CA) Anvendelse af Cough assist vurderes og ordineres lægeligt. Link til CA-vejledning i VIP: Cough Assist Fugtning og inhalation Fugtning af indåndingsluften hos patienter med trakealtube er nødvendig, idet den normale fugtning af luften i næse og svælg mangler. Saltvandsinhalation ordineres af lægen og bruges for at løsne sekret (gives over medicinforstøveren). I forbindelse med træning kan der bruges Trach Aid Plus Med Ventil (skorsten), som virker fugtende via udåndingsluften. Se også Dansk Lungemedicinsk Selskabs kliniske retningslinje High Flow – Hospitals behandling (bilag 2) Vurdering og behandling af synkefunktion Ergoterapeuten er ansvarlig for at undersøge synkefunktionen og i samarbejde med lægen lægge plan for afvænning af trachealtube. Ergoterapeuten udfylder skemaet for afvænning af trakealtube i SP. Patienter med glat eller cuffet trakealtube bør ikke spise og drikke, da forudsætninger for spise og drikke ikke anses at være til stede, når der er behov for en tube. Det kan dog være relevant for nogle patienter med terapeutisk spisning i ergoterapeutisk regi, for at vurdere og behandle synkefunktionen med minimale mængder af mad/ drikke, hvis aspirationsrisikoen vurderes lille. Behandling af synkefunktion varetages hovedsageligt af ergoterapeuten, men andre relevante faggrupper varetager ligeledes: facilitering til synk, host, mundhygiejne og faciliterer orale og pharyngeale bevægelser, når det er relevant og muligt. Ved komplekse problemstillinger kan den kliniske undersøgelse på ordination fra lægen blive suppleret med Fiberptisk Endoskopisk Evaluering of Synkefunktionen (FEES) eller trakeoskopi (link til VIP: FEES Fiberoptisk Endoskopisk Evaluering af Synkefunktion). Propning, afvænning og seponering af glat eller cuffet trakealtube Propning af trakealtuben bruges både som led i undersøgelse og behandling, og i afvænningsprocessen. Ved propning sættes der en taleventil eller prop på den glatte eller afcuffede tube, for at patienten kan benytte de øvre luftveje til ekspiration (med taleventil) eller både, inspiration og ekspiration (med prop). OBS. Kortvarigt afcuffning mindst to gange i vagten UDEN propning har til formål at fjerne sekret der er akkumuleret subglottisk og bør udføres for at forebygge pneumoni og sekretophobning i svælget. Kontraindikationer for propning af glat trakealtube med taleventil eller prop: - Akut forværring af almentilstanden f.eks. bevidsthedspåvirkning, ustabile vitale værdier, klinisk ustabil og akut påvirket patient. - Mistanke om obstruktion i de øvre luftveje (ses ved brug af de accessoriske muskler, tegn på ubehag, sved, øget puls, aktiv pressen ved ekspiration, hiven efter vejret, ingen luftskifte overhovedet, øget RF) - CO2 ophobning eller saturationsfald som formentlig skyldes insufficient respiration med proppet tube. Relativ kontraindikation for propning af glat trakealtube med taleventil eller prop: - akut pneumoni (her er det patientens tilstand og sekretproduktion, der er afgørende). Det kan lette hoste og sekrettransport, hvis tuben er proppet, men det kan også være kontraproduktivt. Kontraindikationer for afcuffning og propning af cuffet trakealtube med taleventil eller prop: - Stor risiko for opkast/ refluks med efterfølgende aspiration - Påvirket almentilstand og funktionsnedsættelse og massiv øget sekretproduktion ved for eksempel pneumoni - Mistanke om obstruktion i de øvre luftveje (ses ved brug af de accessoriske muskler, tegn på ubehag, sved, øget puls, aktiv pressen ved ekspiration, hiven efter vejret, ingen luftskifte overhovedet, øget RF) Relative Kontraindikationer for afcuffning og propning af cuffet trakealtube med taleventil eller prop: - CO2 ophobning eller saturationsfald som formentlig skyldes insufficient respiration med proppet tube - Eventuelt: akut pneumoni (her er det patientens tilstand og sekretproduktion, der er afgørende). Det kan lette hoste og sekrettransport, hvis tuben er proppet, men det kan også være kontraproduktivt. Varighed for afcuffning /propning af glat eller cuffet trakealtube: Varigheden af afcuffning eller propning afhænger af patientens evne til at opretholde saturation og holde frie luftveje. Ergoterapeuten er efter samråd med teamet, ansvarlig for at udfylde og ajourføre planen for propning af glat eller cuffet trakealtube, men personale er ansvarlig løbende for at vurdere patienten, når tuben er afcuffet eller proppet. Afvænning fra den glatte eller cuffede trakealtube Det er lægen der træffer den endelige beslutning ift. afvænning og seponering af tuben og dokumenterer dette i journalen. Når seponering af tuben på sigt virker realistisk, proppes trakealtuben med prop i individuelt længere tidsintervaller. Mistænker man, at trakealtubens lumen fylder for meget i trachea og patienten har svært ved at trække vejret forbi tuben, kan på lægens ordination anlægge en mindre trachealtube. Overvej følgende før afcuffning påbegyndes ###TABEL_1### *vejledende. Se SAT grænse for den individuelle patient. Nogle patienter kan ikke opnå ovenstående kriterier eller tolerere propning af trachealtuben. Afcuffnings- og seponeringsforsøg af tuben foregår på lægens ordination efter en samlet vurdering af ovenstående. I forbindelse med seponeringen skrives en plan i SP for håndtering af komplikationer og indikation for re-trakeostomi. ###TABEL_2### Procedure til skift eller fjernelse af trakealtuben Seponering af trachealtuben foretages af læge. Inden seponeringen lægger lægen i samarbejde med teamet en plan for tiltag efter varig fjernelse af tuben og dokumenterer dette i SP. Lægen orienterer de pårørende om seponering af tuben - Patienten faster i 6 timer forud tubeskift/ dekanylering - Ved problemer med at holde saturationen, gives der ilttilskud, indtil saturationen er mindst 93 %. - Relevante værnemidler tages på (kittel, handsker, mundbind med viser eller mundbind og briller) - Patienten lejres i rygliggende. - Remedier til tubeskift lægges klar: sugekateter, ny tube, afklippet sugekateter, nyt nakkebånd og Tracheaseal ved varig fjernelse af tuben. - En cuffet tube afcuffes efter vanlig procedure. - Tuben skiftes ved hjælp af afklippet sug eller fjernes - Efter fjernelse af tuben dækkes trakeostomien med en lufttæt forbinding (Tracheaseal). En dilatationstrakeostomi vil hurtig lukke sig. En kirurgisk trakeostomi skal muligvis lukkes komplet ved en lille operation hos ØNH- læge Efter heling af trakeostomien skal man være opmærksom på arvæv. Der kan være behov for mobilisering af arret Vær opmærksom på at trakeostomien ikke er helt lukket de første 3-4 døgn. Trakeostomien skal derfor være lufttæt dækket med Tracheaseal plaster, og når patienten hoster, er det hensigtsmæssig at holde igen ude på plasteret for at forhindre at arret kommer under pres. Dette gælder især under CPAP, men også når patienten hoster. Anvendelse af Cough assist vurderes og ordineres lægeligt. Terapeutisk spisning kan påbegyndes 24 timer efter seponeringen, når pt. er vurderet klar til det ved ergoterapeutisk synkevurdering ###TABEL_3### Nødsituationer Sikkerhed: Der skal være Rubens-ballon på stuen hos en patient med glat eller cuffet trakealtube, Trosseautang ved fodenden af sengen, actioncards og reservetube i samme størrelse på tubevognen, der forefindes på stuen. Tubeskift og kriterier for valg af passende tubestørrelse Valg af type af trakealtube og størrelse: I afdelingen bruges generisk følgende typer trakealtuber: Portex glat og cuffet, med suctionaid og indertube, Bivona glat og cuffet, uden suctionaid med indertube. Andre typer, såsom fenestreret tube, tube med justerbar længde, mm anvendes ved behov og bestilles individuelt efter lægens ordination. Kriterier for valg af tubens art og størrelse: Patientens anatomiske forhold, patientens tolerance af tubens materiale, respiratoriske situation, aspirationsrisiko, sekretmængde og -kvalitet, sugebehov, behov for indertube, samt om der er granulationer/ ustabile segmenter i trachea. Lægen ordinerer tubemodellen for patienten, efter samråd med plejepersonalet, ergoterapeut og fysioterapeut, der bidrager med relevante informationer med udgangspunkt i ovennævnte kriterier. Planlagt tubeskift: Akut tubeskift foretages ved nødstilfælde, hvor luftvejen igennem tuben er obstrueret, f eks ved indtørret sekret i tuben. Se bilag 3. Når trakealtuben skiftes, skal indertuber også skiftes. Fremgangsmåde: Tubeskift ordineres af lægen og dokumenteres i journalen. Tuben skiftes udelukkende af oplært personale, dvs. afdelingens læger samt oplærte ergoterapeuter og plejepersonale. Ved forventet kompliceret tubeskift kan ITA efter lægens vurdering, bedes om at bistå. Skift af trakealtube er indiceret når: - Størrelsen ikke er passende - Model, der er til rådighed i afdelingen (f.eks ved indlæggelsen) - Patienten er i behandling for pneumoni. Tuben skiftes to døgn efter opstart i antibiotisk behandling. - Cuffen er utæt - Efter 28 dage (en trakealtube må maksimalt ligge i 28 dage), ses i SP Mistanke om kompliceret tubeskift: - Obstruktion i de øvre eller nedre luftveje (hypotonus eller hævelse i de øvre luftveje, dobbeltsidig stemmebåndsparese, ustabil trachea, hypergranulationer) - Store mængder sekret - Øget risiko for opkast - Luftvejsproblemer pga. habituel kronisk lungesygdom - Motorisk uro (f. eks pga. konfusion) Procedure til fjernelse af trakealtuben: Se afsnit: Procedure for skift eller fjernelse af trakealtuben Medicinske tiltag Mundvandsreducerende medicin: Beslutningen om brug af mundvandsreducerende medicin tages individuelt for hver enkelt patient. Ofte anvendte præparater er Scopodermplaster, atropindråber eller rubinol. Valget af præparat og dosering er en lægelig vurdering. Effekten på mængde og konsistens af mundvand og sekret vurderes tværfagligt af plejepersonale, ergoterapeuter og fysioterapeuter. Transport af patienten med glat eller cuffet trakealtube Link til: VIP Ambulancetransport af patienter mellem hospitaler i Region Hovedstaden ###TABEL_4### Ansvar og organisering Afdelingsledelse og afsnitsledelse er ansvarlig for denne vejledning og implementering af denne. Alt kliniske personale på sengeafdelingen er ansvarlig for at følge vejledningen. Vejledningen revideres i oktober 2024 Referencer Ansvar og organisering Klinikledelse og afsnitsledelse er ansvarlig for denne vejledning og implementering af denne. Alt kliniske personale på sengeafdelingen er ansvarlig for at følge vejledningen. Vejledningen revideres i oktober 2023. . Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil 1. Feigin, V. L., Barker-Collo, S., Krishnamurthi, R., Theadom, A. & Starkey, N. Epidemiology of ischaemic stroke and traumatic brain injury. Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. 24, 485–494 (2010). 2. European Stroke Organisation. Resources for Allied Health Professionals. (2017). 3. Checklin, M. et al. Saliva management options for difficult-to-wean people with tracheostomy following severe acquired brain injury (ABI): A review of the literature. Brain Inj. 29, 1–10 (2015). 4. Rose, L., Adhikari, N. K., Leasa, D., Fergusson, D. A. & McKim, D. Cough augmentation techniques for extubation or weaning critically ill patients from mechanical ventilation. Cochrane database Syst. Rev. 1, CD011833 (2017). 5. Tarpgaard, M., Freundlich, M. & Rasmussen, B. S. Respiratoraftrapning er en vigtig del af selve respiratorbehandlingen. Ugeskr. Laeger 176:V10130, 2–6 (2014). 6. Schneider, H. et al. Decannulation and Functional Outcome After Tracheostomy in Patients with Severe Stroke (DECAST): A Prospective Observational Study. Neurocrit. Care 27, 26–34 (2017). 7. Garuti, G. et al. Swallowing disorders in tracheostomised patients: a multidisciplinary/multiprofessional approach in decannulation protocols. Multidiscip. Respir. Med. 9, 36 (2014). 8. Blackwood, B., Burns, K. E. A., Cardwell, C. R. & O’Halloran, P. Protocolized versus non-protocolized weaning for reducing the duration of mechanical ventilation in critically ill adult patients. Cochrane Libr. CD006904. 1-36 (2014). doi:10.1002/14651858.CD009082 9. Choate, K., Barbetti, J. & Currey, J. Tracheostomy decannulation failure rate following critical illness: a prospective descriptive study. Aust. Crit. Care 22, 8–15 (2009). 10. Regan, K. & Hunt, K. Tracheostomy management. Contin. Educ. Anaesthesia, Crit. Care Pain 8, 31–35 (2008). 11. Pryor, L. N., Ward, E. C., Cornwell, P. L., O’Connor, S. N. & Chapman, M. J. Clinical indicators associated with successful tracheostomy cuff deflation. Aust. Crit. Care 29, (2016). 12. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for øvre dysfagi - opsporing, udredning og udvalgte indsatser. (Sundhedsstyrelsen, 2015). 13. St George’s Healthcare NHS Trust. Guidelines for the Care of Patients with Tracheostomy Tubes. (2012). doi:10.1016/s1062-1458(02)00516-0 Relevante VIP vejledninger - Observationsniveauer og anvendelse af video i Afdeling for Hjerneskader, RH - FEES Fiberoptisk Endoskopisk Evaluering af Synkefunktion - CPAP til voksne patienter med svær hjerneskade - Cough Assist - Ambulancetransport af patienter mellem hospitaler i Region Hovedstaden - Sondeernæring og anlæggelse og kontrol af sonde (voksne, alder 16 år eller ældre) Akkrediteringsstandarder Bilag - Klinisk retningslinje for trachealsugning og - fugtning af ikke-respiratorkrævende, voksne patienter med tracheostomi i hospitalsregi - https://lungemedicin.dk/high-flow-hospitals-behandling/ - Bilag 2Nødsituationer15.12.2020.docx