Epilepsiovervågningen (EMU), vejledning Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag Formål Vejledningen har til formål at understøtte sikker observation af voksne patienter indlagt til video-EEG monitorering i Epilepsiovervågningen (EMU) på Rigshospitalet, samt børn der undersøges med intrakranielle elektroder, herunder at beskrive opgavefordeling /ansvarsområder og sikkerhedsaspekter under indlæggelsen for alle personalegrupper involveret i det tværfaglige arbejde. Målgrupper og anvendelsesområde Personale med tilknytning til EMU, samt læger i neurologiske, pædiatriske, neurokirurgiske og neurofysiologiske afdelinger, Rigshospitalet. Definitioner EEG: Elektroencephalografi EKG: Elektrokardiografi EMG: Elektromyografi EMU (Epilepsy Monitoring Unit; epilepsiovervågningen): Enhed for langtidsmonitorering med video-EEG GTK: Generaliseret tonisk-klonisk anfald ICR: Intrakraniel registrering LTM: Langtidsmonitorering (med video-EEG) PNES: Psykogene non-epileptiske anfald (eng.: seizures) Fremgangsmåde Video-EEG langtidsmonitorering (LTM) er, som udgangspunkt, en planlagt undersøgelse hvor det overordnede formål er anfaldsregistrering. LTM af op til 6 timers varighed, og som kan foregå i dagtid (dag-LTM), foretages som en ambulant undersøgelse i neurofysiologisk afdeling RH-Glostrup, og således ikke i EMU, se EEG - henvisning til (børn og voksne) EMU er et sengeafsnit indrettet særligt til LTM af mindst 1 døgns varighed (døgn-LTM), dvs hvor patienten er indlagt mhp. denne undersøgelse. I Region Hovedstaden foregår denne undersøgelse kun på RH-Blegdamsvej. LTM i EMU har til formål af registrere anfaldsfænomener med EEG og video samtidig, hvilket muliggør korrelation mellem kliniske adfærdsændringer – subjektive og/eller objektive - og EEGrafiske ændringer. Indikationer for LTM i EMU kan inddeles i diagnostiske indikationer og udredning mhp epilepsikirurgi. Diagnostiske indikationer - Diagnostisk afklaring – epilepsi versus non-epileptiske anfaldsfænomener Ved tvivl om hvorvidt der er tale om epileptiske anfald, psykogene non-epileptiske anfald (PNES) eller andre non-epileptiske anfald f.eks synkope, parasomni osv. Selv i tilfælde hvor man har indtryk af at der er tale om PNES kan der være indikation for anfaldsdokumentation i EMU, både for at øge den diagnostiske sikkerhed men i nogle tilfælde også af terapeutiske årsager mhp. patientens accept af diagnosen. For patienter med kendt veldokumenteret epilepsi, som udvikler en ny anfaldstype, kan anfaldsdokumentation være indiceret mhp. afklaring af hvorvidt den nye type anfald er af epileptisk natur. Det er vigtigt, forud for henvisning, at forholde sig til om anfaldsfrekvensen er tilstrækkelig til at anfaldene med rimelig sandsynlighed kan forventes at forekomme under en indlæggelse af f.eks 2-3 dages varighed i EMU. Herunder er det væsentligt at udspørge patienten om provokerende faktorer som evt. kan udnyttes i EMU. Det bør desuden overvejes om eventuelle antiepileptika skal reduceres/pauseres under eller forud for indlæggelsen for at øge sandsynligheden for at der forekommer anfald under monitoreringen. - Klassifikation - mhp afklaring af epilepsitypen Ved kendt epilepsi men tvivl om epilepsitypen, hvor afklaring heraf er af betydning for behandlingsvalg, information om prognose, mv. - Kvantifikation – anfaldsbyrde eller kvantificering af EEG-grafiske anfaldsmønstre Ved behov for kvantificering af anfaldsbyrden, f.eks hos patienter der bor alene og hvor der er mistanke om underrapportering af anfald. Kan også være indiceret ved mistanke om subkliniske absencer og f.eks beslutning om køreegnethed. LTM mhp anfaldsbyrde foretages således almindeligvis under behandling med patientens vanlige antiepiletiske medicin. Især hos børn kan der være behov for kvantificering af EEGrafiske forandringer, f.eks ved mistanke om ESES/CSWS (electrical status epilepticus during slow sleep/ continuous spike-and-waves during slow sleep). Epilepsikirurgisk udredning - Undersøgelse med skalp-EEG: Ved medicinsk refraktær fokal epilepsi som led i prækirurgisk udredning mhp fokuslokalisation. - Undersøgelse med intrakraniel registrering: Hvor ovenstående ikke er tilstrækkeligt til at lokalisere fokus for anfaldsstart (seizure onset zone). Der anvendes intracerebrale dybdeelektroder og/eller subdurale grids eller strips, i hht en individuel implantationsplan lagt ved det epilepsikirurgiske team. Henvisning og visitation Diagnostiske indikationer: Henvisning af voksne til LTM i EMU på RH kan kun ske ved speciallæge i Epilepsiklinikken, 2164 RH. Patienter der følges andetsteds i regionen kan således ikke henvises direkte til disse undersøgelser, men skal henvises til Epilepsiklinikken, 2164 RH. Epilepsikirurgisk udredning: Generel henvisning af patienter mhp. epilepsikirurgisk udredning sendes via best-ord ”Henvisning til RH, epilepsikirurgisk udredning” (REF712 voksne, REF713 børn). Sendes henvisning fra hospital udenfor Sundhedsplatformen anvendes ”Epilepsikirurgi henvisningsskabelon” som findes på www.rh.dk. Speciallæger i det epilepsikirurgiske team tager derpå stilling til udredningsprogram, herunder LTM i EMU. Visitation til EMU varetages af EMU-ansvarlige overlæge, i samarbejde med speciallæger i Epilepsiklinikken, 2164 RH og EEG-læger i neurofysiologisk afdeling RH. Personale tilknyttet EMU Følgende personalegrupper er tilknyttet EMU: Speciallæger fra Epilepsiklinikken, 2164, speciallæger fra neurofysiologisk afdeling, neuropædiatere, neurokirurger, neurofysiologiassistenter/ bioanalytikere, epilepsisygeplejersker, specialuddannet plejepersonale/sosu. Herudover er sygeplejersker/sosu fra neurologisk afdeling, et ventilatørhold ansat af neurologisk afdeling, samt vagthavende neurologisk, pædiatrisk og neurokirurgisk læge involveret ved behov. Teknisk udstyr EEG: Ved skalp-EEG registreres efter 10-10 systemet med enten 25 elektroder (dvs inklusive særskilte temporale elektroder (low-row) eller – ved udredning mhp. epilepikirurgi - fortrinsvis med 40 elektroder. Der anvendes enten elektrodehætte (cap) eller pladeelektroder. Sammen med EEG registreres altid ét-kanals EKG. Der kan suppleres med øjensensor. Ved ICR anvendes multiple intrakranielle elektrodekontakter placeret på de implanterede dybdeelektroder hhv. grids/strips. EMG: I mange tilfælde skal der suppleres med overflade-EMG af specifikke muskler, typisk hvor en specifik bevægelse ønskes karakteriseret og korreleret til EEG. Er særligt indiceret ved mistanke om toniske eller atoniske anfald, infantile spasmer, myoklonier og fokalmotoriske anfald. EKG-telemetri: Ved mistanke om kardiel arrytmi som genese til eller konsekvens af anfaldsfænomen, kan overvejes supplerende 12-kanals EKG-telemetri, hvilket skal aftales med kardiologisk bagvagt og telemetri obs-rummet på kardiologisk afdeling. Kamera og lyd: Der anvendes vægmonterede videokameraer, med infrarød lampe til natregistrering. Der opsamles lyd med loftsmonterede mikrofoner. “Event”-knap: Patienten er udstyret med event-knap til markering af subjektive anfaldsoplevelser. Event-knappen kan tillige anvendes af evt. pårørende eller personale i lokalet. Patientmarkerede events lagres direkte i video-EEG filerne dvs. tidssynkroniseret. Registrering af anfald og korrelation til EEG Patientens adfærd registreres med video. Når plejepersonalet ikke er hos patienten, skal patienten kontinuerligt overvåges via videoskærme i observationsrummet. Når forholdene tillader det, er det ønskværdigt at plejepersonalet er så meget som muligt hos patienten og interagerer med denne. Især hvor anfald er klinisk subtile og fx kun manifesterer sig ved kortvarig fjernhed, ophør af taleevne eller tilsvarende, bør patienten se så lidt fjernsyn som muligt og i stedet være aktiv, fx lægge kabale, spille spil med personale, pårørende og lignende. Videofiler lagres tidssynkroniseret med EEG til efterfølgende gennemsyn. Der foretages EEG- men ikke video-registrering på toilettet. Ved anfald, særligt ved GTK (fokal til bilateral tonisk-klonisk anfald eller primært generaliseret anfald) sikrer sygeplejerske/FADL-vagt/evt. SOSU straks patientens sikkerhed ved at afbøde traumer, vurdere vitale funktioner, evt behov for anfaldsbrydende medicin samt behov for personalemæssig assistance (se afsnit om sikkerhed nedenfor). Vurderes anfaldet uden sikkerhedsmæssige risici foretager sygeplejerske/ FADL-vagt/evt. SOSU straks kliniske tests af patienten, efter standardiseret skema (se bilag 1-3). Anfaldet markeres i EEG ved hjælp af event-knappen, som – hvis ikke allerede aktiveret af patienten – aktiveres af sygeplejerske/ FADL-vagt/evt. SOSU. Dette må gerne ske sidst i anfaldet, det er vigtigere straks at starte testningen. Neurofysiologiassistent/SOSU (hvis denne ikke er hos patienten) sikrer kvalitet af video- og lyddokumentation af anfaldet. Sygeplejerske/FADL-vagt/evt. SOSU bliver ved patienten til denne er i habituel tilstand (eller i postiktal søvn), og dokumenterer efterfølgende anfaldet i SP (i vurderingsskemaet ”Anfaldsregistrering” og gerne supplerende anfaldsbeskrivelse i notat). Sikkerhed i EMU Provokation af anfald, bl.a. ved nedtrapning af antiepileptika, udgør en potentielt alvorlig sikkerhedsrisiko for patienterne. Det er derfor af største vigtighed at sikkerhedsforskrifter overholdes. Især bør opmærksomheden henledes på forebyggelse af traumer, herunder faldtraumer. Derudover er der for nogle patienter risiko for status epilepticus samt postiktal psykose. Alle patienter der indlægges i EMU er principielt i faldrisiko. Der henvises til Faldforebyggelse og procedure efter patientfald i Neurologisk Klinik, RH. Patienter i særlig stor faldrisiko, f.eks patienter med atoniske/toniske anfald, uvarslede GTK, bør om muligt identificeres allerede forud for indlæggelsen, mhp. særlige forebyggende foranstaltninger f.eks evt. fast sengeleje eller stødabsorberende underlag. For alle patienter skal der ved indlæggelsen tages stilling til ordination af anfaldsbrydende medicin, som kan administreres ved længerevarende (GTK > 2min) eller hyppige anfald (2 GTK indenfor 2 timer). Vagthavende læge orienteres når der er givet anfaldsbrydende medicin. Ved stadig kortere intervaller mellem anfald eller ved 2 generaliserede anfald inden for 12 timer kontaktes vagthavende læge. Ved ophobede GTK, hvorimellem patienten ikke genvinder bevidstheden, foreligger konvulsivt status epilepticus som kan være livstruende og som kræver akut lægetilsyn (vagthavende tilkaldes) mhp behandling og evt. overflytning til intensivt regi, se Konvulsivt status epilepticus - behandling af voksne Patienter som enten under anfald eller postiktalt kan være voldsomt motorisk urolige, senge/afdelingsflygtige, psykotiske eller udadreagerende evt. personfarlige, bør identificeres forud for indlæggelsen således at særlige foranstaltninger sættes i værk. Dette såvel af hensyn til patientens egen som personalets sikkerhed. I særlige risikosituationer kan frivillig fiksering med blødt bælte, evt hånd-/fodremme komme på tale, hvilket kræver mundtligt og skriftligt samtykke (særlig formular) fra patienten forud for indlæggelsen. Ansvar og organisering De enkelte faggruppers ansvarsopgaver er beskrevet nedenfor. Neurologisk speciallæge fra Epilepsiklinikken, 2164 (voksne) eller neuropædiater (børn) - Har klinisk ansvar for patienten under indlæggelsen - Planlægger /effektuerer eventuel nedtrapning/pausering i patientens vanlige antiepileptiske behandling - Ordinerer anfaldsbrydende behandling hvor relevant og varetager alle øvrige medicinordinationer under indlæggelsen - Fastsætter observationsniveau hvis dette afviger fra generelle sygeplejeinstruks for den pågældende patientkategori. - Tager stilling til og ordinerer evt. anfaldsprovokerende faktorer - For ICR patienter: tager stilling til profylaktisk antibiotika og DVT-profylakse - Tager stilling til evt. behov for supplerende monitorering (f.eks EKG telemetri) eller undersøgelser under indlæggelsen (f.eks iktal SPECT (se nedenfor), P-værdier af antiepileptika) - Har ansvar for indlæggelsesjournal (evt statusnotat såfremt forvagt foretager primærjournal), daglig stuegang, journalføring og epikrise inkl. best/ord til amb. opfølgning eller tilbagehenvisning til henvisende hospital. - Deltager i daglig tværfaglig konference med neurofysiolog. Ved indikation for iktal SPECT drøftes det ved konferencen om aktuelle anfald muliggør dette og om EEG eller klinisk anfaldsstart skal være signal til injektion af isotop. Iktal SPECT er som regel aftalt på forhånd inden monitoreringens start, men de praktiske forhold skal afklares som beskrevet. - Afgør dagligt om det kliniske spørgsmål er tilstrækkeligt besvaret til at undersøgelsen kan afsluttes, i modsat fald, om undersøgelsen skal forsøges forlænget - om muligt, eller den oprindelige berammede tidsplan for monitoreringen opretholdes. - Afgør om patienten ved monitoreringens afslutning kan udskrives eller har behov for overflytning til neurologisk/pædiatrisk stamafsnit. Neurofysiologisk speciallæge - Planlægger elektrodeplacering ved skalp-EEG samt præciserer placering af EMG-elektroder. - Deltager i daglig tværfaglig konference med neurologisk læge hvorunder beslutning om videre plan træffes sammen med denne, og evt. registrerede anfald gennemses. - Bedømmer den samlede undersøgelse efter dennes afslutning, og foretager den finale fortolkning heraf, dvs. syntese af EEGrafiske og kliniske fund, med udarbejdelse af rapport. - Foretager den endelige markering for datareduktion af video (“pruning”), og varetager arkivering. Neurokirurgisk speciallæge - Tilser ICR-patienter efter behov - Fjerner intrakranielle elektroder efter konference med neurolog og neurofysiolog Neurofysiologiassistent/bioanalytiker - Udspørger om/ indhenter samtykke til brug af video-EEG materiale til undervisningsformål. - Udfylder Edinburgh Handedness Inventory (EHI), hvis relevant. - Har ansvar for opsætning af udstyr og elektrodevedligeholdelse (dette varetages i vagten af SOSU oplært hertil). - Overtager styring af kameraer, så der hele tiden optages den bedst mulige video i de tilfælde, hvor plejepersonalet ikke kan gøre det, fx under anfald (dette varetages i vagten af SOSU), dog vil de ind imellem ikke være til stede grundet andre opgaver. - Overtager anfaldstestning ved behov, fx hvis plejepersonalet er hos anden patient med anfald. - Overtager mindre plejeopgaver ved behov (overvejende i vagten v. SOSU). - Forbedømmer undersøgelsen, dels løbende ved screening af EEG, dels efter undersøgelsens afslutning. - Foretager den foreløbige markering i kurven for video-datareduktion (“pruning”). Plejepersonale - Modtager patienterne ved indlæggelse - Anlæggelse af PVK efter delegeret ordination - Varetager kontinuerlig overvågning af patienter - Styrer kameraer ind, så der hele tiden optages den bedst mulige video. Når plejepersonalet ikke har mulighed for dette, fx når de tester en patient der har anfald, varetages dette ansvar af NF-assistent/SOSU, såfremt denne er til stede (har andre opgaver uden for EMU). - Systematisk anfaldstestning efter testningsprotokol (se bilag 1-3) - Beskriver anfald jf. anfaldsobservationsskema og dokumenterer anfald i SP (i vurderingsskemaet ”Anfaldsregistrering”), gerne med supplerende anfaldsbeskrivelse i notat - Udfører ordinationer herunder medicinadministration - Udfylder særligt medicinaftrapningsskema for administrerede antiepileptika i det foregående døgn, ved aftrapning af antiepileptika (se bilag 4). Ved udskrivelsen overdrages skemaet til NF-assistent. - Udfører relevant sygepleje efter patientens behov - Deltager i stuegang Vagthavende neurolog (forvagt ell. bagvagt), evt. vagthavende pædiater, vagthavende neurokirurg - Tilkaldes ved behov, og har i så tilfælde ansvar for den akutte lægelige behandling af patienten i den givne situation, fx ved ophobede anfald / status epilepticus, se Konvulsivt status epilepticus - behandling af voksne. Vagthavende bør om muligt konferere med læge fra Epilepsiklinikken, 2164 (voksne) eller neuropædiater (børn). Epilepsisygeplejerske med koordinerende ansvar for de epilepsikirurgiske forløb hhv. de diagnostiske forløb - Varetager planlægning af indlæggelser i EMU, herunder booking, indkaldelse, skriftlig patientinformation, og – hvis relevant – indkaldelse til forsamtale - Planlægger evt. særlige sikkerhedsforanstaltninger, herunder udformning og indhentning af skriftligt samtykke hvis relevant EMU-ansvarlige overlæge - Har det overordnede daglige ansvar for EMU’en - Varetager visitation af indlæggelser i EMU - Har ansvar for uddannelse af personalet, i samarbejde med ledende sygeplejerske for det neurologiske sengeafsnit og ledende neurofysiologiassistent Sygehusledelsen /hospitalsdirektionen er ansvarlig for at vejledningen distribueres til relevante afdelinger Center-, afdelings- og klinikledelser er ansvarlige for implementering af vejledningen Ledelserne på alle niveauer har ansvar for at organisationen muliggør efterlevelse af vejledningens indhold. Sundhedsfagligt personale har ansvar for at efterleve retningslinjerne i vejledningen. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Epilepsi - anfaldsobservation og patientpleje ved epileptiske anfald hos voksne Faldforebyggelse og procedure efter patientfald i Neurologisk Klinik, RH Konvulsivt status epilepticus - behandling af voksne Sygepleje til patienter til diagnostisk afklaring eller som led i epilepsikirurgisk udredning med skalp-EEG i Epilepsiovervågning 6073 Sygepleje til patienter til intrakraniel EEG-monitorering i Epilepsiovervågning 6073 Sygepleje til patienter til intrakraniel EEG-monitorering i Epilepsiovervågning 6073 Bilag 1 Vejledning når børn indlægges i Epilepsiovervågning 6073 til interkraniel EEG registrering.pdf. Henvisning til SPECT-skanning af hjernens blodgennemstrømning og dopamintransporter Bilag Bilag1_Patient testning under anfald.pdf Bilag2_Lommekort Iktal testning (voksen).pdf Bilag3_Lommekort Iktal testning (barn).pdf Akut anfaldsbehandling afsnit 6073, RH. Se pdf. under 'Fremgangsmåde' i vejledningen Sygepleje til patienter til diagnostisk afklaring eller som led i epilepsikirurgisk udredning med skalp-EEG i Epilepsiovervågning 6073 Se Bilag 1. Retningslinje for hvilke patienter der må være mobile i Epilepsiovervågningen.pdf. Sygepleje til patienter til diagnostisk afklaring eller som led i epilepsikirurgisk udredning med skalp-EEG i Epilepsiovervågning 6073 Se Bilag 2. Retningslinje for hvilke patienter der må anvende motionscykel og sengecykel i Epilepsiovervågningen 6073.pdf.