Den neurologiske gennemgang

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Formål
Formål med vejledningen er at imødekomme patientens behandlingsbehov gennem en arbejdsgang, der skal konkretisere den neurologiske problemstilling, så der kan træffes de nødvendige kliniske beslutninger.

Målgrupper og anvendelsesområde
Målgruppe for vejledningen er alle læger i Afdeling for Hjerne- og Nervesygdomme, Rigshospitalet. Vejledningen er en klinisk retningslinje, som vedrører den første lægelige revurdering (neurologisk gennemgang) af patienter nyindlagt på en sengeafdeling i Afdeling for Hjerne- og Nervesygdomme, Rigshospitalet. Formålet er at imødekomme patientens behandlingsbehov gennem en arbejdsgang, der skal konkretisere den neurologiske problemstilling, så der kan træffes de nødvendige kliniske beslutninger.

Definitioner
Den neurologiske gennemgang er et resumé af foreliggende relevante data, og skal konkludere med en god undersøgelses- og behandlingsplan. Information af patient og eventuelle pårørende og information om disses accept af planen er en integreret del af gennemgangen.

Fremgangsmåde
Senest 24 timer efter en patients indlæggelse i Afdeling for Hjerne- og Nervesygdomme bør foretages en lægelig revurdering af patienten ved en neurologisk speciallæge eller en læge langt fremme i et uddannelsesforløb. Læger uden speciallægestatus er pligtig at konferere tvivlsspørgsmål.
En gennemgang rummer:
1) Revurdering af anamnesen
2) Beskrivelse af patientens tilstand
3) Resumé af undersøgelsesresultater
4) Konklusion, diagnose, - evt. tentativ.
5) Plan,- og iværksættelse heraf
6) Tilkendegivelse af patientaccept
Ad 1) Ved gennemgangen suppleres primærjournalen med eventuelle uddybende bemærkninger, men i princippet gentages oplysninger i den foreliggende stamjournal ikke. Der suppleres med oplysninger og observationer tilkommet siden stamjournalens udfærdigelse, og med bemærkning om effekt af iværksat behandling. Forhold i anamnesen, som er væsentlige for den kliniske beslutning, bør dog fremhæves. Hvis primærjournalens anamnese anses for fyldestgørende, kan konstatering heraf journalføres med bemærkning om, at man intet har at føje til anamnesen.
Følgende særlige forhold skal senest ved gennemgangen kort være dokumenteret i journal:
a) CAVE anført således at det fremgår af barren i sundhedsplatformen.
b) MRSA, registreres under smittefare/isolation
c) Medicinstatus, det kontrolleres at FMK er hentet korrekt ind og at medicinen fremgår i MDA navigatoren
d) Somatisk almentilstand
e) Ernæringstilstand, registreres af plejepersonale
f) Smerter (inkl. VAS)
g) Kognitiv funktion, - specielt i relation til kommunikation.
h) Sprogbarriere (hvis relevant)
i) Faldrisiko (hvis relevant)
j) Suicidalrisiko (hvis relevant)
k) Given information om sundhedsmæssig betydning af KRAM,- kost, rygning, alkoholforbrug og motion (hvis relevant).
Ad 2) Ved gennemgangen foretages en objektiv undersøgelse. I den skriftlige fremstilling heraf komprimeres data med fremhævelse af positive og negative objektive fund af betydning for de kliniske beslutninger.
Ad 3) Relevante undersøgelsesresultater resumeres.
Ad 4) Ovennævnte data konkretiseres med en konkluderende diagnose,- evt. tentativ. Der anføres diagnosekode, med mindre diagnosen er tentativ.
Ad 5) Planen fremlægges i form af ordinationer af medicin, væske, ernæring, undersøgelsesprogram, behandling (eks. fys./ergo) og særlige forholdsregler (eks. fastvagt/sonde/behandlingsniveau). Best/ord navigatorens indhold gennemgås og der placeres relevante supplerende best/ord. I RIS/WEB tjekkes om billedediagnostiske undersøgelser er afviste eller planlagt.
Ad 6) Indhold af information af patient og eventuelle pårørende og disses accept af planen dokumenteres kort.

Ansvar og organisering
Læger i Afdeling for Hjerne- og Nervesygdomme, Rigshospitalet er ansvarlig for at kende og anvende vejledningen

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

Akkrediteringsstandarder

Bilag