Venøs tromboprofylakse hos neurokirurgiske patienter Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Akkrediteringsstandarder Bilag Formål At forebygge venøse tromboser og tromboemboliske komplikationer i Afdeling for Hjerne- og Nervekirurgi. Målgrupper og anvendelsesområde Målgruppen er alle fagpersoner, der behandler neurokirurgiske patienter på Rigshospitalet. Retningslinjerne gælder patienter over 15 år. Hos børn under 15 år gives venøs tromboseprofylakse kun efter særlig ordination fra den ansvarlige læge. Der skelnes mellem patienter, der opereres i lokal analgesi og patienter, der opereres i generel anæstesi. Ligeledes gælder særlige forhold for højrisikopatienter. Patienter, der indlægges til observation, men ikke opereres, gives profylakse svt. patienter, der opereres i GA, såfremt de er sengeliggende det meste af døgnet. I tvivlstilfælde rådføres med læge. Profylaksen gives rutinemæssigt under hele indlæggelsen og seponeres ifm. udskrivelsen. Ved overflytning til anden afdeling varetages tromboseprofylakse, efter overflytningen, af den modtagende afdeling. Hos terminale patienter i palliativt forløb seponeres venøs tromboseprofylakse. Definitioner AT-Strømper: Anti-tromboembolistrømper LA: Lokal analgesi LMWH: Low molocular weight heparin GA: Generel anæstesi Fremgangsmåde ###TABEL_1### LMWH - Alle patienter, der opereres i generel anæstesi, gives medicinsk profylakse med LMWH, aktuelt i form af Inj. Tinzaparin (Innohep) 4.500 IE x 1 s.c. - Behandlingen startes om aftenen (klokken 18.00) døgnet efter operationen uafhængigt af operationstidspunktet. - Der foretages ikke rutinemæssig monitorering af profylaksen, men det kan være relevant ved ekstrem legemsvægt (Vægt under 50 kg, over 130 kg eller BMI over 40) eller svær nyreinsufficiens (Anti-Xa aktivitet i plasma ca. 4 timer efter injektion), - Ved graviditet deles standarddoseringen i to daglige administrationer. - LMWH seponeres ifm. udskrivelsen, hvor det dog efter en individuel lægelig vurdering kan bedømmes, at profylaksen skal fortsætte, hvilket kan være relevant for højrisikopatienter. I så fald er dette på specifik lægelig ordination. - Patienter, der opereres i lokal analgesi gives kun LMWH efter specifik ordination fra operatøren. Dette er uafhængigt af evt. risikofaktorer. AT-Strømper - AT-strømper anvendes ikke rutinemæssigt - se dog ovenstående tabel vedrørende undtagelser hos højrisikopatienter. - Plejepersonalet opstarter profylakse med AT-strømper uden lægelig ordination ud fra ovenstående retningslinjer. I tvivlstilfælde rådføres med læge. - Hvorvidt en pågående infektion er alvorlig, vurderes ud fra et samlet lægefagligt skøn, og det vil f.eks. ikke være indiceret at benytte AT-strømper hos en upåvirket afebril patient i relevant antibiotisk behandling. - Inden anvendelse af AT-strømper skal plejepersonalet sikre, at patienten har sufficient perfusion i UE (fodpuls og/eller kapillærrespons på storetåen). Måltagning og applikation varetages af plejepersonalet. - Strømperne tages af dagligt i forbindelse med personlig hygiejne, og patientens ben og fødder undersøges for trykmærker, og der bekræftes fortsat normal fodpuls og/eller kapillærrespons på storetåen - Strømperne skiftes i henhold til producentens anvisninger. - Strømperne seponeres, nå patienten er mobiliseret på gulvet (gående) > 1 time dagligt eller senest ifm. udskrivelsen. Børn Venøse tromboemboliske komplikationer er langt sjældnere hos børn end hos voksne, og medfødte risikofaktorer er af langt mindre betydning. Dokumentationen for den profylaktiske effekt af LMWH og AT-strømper er meget sparsom, hvorfor dette ikke skal initieres som standard. Se tromboseprofylakse picu. Risikopatienter er større børn (over 12 år), der gennemgår omfattende kirurgi, har svære traumatiske skader eller cancer, samt overvægtige børn. Centrale venekatetre er en væsentlig udløsende faktor (obs. overekstremiteterne og hals). Kontraindikationer AT-strømper er kontraindiceret ved arteriel insufficiens i UE. LMWH er absolut kontraindiceret ved: - Heparinallergi - Hæmoragisk diatese - Aktiv blødninger fra f.eks. GI eller UG systemer - Tidligere heparin-induceret immunbetinget trombocytopeni LMWH er relativt kontraindiceret ved: - AK-behandling - Svær lever- eller nyreinsufficiens - Trombocytopeni (< 30 MIA/L) - Behandling med ASA, NSAID eller andre trombocythæmmere (clopidogrel, pyridamol etc.) Bemærkning ift. relative kontraindikationer: Behandling med Celecoxib efter afdelings PVI accepteres. Følge- og bivirkninger - De væsentligste følgevirkninger til LMWH er let øgning af blødningstiden, stigning af leverenzymer og ændret lipidprofil med usikker klinisk betydning. - Bivirkninger er blødning, osteoporose (ved langvarig behandling) og trombocytopeni (sjældent). - Ved svær/livstruende blødning seponeres LMWH, og der tages kontakt til blødningsvagten på ###TELEFON### (Hele døgnet). - Ved heparin-induceret immunbetinget trombocytopeni tages kontakt til klinisk immunologivagt på ###TELEFON###. Ansvar og organisering Afdelingsledelsen i Afdeling for Hjerne- og Nervekirurgi Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil - Clinical factors associated with venous thromboembolism risk in patients undergoing craniotomy. Kimmell, K et al. J Neurosurg 2015, 122: 1004-1011 - Development of venous thromboembolism (VTE) in patients undergoing surgery for brain tumors: Results from a single center over a 10 year period. Smith TR et al. J Clin Neurosci 2015, 22: 519-525 - Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Gould MK et al. e227S–277S (Erratum in 1369, 2012) - Safety of in-hospital only thromboprophylaxis after fast-track total hip and knee arthroplasty - a prospective follow-up study in 18,409 patients. Petersen PB et al. BMJ (Submittet). - Risk of deep vein thrombosis in neurosurgery: State of the art on prophylaxis protocols and best clinical practices. Ganau, A et al. J Clin Neurosci 2017, 45: 60-66 Akkrediteringsstandarder Bilag