Psykisk syge og sårbare gravide

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Formål
At give den optimale behandling til gravide, fødende og barslende der er psykisk syge eller sårbare.

Målgrupper og anvendelsesområde
Personale i Afdeling for Graviditet, Fødsel og Barsel der varetager behandlingen af gravide, fødende og barslende der er psykisk syge eller sårbare.

Definitioner
SSRI = Selektiv Serotonin re-uptake hæmmere
TCA = Tricykliske antidepressiva

Fremgangsmåde
Indholdsfortegnelse: 
Baggrund
Patientgrupper
Visitation
Specialteam for psykisk syge og sårbare gravide
Møder i specialteam
Første jordemoderkonsultation
Obstetrisk lægekonsultation
SSRI-behandling
Tricykliske antidepressiva
Skizofreni og anden svær psykiatrisk lidelse
Spiseforstyrrelse
Tvivl om omsorgsevne
Baggrund
Gravide med svære psykiske sygdomme har udover en øget risiko for forværring eller recidiv af sygdommen, også øget risiko for IUGR, misdannelser, svangerskabskomplikationer og risiko for efterfødselsreaktion. Mor/barn relationen er ofte forstyrret. Forventet målgruppe er 10% af samtlige fødende, dog nok noget højere i hovedstaden.
Patientgrupper
Gravide med aktuel eller tidligere psykiatrisk lidelse, f.eks. borderline, skizofreni, autismespektrumsforstyrrelser, depression, mani, angst, tvangstanker og – handlinger. Aktuel eller tidligere spiseforstyrrelse, tidligere fødselsdepression/reaktion, tidligere fødselspsykose og tidligere suicidalforsøg. Ved psykosociale udfordringer som eksempelvis tvivl om forældreevne, gravide udsat for vold, gravide med svær social belastning, boligløse og unge gravide under 18 år.
Ved aktuel fødselsdepression eller aktuel fødselspsykose, se særskilt VIP herom.
Patienter i ovenstående kategorier kan henvises til specialteam for psykisk syge og sårbare gravide.
Ved aktuelt misbrug henvises altid til familieambulatoriet, Hvidovre Hospital. 
Visitation til Sårbar Team
- Kvinderne visiteres gennem svangrejournal fra egen læge.
- Via selvrapporteret skema: PRO data – patientrapporteret oplysninger, som de gravide får tilsendt i forbindelse med booking af nakkefoldsscanning.
- Alle gravide der ud fra svangrejournal og PRO data skønnes behov for sårbar team, foretages indledende telefonvisitation med henblik på vurdering.
- Jordemoderen i basis konsultationen kan henvise til sårbar team.
- Obstetriker kan henvise til sårbar team hvis denne finder forhold, hvor en gravid kan have behov for ekstra støtte.
- Samarbejdspartnere der allerede kender den gravide fra de psykiatriske eller sociale instanser kan henvise til specialteamet
Om-visiteringen fra basis konsultation til sårbar team foregår gennem koordinerende jordemoder (se nedenfor).
Den gravide informeres om henvisning til teamet. Hun kontaktes telefonisk af visiterende jordemoder med henblik på behandlingsplan, korrekt visitation efter svangreomsorgens niveauinddeling samt uddybende information. Kvinden skal samtykke til at blive inkluderet i sårbar team. 
Jordemoder er primærperson i de fleste forløb.
Specialteam for psykisk syge og sårbare gravide 
Specialteam består af:
- Vicechefjordemoder ###NAVN### Afsnit 4002, Tlf.: ###TELEFON### mail: ###EMAIL###
- Koordinerende jordemoder ###NAVN### Tlf.: ###TELEFON### mail: ###EMAIL###
- Vicechefjordemoder ###NAVN###r, 4021 & 1002, Tlf.: ###TELEFON###, mail: ###EMAIL###
- Koordinerende jordemoder afsnit 4021, ###NAVN### : Tlf.: ###TELEFON### mail: ###EMAIL###
- Specialjordemødre i Teamet:
###NAVN###: ###EMAIL###, ###NAVN### ###EMAIL###, ###NAVN### ###EMAIL###, ###NAVN### ###EMAIL###, ###NAVN### ###EMAIL###, ###NAVN### ###EMAIL###, ###NAVN### ###EMAIL###, ###NAVN### ###EMAIL###, ###NAVN### ###EMAIL###, ###NAVN### ###EMAIL###, ###NAVN###: ###EMAIL###, ###NAVN### ###EMAIL###
- Psykolog ###NAVN### Klinik for Psykologi og Pædagogik afsnit 9512, Tlf.: ###TELEFON###, Mail: .
- Socialrådgiver: ###NAVN### tlf: ###TELEFON###, ###EMAIL###
- Overlæge Afdeling for Graviditet, Fødsel og Barsel, ###NAVN###, Tlf.: ###TELEFON### Mail:
- Overlæge ###NAVN### B290, 1. Ambulante funktion for spæd- og småbørn, Tlf.: ###TELEFON###, Mail:
Adresse: Nordre Ringvej 69, 2600 Glostrup. Sekretær, tlf: ###TELEFON###. Henvisning via CVI i SP. Sekretær eller lægeopgave. Kontakt Gitte eller Hlin for vejledning.
- Overlæge ###NAVN###, Kompetencecenter for Affektive Lidelser, afsnit 6211, Rigshospitalet. Tlf.: ###TELEFON###, mail: ###EMAIL###
Konferencer i specialteam
Den anden mandag i hver måned afholdes tværfagligkonference i specialteam. I en del af mødet deltager repræsentanter fra Glostrup spæd- og småbørns ambulatoriet B290 og Kompetencecenter for affektive lidelser, voksen psykiater, RH. Nye patienter inkluderet i teamet samt patienter teamet ønsker sparring på, bookes på MDT listen i sundhedsplatformen. Konferencebeslutninger journalføres i sundhedsplatformen.
Hver onsdag, klokken 12.30-13.30 afholdes tværfaglig konference vedrørende de indlagte patienter på afsnit 4021. På mødet deltager socialrådgiver, psykolog, koordinerende fra GN, specialjordemødre samt relevant personale fra sengeafdelingen.
Første jordemoder-konsultation
Denne konsultation bruges til psykosocial anamnese, helhedsorienteret ressource afdækning, henvisning til samarbejdspartnere, identifikation af problemstillinger. Der optages desuden en grundig rusmiddelanamnese, da flere patienter med psykiatrisk diagnose også har rusmiddel-problematik. Den grundlæggende svangerskabsundersøgelse skal altid være det primære fokus. Antallet af jordemoderbesøg vil være individuelt. Ved rusmiddelproblematik hos patient eller partner henvises patienten til familieambulatoriet, Hvidovre Hospital.
Både jordemoder og læge kan henvise til psykolog og socialrådgiver. Ved hastesager kontaktes koordinerende jordemoder. Henvisning til kommunale samarbejdspartnere sker fortrinsvis gennem socialrådgiver ###NAVN###. Der henvises til psykolog og socialrådgiver ved at lave Best-ord. Ved hastesager kontaktes psykolog eller socialrådgiver ligeledes altid pr. mail eller telefonisk. Henvisning til psykolog kan foregå ud fra vurdering eller forud udfyldt screeningsskema for depression (Edinburg-Gotland). Der laves fyldestgørende notat i Sundhedsplatformen, hvor årsag til henvisning specificeres.
Alle gravide inkluderet i sårbar team, tilbydes henvisning til graviditetsbesøg af sundhedsplejerske. Der henvises så tidligt som muligt i sundhedsplatformen under korrespondance modul – gerne senest GA 28+. Kvinden skal samtykke til henvisningen.
Vurdering af den prænatal tilknytning og udarbejdelse af fødeplan indgår løbende i konsultationsarbejdet. Senest GA 37+.
Obstetrisk lægekonsultation
1. Gravide med lettere depression eller lettere angsttilstand i behandling med antidepressiv medicin: Der tages stilling til evt. præparatskifte af hensyn til graviditet og amning (se nedenfor), evt. i samarbejde med den læge, der sædvanligvis udskriver patientens medicin eller speciallæge i psykiatri. Ofte vil en enkelt visiterende og informerende lægekonsultation være tilstrækkeligt for denne patientkategori. Evt. tilbydes en enkelt klinisk kontrol med tilvækstskanning i uge 28-32. Kvinder som er velbehandlede med Citalopram eller Setralin kan informeres mundligt om antidepressiv medicin under graviditet af jordemoder, og kun videre henvises til samtale med obstetriker, hvis der er behov for det.
2. SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) behandling:
Citalopram (Cipramil, Citalopram) og Sertralin (Sertralin, Zoloft) er de SSRI-præparater, der med vores nuværende viden, er forbundet med den mindste risiko for fosteret. 
Som udgangspunkt tilrådes fortsat medicinsk behandling under graviditeten med henblik på at nedsætte risikoen for recidiv af depression under graviditeten /efterfødselsreaktion / fødselsdepression. Udtrapning af SSRI på grund af graviditet kan dog overvejes i ”lette tilfælde” (Kun har haft en enkelt depressiv episode, depressionen har været let til moderat, hurtigt responderede på behandling, og hun er blevet behandlet i >1år). Seponering af behandling bør ske i samarbejde mellem psykiater og praktiserende læge, under hensyntagen til patientens aktuelle symptomer og anamnese. Hensynet til kvindens grundsygdom kan nødvendiggøre behandling med præparater, der enten ikke er undersøgte eller som vurderes mindre sikre.
Paroxetin (Paroxetin, Seroxat): bør undgås under graviditet på grund af mistanke om øget risiko for hjertemisdanneser. I tilfælde af Paroxetin behandling i den tidlige graviditet tilrådes fosterhjertescanning ved GA 15+0 og ved GA 21+3. Behandling med Paroxetin bør under graviditet kun fortsætte på skærpet indikation.
Fluoxitin (Fluoxitin, Fontex) bør ikke være førstevalg på grund af nye enkeltstående fund af spædbarnsdød efter brug af fluoxetin. Præparatskift fra fluoxitin til sertralin eller citalopram skal overvejes, hvis det vurderes sikkert i forhold til patientens grundsygdom. Præparatskift kan ikke altid gennemføres, da mange patienter allerede har erfaring i, hvilket præparat, der hjælper dem bedst.
Venlafaxin og duloxetin: Anbefales kun, hvis kvinden ikke tidligere har responderet på anden behandling.
3. Amning og SSRI. Sertralin og Paroxetin anbefales, da der for disse to præparater er færrest rapporterede bivirkninger. Fluoxetin (Fluoxitin, Fontex) og Citalopram (Cipramil, Citalopram) anbefales generelt ikke under amning. Såfremt den gravide er velbehandlet på Fluoxitin eller Citalopram under graviditeten, kan behandlingen dog fortsætte under amning, forudsat at der informeres om mulige bivirkninger hos barnet. Escitalopram (Cipralex, Escitalopram, Escivriens), og fluvoxamin (Dumirox) frarådes på grund af begrænsede data.
Der gives mundtlig information, og der udleveres skriftlig patientinformation om antidepressiv medicin under graviditet.
4. SNRI (Serotonin og Noradrenaline Reuptake Inhibitor) behandling:
Amning og SNRI: Venlafaxin anbefales som udgangspunkt ikke, da RVD (relativ vægtjusteret dosis) er omkring 7-8 %, om end der ikke er beskrevet bivirkninger hos det ammede barn. Duloxetin kan anvendes, idet RVD er omkring 1 %. Der er ikke beskrevet bivirkninger hos ammede børn.
5. Information om forholdsregler for SSRI/SNRI behandlede efter fødslen. 
SSRI-/SNRI-behandling medfører ikke særlig overvågning ved eller efter fødslen. En dansk undersøgelse af børn født af SSRI-behandlede mødre viste lavere gennemsnitlig Apgar score og højere grad af indlæggelse på neonatalafdeling for disse børn sammenlignet med kontrolbørn. (Lund et al., 2009). Børnene kan fremstå ”sløve/apatiske” umiddelbart efter fødslen, uden at det nødvendigvis er tegn på, at de er dårlige. Bør i så fald ses af pædiater, som informeres om moderens medicinforbrug.
Da patientgruppen er sårbar, kan der tilbydes nogle få dages indlæggelse til etablering af mor/barn kontakten og støtte til observation af barnet for medicin-seponeringssymptomer. Kvinder i SSRI behandling kan dog gå hjem ambulant såfremt de ønsker det og jordemoder/læge, vurderer at de er relevante og forstår udleveret Patientinformation: Anti-depressiv medicin under graviditeten. 
Mellem 15-30 % af børn, hvis mødre har taget et SSRI i den sidste tid før graviditeten, vil timer til dage efter fødslen fremvise symptomer i form af irritabilitet, sitren, slaphed, besvær med at die eller sove. Kramper er også set. Symptomerne hører op af sig selv inden for en uge og kræver almindeligvis ingen behandling, men alvorlige behandlingskrævende tilfælde forekommer dog. Hvis symptomerne er særligt udtalte, kan man vælge at observere barnet på neonatalafdeling. Lignende symptomer kan også ses hos børn af mødre, der har taget SNRI i graviditeten.
Undersøgelser tyder på, at risikoen for persisterende pulmonal hypertension hos barnet øges fra 0,15 % til 0,30 %, hvis moderen er i behandling med SSRI efter 20. graviditetsuge. Symptomerne debuterer umiddelbart efter fødslen og omfatter dyspnø og cyanose. Tilstanden kan oftest behandles, men er alvorlig og potentielt livsfarlig. Kvinden informeres om straks at henvende sig til hospitalet, såfremt barnet frembyder ovennævnte symptomer i dagene efter fødslen.
Da patientgruppen er sårbar, tilbydes nogle få dages indlæggelse til etablering af mor/barn kontakten og støtte til observation af barnet for medicin-seponeringssymptomer. Ud for en samlet vurdering besluttes, hvor pt. skal tilbydes barsel. Vurderingen foretages som udgangspunkt i ambulatoriet af læge fra specialteamet og journalføres af denne som fødeplan-notat. Indlæggelse kan ske på 4021 eller på patienthotellet. Ambulant fødsel frarådes. 
TCA (Tricykliske antidepressiva): Benyttes primært til moderate og svære depressioner. Noritren anbefales, da det giver færrest kardiovaskulære bivirkninger for moderen.
Amitriptylin, clomipramin, imipramin og nortriptylin: Næppe risiko for misdannelser. Øvrige TCA: Kan ikke anbefales pga. manglende erfaring.
Gravide i behandling for moderat til svær depression. Forholdsregler og information som under punkt 1. Der er i følgende tilfælde mulighed for at henvise gravide til Kompetencecenter for Affektive lidelser, Afsnit 6211, Rigshospitalet: a: Gravide med bipolar sygdom. b: Gravide med primær tilbagevendende depression med mere end 2 behandlede depressive episoder før graviditet og behov for forebyggende medicinsk behandling. Som udgangspunkt skal ambulante henvisninger til psykiatrien stiles til CVI, Psykiatriens centrale visitation, som henviser videre, se punkt 7.
Der vil ofte være brug for flere fremmøder i lægeambulatoriet for at vurdere patientens behov, samt evt. tilbyde tilvækstscanning. Barsel på 4021 med henblik på observation af maters tilstand, observation af mor/barn-kontakten og hjælp til observation af barnet for medicin-seponeringssymptomer. 
Lithium-behandlede gravide: Se særskilt VIP
Gravide med skizofreni og anden svær psykiatrisk lidelse: Patienten vil ofte have et forløb i distriktspsykiatri eller hospitalspsykiatri. Samarbejde må ske med disse instanser. Ofte vil der være behov for henvisning til spædbarnspsykiatrisk afdeling Glostrup, som har mulighed for at følge patienterne i tiden efter fødslen. Der vil ofte være brug for flere fremmøder i lægeambulatoriet for at vurdere patientens behov, samt evt. tilbyde tilvækstscanning. Patienten barsler på 4021 med henblik på observation af maters tilstand og etablering af mor/barn kontakten.
Ved tidligere eller aktuel spiseforstyrrelse: Patienten tilbydes regelmæssige tilvækstscanninger i graviditeten. Som udgangspunkt tilbydes vejning af patienten ved hver konsultation. Nogle af patienterne ønsker ikke at kende deres vægt. Dette respekteres. Ofte kan indgås det kompromis, at vi vejer patienten og skriver vægten i journalen, uden at hun får den nøjagtige vægt at vide. De fleste patienter med spiseforstyrrelser er kendt i Rigshospitalets klinik for spiseforstyrrelse. Der er mulighed for at henvise til og samarbejde med denne klinik. Desuden er der ved vægttab/manglende vægtøgning mulighed for at indlægge patienten med henblik på optimering af ernæring på 4021. Henvisning til diætist kan overvejes. Patienten barsler på 4021 med henblik på observation af mor/barn kontakten og barnets ernæring.
Ved tvivl om omsorgsevne på grund af psykisk sygdom eller lav intelligens eller anden årsag: Der foretages underretning til de sociale myndigheder i patientens bopæls-kommune. Sundhedspersonale har skærpet underretningspligt. Procedure for underretning: Se VIP: ”Underretning til sociale myndigheder”. Der indkaldes tidligt til netværksmøde med kommunen med henblik på plan for patienten. Patienten barsler på 4021 med henblik på observation af omsorgsevnen og af mor/barn kontakten. Det journalføres hvis patienten ikke må forlade afdelingen med barnet. Der journalføres telefonnummer til den sociale døgnvagt, som skal kontaktes, hvis patienten forlader afdelingen med barnet.
6. Generelt om henvisning til psykiatrien: Ved behov for akut psykiatrisk vurdering , skal patienten indlægges på 4021 og læge bestiller akut psykiatrisk tilsyn. Ved ikke akut ambulant henvisning til psykiatrien stiles denne til Region Hovedstadens Psykiatris Centrale Visitation. Det skal fremgå af henvisningen, hvorfor man finder behov for henvisning til hospitals-psykiatri frem for til praktiserende speciallæge. Se vejledning for henvisning på www.psykiatri-regionh.dk. De psykiatriske centre er forpligtede til, at tilbyde psykisk syge gravide samt spæd-og småbørnsforældre behandling/udredning inden for 14 dage, efter det psykiatriske center har modtaget henvisning fra den centrale visitation. De fleste af vores patienter vil ikke opfylde kriterierne for henvisning til hospitalspsykiatri, men skal have besked om, at egen læge skal henvise til praktiserende psykiater, hvor der desværre kan være længere ventetid.

Ansvar og organisering

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
- DSOG guideline: Sårbare gravide. Sandbjerg 2014
- DSOG guideline: SSRI. Sandbjerg 2009.
- ###NAVN### i graviditeten. Ugeskr Læger 2011,173/15: 118-120.
- Bivirkningsdata om dødsfald eller alvorlige bivirkninger hos spædbørn ved brug af antidepressiv medicin (SSRI). Hentet d. 16. juni 2011 fra: http://laegemiddelstyrelsen.dk
- Antidepressiv medicin og graviditet. Hentet d. 16. juni 2011 fra: Institut for rationel farmakoterapi: http://irf.dk
- Anbefalinger for svangreomsorgen 2013. Sundhedsstyrelsen.
- Anvendelse Af Psykofarmaka Ved Graviditet Og Amning – Kliniske Retningslinjer Dansk Psykiatrisk Selskab, Dansk Selskab for Obstetrik Og Gynækologi, Dansk Pædiatrisk Selskab, Dansk Selskab for Klinisk Farmakologi. 2014.
- LUND, N., PEDERSEN, L. H. & HENRIKSEN, T. B. 2009. Selective serotonin reuptake inhibitor exposure in utero and pregnancy outcomes. Arch Pediatr Adolesc Med, 163, 949-54.

Akkrediteringsstandarder

Bilag