Post Partum blødning

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde
Personale i Afdeling for Graviditet, Fødsel og BArsel og Anæstesi/operationsklinikken.

Definitioner
Postpartum blødning defineres som blødning ≥ 500 ml.
Svær postpartum blødning defineres som blødning ≥ 1000 ml.
Årsager til post partum blødning:
- Atoni
- Retineret placentavæv
- Udrifter i fødselsvejen - uterus, collum eller vagina
- Koagulationsforstyrrelser
- (og kombinationer af disse)

Fremgangsmåde
Profylakse:
Alle fødende skal tilbydes og anbefales Syntocinon 10 IE i.m. eller langsomt 5 IE i.v. efter barnet er født.
Ved tegn på løsning af placenta, da moderat træk i navlesnoren.
Væsentlige risikofaktorer:
- Gemellifødsel
- Tidligere post partum blødning
- Svær polyhydramnios
- Koagulopati (fx Von Willebrands sygdom)
- Langvarig presseperiode
- Placentakomplikationer (se VIP om placenta accreta eller percreta)
- Multipara (> 4 fødsler)
- Præeklampsi
I disse tilfælde klargøres profylaktisk Syntocinon drop (20 IE Syntocinon/500 ml NaCl), som først opstartes ved blødning (se Medicinsk behandling af atoni længere nede).
I visse situationer kan lægen under graviditeten ordinere profylaktisk tranexamsyre (cyklokapron) 1 g i.v., som gives i forbindelse med fødslen. Der kan også være lavet Fødeplan med særlige hensyn; herunder BAC-test, PVK etc. 
Indledende aktivitet og monitorering
- Vagthavende læge (###TELEFON###) og afdelingsjordemoder (###TELEFON###) tilkaldes når post partum blødning er på 500 ml
- Når blodtabet vurderes over 500 ml, startes vurdering af blødningsmængden ved opsamling og vejning af bleer
- Der lægges rent forlæg under den fødende (en Konica ble kan rumme 500 ml blod)
- Hovedgærdet lægges ned. Ved vedvarende blødning lægges pt. i Trendelenburgs leje
- Observationsskema indledes: BT, Puls, blodtab, medicin noteres
- Der gives ilt: På næsekateter eller iltbrille gives 5 l /min og på maske gives 15 liter/min. (mindre iltflow giver risiko for genånding)
- Bagvagten (###TELEFON###) tilkaldes ved post partum blødning på 700-800 ml
- Anæstesilæge (###TELEFON###) tilkaldes ved post partum blødning på 1000 ml
- Ved sectio skal der, efter barnet er født, suges fostervand væk fra posen på op. afdækningen, og der skal skiftes til nyt sugeglas for at estimere blodtab.
Indledende håndgreb 
- Blæren sikres tømt
- Uterus kugles
- Uterus komprimeres bimanuelt ved eksternt håndgreb (se Tegning 1)
- Ved fortsat blødning komprimeres ved internt bimanuel kompression (Credes håndgreb) (se Tegning 2)
Tegning 1 Tegning 2
Tegninger af jordemoder ###NAVN### fra Ars Pariendi – håndgreb og akut behandling ved fødsler Munksgaard, 2011
Diagnostik
- Vurder uterus kontraktionsgrad
- Vagina og collum inspiceres for læsioner, der sutureres, og hvis ikke muligt skal der komprimeres, for at minimere blødning.
- Placenta inspiceres (hvis ufødt, se intrauterin palpation)
- Ultralydscanning for retineret væv kan foretages, hvis blødning mindre end 1000 ml, og patienten er hæmodynamisk stabil
- Ved ukontrollabel vaginal blødning skal der ikke ultralydscannes, men overflyttes til operationsgangen mhp intrauterin palpation og inspektion. Evt kan ultralyd foretages på operationsstuen
- Alle årsager til post partum blødning overvejes løbende indtil diagnosticeringen er sikker
Medicinsk behandling af atoni
Atoni kan i hovedparten af tilfældene behandles medicinsk.
Behandling indledes sædvanligvis i denne rækkefølge:
1. Inj. Syntocinon 10 IE langsomt i.v. OBS: BT-fald ved hurtig i.v. injektion. Der er ingen fast max-dosis, men OBS overdosering: Antidiuretisk effekt og Ogilvies syndrom. (Hvis det er muligt uden at sænke tidsforbruget, startes med trin 2, koncentreret S-drop) 
2. Koncentreret S-drop: Inf. Syntocinon 20 IE syntocinon i 500 ml Nacl., 100 ml/time (der er ingen max. dosis, men OBS: Antidiuretisk effekt og Ogilvies syndrom.
3. Methergin 0,2 mg = 1 ml i.m. Kan gives i alt 5 gange på 24 timer. CAVE: Præeklampsi eller betydende hypertension. Kan ved voldsom blødning gives langsomt i.v. (helst på OP eller med tilsvarende grundig overvågning).
4. Inj. Prostifenem 0,25 mg = 1 ml i.m. (eller i særlige tilfælde i myometriet eller i collum). Kan gives i alt 8 gange med 15 min. interval. CAVE: Astma, hjerte-, lever- og nyresygdom, glaukom
5. Tabl. Cytotec 0,4 mg. (=2 tabl.) Kan gives sublingualt (virker i løbet af ca. 10 min., men med mulige bivirkninger som kulderystelser, feber og generel utilpashed) eller rectalt (virker i løbet af ca. 30 min.).
Inj. Tranexamsyre (Cyklokapron) 1 g i.v = 10 ml i.v. gives tidligst muligt, når diagnosen postpartum blødning er stillet (1 g kan gentages efter 30 min ved fortsat blødning eller for hver 10 blodkomponenter). CAVE: DIC. OBS: Forsigtighed ved tidligere tromboembolisk sygdom.
Husk at gentage det medicin, der kan genordineres. 
Væske og blodprøver
- Der anlægges to i.v. adgange (minimum grøn)
- Der tages BAC-test (lilla glas i skuffen på fødestuen) ved anlæggelse af i.v.adgang Denne bringes af portør eller personale på fødegangen til blodbanken, afsnit 2031
- Initialt opsættes 1000 ml NaCl og 500 ml indgives hurtigt som bolus, efterfølgende opsættes yderligere 1000 ml NaCl/ringerlaktat
- Ved ukontrollabel blødning/ustabil patient, indledes transfusion med blodprodukter fra akutpakke. Her skal anæstesien være involveret, og der skal tages koagulationstal, TEG (se nedenfor) samt hgb og trombocytter.
- Rekvirer Akutpakke (5 SAG-M, 5 FFP, 2 trombocytter) fra blodbanken på tlf. ###TELEFON###
- Obs: Ved svær præeklampsi gives max. 1 liter NaCl , derefter overvejes transfusion med blodprodukter
- Overvej TEG (=TromboElastoGrafi). Tages i blåt citratglas, bestilles i LABKA (kode: TEG) på PTB-sedlen skrives tlf.nr. (anæstesilæges eller obstetrisk læges) hvor svaret skal gives, prøven med navn/cpr.nr. og stregkode på og PTB-sedlen afleveres på 2031 i blodudleveringen af personale fra fødegangen. Svaret bliver givet af en blødningslæge fra blodbanken (###TELEFON###)
- Overvej DIC-screening (APTT, AT2, D-dimer, fibrinogen)
Intrauterin palpation ved blødning >1 liter eller retentio placentae
Ved blødning >1 liter eller hvis placenta ikke er afgået indenfor 30-45 min (Se VIP om Retentio placentae), køres patienten på sectiostue med henblik på intrauterin palpation med manuel placentafjernelse og inspektion af vagina og collum.
I tilslutning til intrauterin palpation gives profylaktisk antibiotika: 
- Prægravid BMI < 30 iv Cefuroxim 1,5 g iv som engangsdosis
- Prægravid BMI > 30 iv Cefuroxim 3 g iv som engangsdosis
- Type I allergi: iv Meropenem 1 g som engangsdosis ved BMI < 30 og ved BMI > 30 gives 2 g iv.
- Ved CAVE Beta-lactam antibiotika (penicillin, cephalosporin og carbapenem) gives Vancomycin.
Se VIP – Retentio placentae
Kirurgisk intervention
Ved manglende behandlingseffekt af ovenstående, da stillingtagen til kirurgisk intervention.
Ved kirurgisk intervention skal speciallæge i gynækologi/obstetrik være involveret, og det skal tilstræbes, at bagvagten er involveret. Dvs R1 skal orientere bagvagt.
I ventetiden på hjælp kan man forsøge:
- tamponade af uterus og/eller vagina med sammenbundne mecher/servietter eller BAKRI ballon kateter (Se VIP om Bakri ballon kateter)
- B-Lynch sutur ved atoniblødning (Se VIP om B-Lynch sutur)
- Andre kompressionssuturer sv.t. blødningssteder eller ved nedre segmentblødning
Med hjælp fra speciallæge udføres:
- helt eller delvis ligering af arterieforsyningen til uterus
- i ekstreme tilfælde må der gøres akut hysterectomi
Transfusionskriterier
Blodtransfusion gives i henhold til Sundhedsstyrelsens retningslinjer.
Hos patient med præeklampsi skal man overveje transfusion med plasma eller blod, når blødningen overstiger 700 ml, da patienten er hæmokoncentreret.
Ved akut ukontrollabel blødning, og påvirket hæmodynamik, rekvireres akutpakke fra blodbanken.
Der transfunderes 0 negativ SAG-M, FFP og trombocytter i forholdet 2,5/2,5/1 i henhold til klinisk respons og hæmodynamiske målinger.
Fortyndingskoagulopati skal undgås
Ved ukontrollabel blødning, ustabil patient, og behov for akutpakke, skal anæstesiologisk BAGVAGT tilkaldes.
Husk at gentage tranexamsyre og TEG/ABG (arterial blood gas/arterie punktur).
Anæstesi ved postpartum blødning
Ved indikation for manuel placentafjernelse, intrauterin palpation og /eller suturering af rifter i vagina hos en hæmodynamisk stabil patient, er saddelblok det foretrukne anæstesivalg.
Hvis patienten har en velfungerende fødeepidural in situ, kan denne toppes op.
Ved ukontrollabel blødning og ustabil patient, er generel anæstesi førstevalg, men valget foretages individuelt af anæstesilægen.
Der kan være forhold hos den enkelte patient, der kan medføre at én metode kan skønnes at indebære en større risiko end en anden metode.
###TABEL_1###
Blodtab kan beskrives i klasserne I-IV, dog er det ofte komplekst og med glidende overgange, og den kliniske samlede vurdering er væsentlig.
Den gravide kvindes ændrede fysiologi med større blodvolumen har betydning for fortolkningen.
Blødning > 40 % er almindeligvis livstruende, hvis volumen ikke erstattes. Medfører altid blodtransfusion.
Blodtransfusion er ofte nødvendig ved 30-40% blodtab, og sjældent nødvendigt ved blødning < 30% i forbindelse med PPH.
En patient med præeklampsi skal enten have transfusion med plasma eller blod når blødningen overstiger 700 ml. (Se VIP om Hypertension og præeklampsi hos gravide)
Ved stor akut blødning er måling af akut hæmoglobin af ringe værdi, da der går noget tid før hæmoglobinniveauet afspejler blodtabet.
NovoSeven
Evidensen for anvendelse af faktor VIIa (Novo Seven) til behandling af postpartum blødning er sparsom, (case-baseret), og en række faktorer skal være optimeret før det kan komme på tale at anvende faktor VIIa ( pH og Tp skal søges normaliseret, ligesom pt. skal være optimalt transfunderet).
Hvis det i samråd med blødnings-TEG vagten (###TELEFON###) besluttes at give NovoSeven, administreres det i henhold til den overordnede procedurevejledning for RH og vil foregå under vejledning fra Blodbanken. Ved administration af NovoSeven skal speciallæge i gyn/obs være involveret og det tilstræbes, at overlæge er involveret.

Ansvar og organisering

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Referencer:
- AbdRabbo SA. Stepwise uterine devascularization: A novel technique for management of uncontrollable postpartum haemorrhage with preservation of the uterus. Am J Obstet Gynesol 1994;171:694-700
- Ahonen J, Stefanovic V, Lassila R. Management of post-partum haemorrhage, Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54: 1164–1178
- Ahonen J. The role of recombinant activated factor VII in obstetric hemorrhage, Curr Opin Anaesthesiol 2012, Jun;25(3):309-14.
- Bakri YN, Amri A, Jabbar F. Tamponade-balloon for obstetrical bleeding. Int J Gynecol Obstet 2001; 74: 139-42.
- Carroli G, Bergel E. Umbilical vein injection for management of retained placenta. Cochrane Database of Syst Rev 2001, Issue 4.
- Cotter AM, Ness A, Tolosa JE. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database of Syst Rev 2001, Issue 4.
- Ducloy-Bouthors A et al, High-dose tranexamic acid reduces blood loss in postpartum haemorrhage. Critical Care 2011, 15:R117
- Elbourne DR, Prendiville WJ, Carroli G. Wood J, McDonald S. Prophylactic use of oxytocin in the third stage of labour (Cochrane Reveiw). In: The Cochrane Library, issue 3, 2003. Oxford: Update Software.
- Lynch CB, Coker A, Laural A, Abu J, Cowen M.B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum hemorrhage; an alternative to hysterectomy? Five cases reported. Br J Obstet Gynecol 1997;104: 372-5.
- Papageorghiou AT, Arulkumaran S. Systematic review of conservative management of postpartum hemorrhage: what to do when medical treatment fails. Obstet Gynecol Surv 2007; 62 (8): 540-7.
- Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. active versus expectant management in the third stage of labour (Cochrane Review). In: The Crochane Library, issue 3, 2003. Oxford: Update Software.
- RCOG Green Top Guideline No. 52. May 2009. www.RCOG.org.uk
- Sørensen JL, Weber W, Ottesen B. Ars Pariendi – håndgreb og akut behandling ved fødsler, Munksgaard, Denmark 2011 ISBN-13:978-87-628-0795-2.

Akkrediteringsstandarder

Bilag