Magnesium sulfat som neuroprotektion

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Formål
Behandling mhp at nedsætte risikoen for neurologiske skader, herunder cerebral parese ved præterm fødsel.

Målgrupper og anvendelsesområde
Personale i Afdeling for Graviditet, Fødsel og Barsel, Righsopitalet.

Definitioner
Neuroprotektion: beskyttelse mod perinatal død, cerebral parese (CP), intraventrikulær blødning (IVH) og periventrikulær leukomalaci (hjerneskade med nekrotiske områder i hjernens hvide substans som følge af hypoxi/hypoperfusion - PVL). 
Præterm fødsel: fødsel før GA 37 uger.

Fremgangsmåde
Kliniske rekommandationer
Indikation
- Magnesiumsulfat (MgSO4) som neuroprotektion bør tilbydes til alle kvinder med forventet præterm fødsel/forløsning indenfor 24 timer fra GA 24+0 til GA 31+6.
- Man kan overveje at tilbyde MgSO4 til kvinder i GA 23+0 til GA 23+6 efter aftale med forældre samt neonatolog.
- Behandling med MgSO4 bør påbegyndes ved PPROM med kontraktioner og forventet fødsel indenfor 24 timer, ved præterme kontraktioner og forventet fødsel indenfor 24 timer samt ved forventet præterm forløsning indenfor 24 timer af anden årsag (f.eks. IUGR).
Behandling
- Initialt gives 5 gram MgSO4 i.v. bolus over 20 min. Derefter påbegyndes vedligeholdelsesdosis 1 gram/time i.v. indtil fødsel eller i maksimalt 24 timer.
- Formentlig effekt allerede efter bolus MgSO4. Behandling bør derfor gives, når man forventer at kunne nå at give bolus MgSO4 (administration 20 min)
- Der er ikke overbevisende effekt af rescue-bolus MgSO4, hvorfor det ikke anbefales som standardbehandling. Det kan dog overvejes, hvis infusionen er afsluttet mere end seks timer tidligere, og fødslen igen er nært forestående ved præterm fødsel < GA 32 uger.
Bivirkninger og overvågning
- De maternelle bivirkninger ved MgSO4 er overvejende milde og bør ikke forhindre neuroprotetiv behandling ved truende for tidlig fødsel.
- Kontraindikationer for MgSO4: Mb cordis (primært arytmier, specielt AV-blok), myastenia gravis, kendte kardielle overledningsforstyrrelser hos fosteret og ved svært nedsat nyrefunktion.
Ved svært nedsat nyrefunktion (GFR ≤30 ml/min) gives kun MgSO4 som bolus. Der gives ikke vedligeholdelsesdosis. 
MgSO4 bør anvendes med skærpet opmærksomhed ved GFR mellem 30 og 90 ml/min.
- Raske kvinder i behandling med MgSO4 som neuroprotektion skal monitoreres med
- reflekser
- respirationsfrekvens (RF) < 16
- diurese (ikke indikation for KAD ved sufficient urinproduktion)
1.gang to timer efter opstart af behandling, herefter hver 4. time. 
Reflekser kontrolleres ved tegn på forgiftning.
- Milde symptomer på MgSO4 overdosering: 
- reflekser kan ikke fremkaldes
- respirationsfrekvens < 16
- ikke sufficient urinprodukton
- matenel bradykardi
Behandling: Calciumgluconat (100 mg/ml), 10-20 ml langsomt i.v. som antidot, hvis seponering af MgSO4 ikke medfører umiddelbar bedring af symptomerne.
- Ved respirations- eller hjertestop: 
- STOP infusion
- giv umiddelbart Calciumgluconat (100 mg/ml), 10-20 ml langsomt i.v. som antidot
- tilkald vagthavende anæstesilæge på dec tlf 5-1346 mhp tidlig intubation og ventilation indtil spontan respiration 
- tilkald desuden vagthavende obstetriske BV på dec tlf 5-1322 og obstetriske FV på dec tlf 5-1321.
- Antidot: Calciumgluconat (100 mg/ml), 10-20 ml langsomt i.v.
- MgSO4 er ikke selvstændig indikation for kontinuerlig fosterovervågning med CTG.
Baggrund
Præterm fødsel øger risikoen for neurologiske skader, herunder cerebral parese (CP). 
Risikoen for CP er omvendt proportional med gestationsalder, således er prævalensen af CP ved GA <28 på 11,2%, 4,3% ved GA 28-31 og 0,7% ved GA 32-36 uger. (1) Risikoen for CP er ligeledes omvendt proportional med fødselsvægt med en prævalens på 7-9% ved en fødselsvægt på under 1000 gram, men 0,1-0,2% ved en fødselsvægt på over 2500 gram. 
Ved behandlingen stiger number needed to treat (antallet, der skal behandles med MgSO4 for at undgå ét tilfælde af CP – NNT) fra 46 (95% CI 26–187) ved GA <30 til 56 (95% CI 34–164) ved GA 32-34. (2)

Ansvar og organisering

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
- Oskoui M, Coutinho F, Dykeman J, Jetté N, Pringsheim T. An update on the prevalence of cerebral palsy: a systematic review and meta-analysis. Dev Med Child Neurol. 2013 Jun;55(6):509–19.
- Costantine MM, Weiner SJ, Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Effects of antenatal exposure to magnesium sulfate on neuroprotection and mortality in preterm infants: a meta-analysis. Obstet Gynecol. 2009;114(2 Pt 1):354–64.

Bilag