Listeriose og graviditet Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag Formål At kunne vejlede og behandle gravide med listeria korrekt. Målgrupper og anvendelsesområde Personale i Afdeling for Graviditet, Fødsel og Barsel. Definitioner Fremgangsmåde Baggrund Listeria monocytogenes er en fødevarebåren bakterie, som lever intracellulært. Man smittes via upasteuriserede fødevarer; herunder upasteuriserede oste, upasteuriseret mælk, kødpålæg, paté, uvaskede rå fødevarer som frugt og grøntsager og rå og røgede fiskeprodukter. Smitten sker ikke fra person til person, men blodbårent kan bakterien overføres fra mor til det ufødte barn via placenta. Udbrud forekommer hyppigere om sommeren. Særligt udsatte for smitte er immunsvækkede; herunder gravide, hvor man ser en 13-20 x øget risiko i forhold til baggrundsbefolkningen. Ved eventuel vertikal smitte af fosteret (Listeria chorioamnionit) er der en ikke ubetydelig risiko (5-25 %) for alvorligt udkomme i form af spontan abort, præterm fødsel, intrauterin fosterdød eller neonatal sepsis og meningitis. Der er også beskrevet tilfælde med multiorgan abscesdannelse hos den nyfødte. Inkubationstiden kan være lang (3-70 dage). Symptomer Feber, vandige diareer, kvalme og opkast, hovedpine, rygsmerter, influenzalignende symptomer i form af smerter i led og muskler og almen utilpashed. I alvorlige tilfælde kan tilstanden præsentere sig som sepsis/meningitis med dertilhørende symptomer. Symptombilledet kan være sløret i graviditeten. Uspecifikke influenzalignende symptomer er hyppigste symptombillede hos gravide. Symptomerne kan være selvlimiterende uden behandling, hvorfor diagnosen kan overses, såfremt der ikke er foretaget bloddyrkning. Se nedenfor. Diagnostik - Generelt Eneste sikre vej til diagnosen er ved bloddyrkning eller lumbalpunktur (ved sepsis/meningit) med specifik information til Mikrobiologisk afdeling om at Listeriose mistænkes. (skriv eksposition, symptomer samt mistanke om Listeria hos gravid på rekvisitionen) Positivt dyrkningsfund i afføringsprøver er ikke sikkert diagnostisk for Listeriose, da mange har Listeria monocytogenes i mindre koncentrationer i normal human tarmflora. Derfor undersøges der heller ikke rutinemæssigt for denne bakterie, når afføringsprøver sendes til undersøgelse for patogene tarmbakterier. Ved klinisk mistanke om Listeriose og diaré skal undersøgelse for Listeria monocytogenes derfor specifikt udbedes på rekvisitionen. Hvis der er foretaget/foretages en amniocentese, vil fostervandet i tilfælde af Listeriose af placenta/fosteret ofte være meconium misfarvet og gram-positive stave kan fremdyrkes. Det har ikke været muligt at finde internationale guidelines omkring den potentielle diagnostiske værdi, der måtte ligge i en sådan undersøgelse. Dyrkning fra moderkagen/fostervand er også muligt. Histologisk undersøgelse af placenta kan være diagnostisk afklarende i forhold til, om man bør mistænke Listeriose infektion hos barnet. Behandling - generelt Listeria lever og vokser intracellulært og infektion responderer ikke effektivt på bakteriostatiske antibiotika. Anti-mikrobiel behandling er højdosis Ampicillin, idet der skal gives døgndoser på minimum 6 gr/dag til kvinder, som ikke har penicillin allergi, i minimum 14 dage. Nogle behandler samtidig med Gentamycin, men der findes ikke konsensus herom. Ved penicillin allergi kan man i stedet give Trimetoprim med Sulfamethizol (Trim-Sulfa – dog ikke i 1. Trimester). Håndtering af gravide med relevant eksposition, men uden symptomer Ingen diagnostik er nødvendig, men instruktioner gives til den gravide om at henvende sig ved symptomer på mulig Listeriose (op til 2 mdr efter ekspositionen); herunder også med særlig opmærksomhed på ”mindre liv”. Håndtering af gravide med relevant eksposition og (få) symptomer, afebrile og ikke alment påvirkede Diagnostik: - Bloddyrkning (og fæcesdyrkning ved diare). Infektionstal og væsketal. - CTG og evt. UL - Ikke behov for indlæggelse, men instruktion om at henvende sig ved forværring i tilstanden og/eller ”mindre liv”. Behandling : - Ampicillin 1 gr x 4 dgl. Hvis Listeria verificeres i dyrkningerne skal behandlingen vare minimum 14 dage. Hvis Listeria ikke påvises og patienten er asymptomatisk, når svar indløber, kan behandlingen evt. seponeres eller fortsætte i 7 dage - afhængig af den kliniske tilstand, men denne anbefaling er ikke baseret på stærk evidens. Håndtering af gravide med relevant eksposition, symptomer, febrilia og/eller klinisk påvirkede Diagnostik: - Bloddyrkning (se ovenfor), infektionstal, væsketal (og fæcesdyrkning ved diaré) - CTG og evt. UL (tilvækst, FV, bevægelser og umbilicalt flow) - Indlæggelse (isolation ved diaré og/eller opkastninger) - Ved mistanke om Listeria betinget sepsis/meningit skal infektionsmediciner straks involveres mhp. lumbalpunktur. Behandling: - iv-AB behandling i form af Ampicillin 2 gr x 4. Behandling i minimum 14 dage ved verificeret Listeria infektion. Uklart hvornår man kan overgå til peroral behandling. Afhænger af klinikken og bør ske i samråd med infektionsmediciner. - Foster-monitorering i graviditeten ved bekræftet Listeria er mere uafklaret. Der findes ingen nationale eller internationale guidelines herfor. Ligeledes uafklaret om man gavner neonatalt udkomme ved at forløse mor, hvis tilstanden indtræder terminsnært eller om det alternativt reducerer risikoen for alvorligt udkomme for barnet at blive behandlet intrauterint. Skærpende omstændighed i forhold til forløsning er, hvis patienten har primær vandafgang med grønt vand, mærker ”mindre liv” eller hvis der ses abnorme CTG-forandringer. Intrapartum håndtering af kvinder med formodet/verificeret Listeriose Der foreligger ingen evidensbaserede guidelines for intrapartum håndtering af kvinder med formodet/verificeret Listeriose. Man må dog formode at et evt. inficeret foster har færre ressourcer og vi anbefaler derfor tæt CTG-monitorering under fødslen. Risikoen forbundet med skalp-pH og/eller caput-elektrode er umulig at spå om. Postpartum sendes et lille stykke fra placenta med hinde til D+R (skriv eksposition, symptomer samt obs. Listeria på rekvisitionen), det sendes til Mikrobiologisk Afdeling. Resten af placenta sendes til histopatologisk undersøgelse med tydelig anmærkning om at der er klinisk mistanke om Listeria infektion, den sendes til Patologisk afdeling. Et barn født af mor med formodet/bekræftet Listeriose skal altid ses af vagthavende pædiater mhp. plan for evt. AB-behandling af barnet og for evt. videre klinisk opfølgning. Håndtering af mor og barn i barselsperioden Efter individuel vurdering og i samråd med vagthavende pædiater (omkring barnet) - under hensyntagen til mors og barnets tilstand og til, hvorvidt der er tale om formodet eller bekræftet Listeriose. Hvem har anmeldelsespligten? Mikrobiologisk afdeling, som forestår dyrkningerne og dermed påviser vækst af Listeria monocytogenes har anmeldelsespligten til SSI ved bekræftet Listeriose tilfælde. Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag