Intrauterin fosterdød - Foetus mortuus Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag Formål Målgrupper og anvendelsesområde Personale i Afdeling for Graviditet, Fødsel og Barsel, Rigshospitalet Definitioner Dødt foster ved GA > 22+0 Ved dødt foster i GA 14+0 til 21+6 henvises til VIP: Senabort (opdateres) Ved levendefødt barn, som dør kort efter fødslen, henvises til VIP: ”Levendefødte børn, som dør kort efter fødslen (uanset GA)” Fremgangsmåde Diagnose Stilles af obstetrisk bagvagt ved ultralydsscanning, hvor der ses tydeligt 4-kammer billede af hjertet uden aktion. Det tilstræbes, at to ultralyd-trænede fagpersoner foretager scanningen. Ved scanningen noteres desuden fosterets lejring og fostervandsmængde. Information Det tilstræbes, at begge forældre er til stede, når information gives. Vær klar i kommunikationen. Det usagte giver utryghed. Giv informationen i små bidder, gerne med gentagelser. Om muligt vær tilgængelig for geninformation ved behov. Det er vigtigt at forklare, hvorfor vaginal forløsning er at foretrække; at det ikke er mere smertefuldt/langvarigt end ved levendefødte børn. Ej heller mere farligt. Tilbyd evt. samtale med præst. Ved anden trosretning kan tilbydes kontakt til imam eller etnisk ressourceteam. Se intranettet og www.ressourceteam.dk Prøver på mor/barn/placenta Det skal lægeordineres, hvilke prøver, der tages på mater. Efter skemaet beskrives de forskellige analyser. ###TABEL_1### Om blodprøver på mater (tages tidligt i forløbet) Tag blodprøvepakkerne ”Foetus mortuus” og "TORCH". Vær opmærksom på om alle prøver er bestilt. Der skal tages Hgb, trombocytter, leucocytter, kreatinin, CRP, INR (faktor 2, 7, 10), APTT, fibrinogen, BS, HbA1C, levertal, thyreoideatal incl. frit thyroxin, toxoplasmose, rubella, cytomegalovirus, herpes og parvovirus B19, føtomaternel blødning og galdesalte. Ved Rhesus negativ mor Ved føtomaternel blødning fra Rhesus-postivt foster til Rhesus-negativ mater risikeres svær Rhesusimmunisering. Ved mistanke om føtomaternel blødning rekvireres prøven herfor akut: - Blodbankens læge kontaktes på tlf. 5-1401 og orienteres om prøven. - Svar kan gives inden for få timer. - Hvis prøven er positiv, kan immunisering imødegås ved hurtig behandling med anti-D i særligt høje doser, som udregnes af blodbankens læge på baggrund af kvantitering af den estimerede føtale blødningsmængde, som har passeret til mor. Anti-D som almindelig profylakse gives tidligst muligt (dvs før barnets fødsel). Anti-D som behandling ved større føtomaternel blødning gives typisk først efter fødslen pga. mulige bivirkninger. Om mikrobiologiske prøver Urindyrkning fra mater tages på alle. Podning fra vagina ligeledes på alle. Hvis mater har haft symptomer på influenza eller gastroenteritis kan det overvejes at tage prøver for listeria (se VIP 'Listeriose og graviditet'). Om prøver på barnet Det skal lægeordineres, hvilke prøver, der tages på barnet. I dette afsnit beskrives de forskellige analyser. Obduktion: Kræver informeret samtykke. Information om obduktion gives af læge. Formularen "Rekvisition af obduktion af fostre og spædbørn" udfyldes og underskrives af lægen. Forældres samtykke journalføres af lægen. Der kan tilbydes hel eller delvis obduktion. Sidstnævnte indebærer, at man kun undersøger udvalgte organer, evt. suppleret med røntgen eller blodprøver. Der går typisk 3-4 dage fra barnet er modtaget i kapellet, til det kan udleveres til forældrene/begravelse. Kromosom-analyse: (Array-CGH). Efter fødslen udtages efter informeret samtykke fra forældrene achillessene-biopsi fra fosteret til Array-CGH. Der skal anvendes et særligt vævsmedieglas (se føtus mors mappen) med særlig rekvisitionsseddel til kromosomlaboratoriet. Link til rekvisitionsseddel: https://publikationer.regionh.dk/pdf/full-14862/rekvisition-vaevsproever.pdf Array-CGH er en PCR baseret metode, som ikke kræver vækst af celler. Der er i modsætning til konventionel kromosom-analyse ikke krav om, at prøven skal udtages hurtig efter fødslen. Ved fødsel om natten kan prøven derfor evt. vente til næste dag. Hvis der er foretaget prænatal Array CGH, skal den ikke gentages. Prøven opbevares i køleskab til forsendelse. Om undersøgelse af placenta Beskriv placenta makroskopisk efter fødslen. Beskriv navlesnor, hinder etc. Placenta sendes til histologisk undersøgelse (med få undtagelser). Se VIP ”Placentaundersøgelse, patologisk”. Væv eller podning fra placenta til D+R. Sendes til 9301. Igangsættelse Igangsættelse startes, når parret er parat. Som hovedregel bør igangsættelse påbegyndes senest et døgn efter diagnosen er stillet. Graviditetskomplikationer kan tale for en hurtigere afslutning af graviditeten. Mange forældre har i efterforløbet udtrykt glæde over at have været hjemme inden igangsættelse, evt. blive hjemme en nat. Igangsættelsesmetode: ###TABEL_2### Smertelindring under fødslen Epiduralblokade eller paracervikalblokade er velegnet. Epiduralkateter kan anlægges initialt og den egentlige analgesi gives, hvis ønske om smertelindring opstår. Der tilbydes så lidt sløvende og beroligende medicin som muligt. Kvinder, der har fået meget morfika eller Apozepam, har bagefter svært ved at huske, hvad der skete og føler, at de ikke var med. Barnet efter fødslen Det døde barn opbevares i køleskabet på fødegangen, hvis forældrene ikke ønsker at tage det med hjem. Når papirer inkl. dødsattest og aftaler vedrørende barnet er færdiggjort, flyttes barnet til kapellet. (Kapellet er kun efter særlig aftale åbent for pårørende i weekenden og da kun med mulighed for en times fremvisning) (Maj 2020). ###TABEL_3### Obstetrisk for- eller bagvagt foretager ligsyn, dvs. konstaterer, om der er sikre dødstegn, hvilket der ofte vil være allerede ved fødslen i form af maceratio. Ved ligsynet undersøges desuden for synlige misdannelser. Ligsynet samt registrering af eventuelle misdannelser journalføres af lægen, som også har ansvaret for, at der bliver skrevet dødsattest, inden barnet forlader fødegangen og allerhelst inden moderen udskrives. Udfyldelse af dødsattest journalføres. Se detaljeret vejledning for elektronisk dødsattest i VIP: ”Elektronisk dødsattest”. Desuden afklares med forældrene, om der skal foretages obduktion og/eller achillesbiopsi, hvis dette er relevant mhp. diagnostik og fremtidig rådgivning af forældrene. Aftaler journalføres. Relevante blanketter udfyldes og eventuelle prøver tages, inden barnet forlader fødegangen. Dødsattest Konstateres barnet ”Dødfødt” af læge; noteres dette i journalen. Barnet gives et ”midlertidig CPR nr.” Dødsattest oprettes i MATERS CPR nr. (anvend Udøbt eller Dødfødt dreng/pige til fornavn; til efternavn bruges moderens efternavn) HUSK: på dødsattestens side 1 at sætte kryds i feltet ”dødfødt”. Se ogå VIP: "Elektronisk dødsattest ved foetus mortuus og senabort". Ved GA < 22+0 og foster uden livstegn ved fødslenskal der laves IKKE dødsattest. Der henvises til VIP: "Senabort". Indlæggelse Hvis pt. har brug for indlæggelse, sker dette primært på stue 10 ved fødegangen, idet vi tilstræber at undgå barsel på et afsnit med nyfødte. Patienten passes i mindst to timer post partum af jordemoder fra 5022. Derefter passes hun fortsat på stue 10 af personalet fra afsnit 4021. Pårørende Partneren og/eller andre pårørende tilbydes/opfordres til at forblive i afdelingen. Krisens forløb Det er vigtigt, at der tages individuelle hensyn, men for de fleste forældre gælder det, at de vil komme bedre igennem forløbet, hvis de: - ser barnet - rører barnet - holder barnet - taler til barnet - er med til at give barnet tøj på - giver barnet et kaldenavn - medinddrager søskende og/eller bedsteforældre, venner etc., evt. inviterer dem ind og se det døde barn. - evt. giver barnet en ting med i kisten. I de første timer, dage til uger efter fødslen er det normalt at forældrene er i stor sorg. Dette kan vise sig ved gråd, hulken, stilhed, tomhedsfølelse, men også ved somatiske symptomer som uforklarlige fysiske smerter, søvnløshed, tankemylder og koncentrationsbesvær. Somatisk og psykiatrisk årsag skal altid udelukkes, og ellers skal forældrene støttes i, at reaktionen er normal, forventelig og forbigående. Jo mere traumatisk tabet opleves, jo større risiko er der for, at parret får svært ved at komme igennem krisen. Derfor er det vigtigt at give støtte og omsorg, samt at have fokus på ro, hvile, søvn og mad. Information skal gives i passende mængder, gerne over flere omgange. Vigtig information skal gentages, da patienterne i den akutte situation ofte er kognitivt svækkede. Tal om muligt forløbet igennem med parret, identificer misforståelse og eventuel skyld og skam. Brug forældrenes ord og sprog og husk: Mange føler, at de er blevet forældre, selvom barnet er dødt. Fotografier Parret opfordres til selv at fotografere deres barn. De bedste billeder er i sort/hvid. Barnet kan fotograferes med godt resultat selv efter flere dage i kølerum; dog bedst hurtigst muligt. Mange vil gerne have et billede af barnet med tøj på; også gerne et billede, når barnet er lagt i kisten. Vi har ikke mulighed for at tilbyde at fotografere barnet. Der findes private aktører, som tilbyder gratis fotografering af døde nyfødte. Minder Udover foto og navn vil nogle forældre være glade for andre minder som en hårlok, billeder af fødestuen/sengestuen, hånd- og fodaftryk, kort med vægt og længde, en presset blomst fra en buket. Laktationshæmmende behandling Generelt er der mangel på tilfredsstillende studier vedrørende laktationshæmning og der er kun svag evidens for, at medicinsk behandling er bedre end ingen medicinsk behandling. Der kan i få tilfælde ses tilbagevenden af brystspænding efter medicinsk afbrydelse. For førstegangsfødende tilbydes medicinsk behandling fra GA ≥ 22. For flergangsfødende med tidligere mælkeproduktion tilbydes medicinsk behandling fra GA ≥ 20. Medicinsk behandling: Tbl. Dostinex/Cabergolin 1 mg som engangsdosis gives så hurtigt som muligt, helst inden 12 timer. Ved manglende effekt efter 7-10 dage kan suppleres med tbl. Dostinex 0,25 mg x 2 i 2 dage. For alle med ammestop gælder: - Ingen grund til væskerestriktion - BH med god støtte (evt. sports-BH) den første uge eller til brysterne føles bløde igen. - Når brysterne føles overspændte, masseres blidt og så lidt som muligt indtil brysterne føles komfortable. - Lindrende behandling i form af varme eller kolde omslag. - Evt. smertelindrende (Paracetamol og Ipren) Se VIP: Amning - Ammeophør Begravelse Der udleveres relevante pjecer, se Foetus mors mappe. Forældrene skal selv kontakte kirkegårdskontor og evt. bedemand. Se patientinformationspjecer for yderligere oplysninger. Barn med hjem Efter at dødsattesten er udfærdiget, må forældrene gerne tage deres døde barn med hjem for at tage afsked med det der; blot skal barnet transporteres på anstændig vis, dvs. i lift, kurv, barnevognsindsats eller lignende. Vi har mulighed for at give dem køleelementer med hjem. Disse placeres under barnet. Forældrene skal selv tage kontakt til bedemand eller kirkegårdskontor og til den lokale præst, da barnet skal kremeres eller begraves inden 8 dage efter fødslen. Hvis forældrene ikke ønsker at have barnet hjemme helt indtil begravelsen, kan det afleveres i RHs kapel. Dette kræver forudgående aftale med kapellet. Barnet kan ikke afleveres på fødegangen igen. Husk at meddele det til kapellet, hvis forældrene vælger at tage barnet med hjem (på den sædvanlige fax-formular). Send desuden kopi af dødsattest samt maters navn og tlf.nr. til kapellet. Barselsorlov/Sorgorlov Ved fødsel af dødfødt barn GA > 22 + 0 eller hvis barnet dør inden det fyldte 18 år, kan man som forældre have ret til sorgorlov (krav: at man har en dagpengegivende indtægt). Sorgorloven starter dagen efter barnets død, og giver ret til sorgorlov med dagpenge i 26 uger. Begge forældre kan søge sorgorlov (såfremt de opfylder dagpengekravet). Forældrene har mulighed for at arbejde helt eller delvist under orloven. Sorgorloven træder i stedet for barselsorloven. Man kan således ikke selv vælge om man vil holde barsels- eller sorgorlov (Kilde: https://star.dk/ydelser/sygdom-og-barsel/sorgorlov/ 2022) Papirarbejde *) - Barnet skal bære armbånd med CPR-nummer eller erstatnings-CPR (maters CPR ved abort). - Labels med navn og CPR-nummer på mor og barn på kisten. - Føderesume - Fødselsanmeldelse via SP - Anmeldelse af faderskab hos ugifte - Fax-seddel til kapellet - Placenta til patologerne (hvis ordineret af obstetrisk bagvagt) via patoweb i SP. - Podning fra placenta (bestilles i Best/ord i SP) - Obduktions-rekvisition - Anmeldelse af dødfødt barn og anmodning om begravelse/ligbrænding - Rekvisition af kromosomundersøgelse (grøn seddel eller https://publikationer.regionh.dk/pdf/full-14862/rekvisition-vaevsproever.pdf) - Dødsattest, elektronisk (udfyldes af læge). - Tjekliste (scannes ind i SP). - Meddelelse til egen læge. (Lægges til sekretær) - Meddelelse til svangre-amb om aflysning af bookede tider i Afdeling for Graviditet, Fødsel og Barsel. - Materiale fra Landsforeningen til Støtte ved Spædbarnsdød. - Tiden efter fødslen – for jer, der har mistet et barn. - Folder fra Københavns Kirkegårde *) DE FLESTE AF DISSE PAPIRER LIGGER SAMLET I FÆRDIGE SÆT I PLASTLOMMER PÅ FØDEGANGEN. Røde plastlommer til føtus mortuus, gule til senaborter) Pjecer til udlevering Se ringmappe: "Føtus mors mappe". Udskrivelse og opfølgning Ved udskrivelse tager lægen stilling til evt. trombofiliscreening (SP: Profil-trombofili) på mater. Den skal først tages 2 mdr. efter fødslen, da nogle af prøverne påvirkes af nylig graviditet. Der bestilles lægesamtale med speciallæge i svangreambulatoriet 8-12 uger efter fødslen (evt. med jdm.deltagelse). Der gives svar på evt. obduktion og øvrige prøver. Hvis årsagen til intrauterin fosterdød kan afdækkes, informeres om denne, og der tages stilling til evt. forholdsregler i følgende graviditet. Ved histologisk påviste tromboemboliske forandringer i placenta bør der foretages trombofiliscreening (SP: Profil-trombofili). Hvis obduktion viser tegn på indre blødning hos fosteret bestilles trombocyt-antistoffer og trombocyt-genotype på mater. (SP: Neonataltrombocytopeni, Mater: SP-kode: KIA00703). Ved ambulant fødsel tilbydes opringning på 2.dagen efter fødslen. Varetages typisk af afd.jordemoder. Hjemmebesøg kan tilbydes, hvis fødejordemoderen har mulighed for det. Alternativt bør der tilbydes efterfødselssamtale på RH. Se også: www.spaedbarnsdoed.dk Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag