Hypertension og præeklampsi hos gravide Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag Målgrupper og anvendelsesområde Personale i Afdeling for Graviditet, Fødsel og Barsel og Anæstesi/operationsafdelingen, Rigshospitalet Definitioner Der findes en række hypertensive tilstande hos gravide, evt. kombineret med proteinuri. Desuden findes en række tilstande, som anses for at indgå i præeklampsi sygdomskomplekset, f.eks. HELLP-syndrom, men hvor der ikke nødvendigvis forekommer hypertension. NB. Isolerede ødemer anses ikke for at være en del af præeklampsi sygdomskomplekset. Definitioner Forhøjet blodtryk - BT målt på hospitalet ≥ 140 mmHg systolisk og/eller ≥ 90 mmHg diastolisk ved to lejligheder med mindst 4 timers mellemrum efter 20. uge hos gravid med tidligere normalt blodtryk - BT målt hjemme ≥ 135 mmHg systolisk og/eller 85 mmHg diastolisk ved minimum to lejligheder med mindst 4 timers mellemrum efter 20. uge hos gravid tidligere normalt blodtryk. - Ved blodtryk ≥ 160 mmHg systolisk og/eller ≥ 110 mmHg diastolisk kan hypertension bekræftes indenfor et kortere interval (min.) for at facilitere rettidig og relevant antihypertensiv behandling. Før målingerne bør kvinden have været i hvile i 5 min. Der måles mindst to blodtryk ved forhøjet værdi. Gennemsnittet af de to sidste målinger anvendes. Hvis blodtrykkene afviger mere end 5 mmHg fra hinanden foretages flere målinger. I forbindelse med håndteringen af kvinder med mild hypertension debuterende i graviditeten anbefales at diagnosen hypertension bekræftes af hjemme BT-målinger for at undgå at behandle kvinder med White coat hypertension. Se nedenfor. Proteinuri hos gravide (midtstråle) ###TABEL_1### Omsætningsnøgle til urinstiks analyseapparat Cliniktek findes her: Hypertension og præeklampsi - omsætningsnøgle til Clinitek apparat 2020.pdf Klassifikation af hypertensive tilstande hos gravide ###TABEL_2### *Alm. let hovedpine alene er ikke nok. Såfremt hovedpine betragtes som cerebralt symptom, bør der være tale om svær hovedpine (ofte frontal) og man bør gøre en indsats for at udelukke forekomst af spændings-hovedpine. Der skal være tale om fx ændret eller sløret sensorium som ”osteklokke”-fornemmelse, at ”man er ved siden af sig selv” eller præsenterer fokale neurologiske udfald, absencer, synkope, hyperrefleksi, fokale eller generaliserede kramper eller synsforstyrrelser såsom flimmerskotomer og nedsat syn. ”Svær” præeklampsi BT ≥160 mmHg systolisk ≥ 110 mmHg diastolisk og/eller forekomst af subjektive symptomer og abnorme laboratoriefund som følge af organpåvirkning: Subjektive symptomer - CNS: Hovedpine, synsforstyrrelser, kramper (eklampsi) - Kredsløb: Dyspnø, trykken for brystet (lungestase, lungeødem) - Lever: Smerter i epigastriet, opkastninger Påvirket paraklinik - Lever: Udtalt forhøjede leverenzymer (ASAT/ALAT > 70 U/L), s-bilirubin forhøjet - Nyrer: Oliguri < 400 ml/24 timer, svær proteinuri > 3 g/24 timer, S-Urat > 45 mmol/l, - S-Kreatinin > 110 mmol/l - Koagulation: Trombocytter < 100 x 109 /l, dissemineret intravaskulær koagulation - (APTT >1,5 x udgangsværdien, Antitrombin < 70), hæmolyse, (LDH >600 U/L og/eller haptoglobin <0,3 g/l = <3 µmol/l). HELLP-syndrom - Hemolysis, Elevated Liverenzymes (ALAT/ASAT > 100 U/l), Low Platelets (<100 x 109/l). En biokemisk parameter, der isoleret fremkommer patologisk og ikke ledsages af andre symptomer eller tegn på svær præeklampsi, skal vurderes med varsomhed, og ikke nødvendigvis føre til eksempelvis akut forløsning. Fremgangsmåde Indholdsfortegnelse: Profylakse til risikogrupper Udredning Håndtering af gravide med hypertension/præeklampsi Antihypertensiv behandling Magnesiumprofylakse/behandling til svær præeklampsi/HELLP og ved eklampsi Eklampsi Lungeødem HELLP DIC Postpartum håndtering/rådgivning Patientinformation i forbindelse med udskrivelsen Kontrol i næste graviditet Patientinformation Anæstesi til sectio Profylakse til risikogrupper Magnyl Tabl. Magnyl 150 mg dgl til natten anbefales opstartet tidligt i graviditeten; evt i forbindelse med første svangrekontrol hos e.l. og helst inden 16.graviditetsuge med seponering ved GA 37+0 som profylakse til gravide med 1 høj risikofaktor eller minimum 2 moderate risikofaktorer: Høj risikofaktor: - Tidligere svær præeklampsi eller early-onset præeklampsi (GA<34+0) - Tidligere svær IUGR (≤ -33%) pga. placentainsufficiens (seneste graviditet) - Kronisk nyresygdom - Autoimmun sygdom som SLE eller antiphospholipid syndrom - Prægestationel diabetes type 1 eller 2 - Behandlingskrævende essentiel hypertension - Ægdoneret Moderat risikofaktor: - 1. gangs gravide (ikke tidligere fuldført en graviditet) - > 40 år - > 10 år siden sidste graviditet - BMI ≥ 35 - Familiær præeklampsi anamnese (mor eller søster) - Flerfoldsgravide Såfremt der ikke er opstartet Magnyl behandling før 16. uge kan en vis effekt alligevel forventes, hvorfor man kan overveje at opstarte indtil GA 20. Calcium Anbefales ved lav indtagelse af calcium (< 600 mg/d). Anbefalet dosis fra SST er 500 mg dagligt, mens de fleste studier tester effekten på PE af ≥ 1000 mg dgl. Motion Regelmæssig træning x 3 ugl a 50 min varighed er associeret til reduceret forekomst af gestationel hypertension, præeklampsi, reduceret vægtøgning og mindre forekomst af macrosomi. Udredning Kvinder, som henvises på mistanke om hypertensiv sygdom i graviditeten, skal som minimum have målt blodtryk og undersøgt urin med urinstix. Hvis følgende betingelser er opfyldte, er der ingen grund til yderligere udredning. - Normalt blodtryk - Blank urinstix - Fravær af subjektive symptomer - Normal føtal aktivitet / klinisk fosterskøn Ellers suppleres med: - CTG - Lille præeklampsi-pakke (hæmoglobin, trombocytter, ALAT, urat, creatinin) - Ultralydsskanning incl. fostervandsmængde, vægt og flow (ikke akut) Håndtering af gravide med hypertension/præeklampsi Kriterier for henvisning til kontrol hos e.l. næste dag til hvile-BT – i weekend ses pt på 4023 Gravide med: - Diastolisk BT 90-100 mmHg og/eller systolisk BT 140-150 mmHg - Ingen proteinuri - Ingen svære subjektive symptomer Hvis e.l. ved kontrol finder diastolisk BT ≥ 90 mmHg og/eller systolisk BT ≥ 140 mmHg skal pt ses af obstetriker i 4002 indenfor 3 dage. E.l. får tilsendt ambulant epikrise indeholdende det seneste lægenotat. Hvis e.l. ved kontrol finder diastolisk BT ≥ 100 mmHg og/eller systolisk BT ≥ 150 mmHg skal pt ses af obstetriker samme dag i 4002, hvis muligt (hverdag indtil kl.15) eller på 4023. Følgende skal ses samme dag hos obstetriker i 4002, hvis muligt (hverdage indtil kl.15) ellers på 4023 Gravide med mindst et af følgende: - Systolisk BT 140-155 mmHg og/eller diastolisk BT 90-105 mmHg fundet hos e.l./jdm ledsaget af proteinuri (≥1+) OG/ELLER subjektive symptomer på præeklampsi - Systolisk BT ≥ 150 mmHg - Diastolisk BT ≥ 100 mmHg - Svære subjektive symptomer på præeklampsi Ambulant kontrolregime - Mindst ugentlig kontrol via ambulant hjemmemonitorering (4022) (henvises af obstetrisk speciallæge) eller via obstetriker i 4002 med lille præeklampsi-pakke, BT og urinstix, CTG eller NS-flow - Vægtskanning hver 14. dag Se VIP: Hjemmemonitorering - Telemedicin Kriterier for indlæggelse Gravide, som ikke opfylder kriterierne for ambulant kontrol indlægges til observation med henblik på stabilisering og/eller snarlig forløsning/igangsætning. Kan evt. senere overgå til ambulant regi. Monitorering under indlæggelse - Minimum BT x 3 dagligt - Urinstix for protein x 1 dagligt - Ved urinstix ≥ 1+ for proteinuri konfirmeres dette med protein/kreatinin ratio eller albumin/kreatinin ratio på spoturin. Når proteinuri er bekræftet på spoturin x 2, er der ingen grund til at gentage denne Kun ved mistanke om tilgrundliggende eller eksisterende nyresygdom opsamles døgnurin til kvantitering af proteinudskillelsen. Dette i samråd med nefrologerne - CTG x 1 - 2 dagligt - Lille præeklampsi-pakke (hæmoglobin, trombocytter, ALAT, urat, creatinin) - Ved trombocytter < 100 x 109/l suppleres med udvidet koagulationsudredning (= blødertal) (antitrombin, APTT, fibrinogen, D-dimer, INR) - Ved påvirkede levertal suppleres med prøver til vurdering af evt hæmolyse (haptoglobin, LDH) - Ultralydsskanning: Tilvækst hver anden uge, flow x 1 ugtl. Forløsning - Gravide med essentiel hypertension og stabilt blodtryk (< 140/90 mmHg) kan som regel afvente termin, men bør ikke gå over termin grundet risiko for PE-udvikling. - Gravide med gestationel hypertension og let til moderat præeklampsi anbefales igangsat ved GA (37)-38 forudsat stabilt blodtryk (< 140/90 mmHg) og velbefindende patient - Svær præeklampsi indicerer oftest, og efter uge 32 + 0 næsten altid forløsning snarest muligt (døgn), når patienten er stabiliseret og under dække af antihypertensiv behandling samt evt. Magnesium sulfat som krampeprofylakse (se nedenfor). - Før GA 34 + 0 bør den gravide om muligt være dækket ind med lungemodnende behandling (Betapred) før forløsningen. - Hvis BT efter behandling er < 90 mmHg diastolisk og < 140 mmHg systolisk, og der ikke er andre tegn på svær præeklampsi, er forløsning ikke umiddelbart indiceret - Eklampsi/HELLP indicerer som regel forløsning snarest muligt (indenfor timer) efter stabilisering af BT og evt. krampeprofylakse - Epidural analgesi anbefales (cave: koagulopati). Trombocytter taget indenfor 3 timer bør foreligge inden epidural/spinal anlæggelse, der kræver trombocytter > 80 x 109/l. Transport/overflytning af patienter med svær præeklampsi. Ved diskussion med andet fødested om overflytning pga. gestationsalder skal moderens tilstand nøje vurderes, idet hun bør være både alment klinisk og BT-mæssig stabil. Man bør nøje overveje om forløsning bør finde sted lokalt (også ved præterm svær præeklampsi) og tilbyde at bistå med hjælp og vejledning indtil patientens tilstand er så stabil, at hun kan overflyttes (typisk 1-2 døgn senere). Dette kan evt. foregå med assistance fra GN, som kan sende transporthold ud til fødestedet. Kontakt vagthavende læge på GN (5-1327). Ved evt. overflytning af en patient bør der være kompetent ledsager med efter individuel vurdering af behovet. Man bør som minimum medbringe Magnesium og Trandate til i.v. brug under transporten Antihypertensiv behandling Indikation - sædvanligvis opstart under indlæggelse - Ved vedvarende BT ≥ 140 mmHg systolisk og/eller 90 mmHg diastolisk, er behandling indiceret, uafhængigt af om forløsning er nært forestående - Ved comorbiditet i form af nyresygdom og diabetes opstartes behandling ved lavere BT efter individuelt skøn. - Peroral antihypertensiv behandling foretrækkes for at undgå pludseligt, drastisk blodtryksfald - Før indledning af anæstesi og epidural analgesi tilstræbes BT < 150/100 mmHg Behandlingsmål - Standse blodtryksstigning og foretage en langsom reduktion af blodtrykket til systolisk BT ≤ 135 mmHg og diastolisk BT ≤ 85 mm Hg. Ved IUGR eller maternel organdysfunktion (som nyre eller lever påvirkning), kan for udtalt og hurtig reduktion af BT medføre nedsat perfusion. Behandlingsalgoritme - Methyldopa, Labetalol og Nifedipin er ligeværdige præparater til gravide, fødende og barslende. Der kan dog først forventes effekt af Methyldopa efter ca. et døgn. Methyldopa er dog første valg ved prægestationel diabetes mellitus, da Labetalol kan maskere og forlænge symptomer på hypoglykæmi. - Intrapartum beh: Allerede opstartet antihypertensiv behandling fortsætter uændret. Også når fast behandling er opstartet samtidig med ppmed. Forsinket ventrikel tømning ses og derfor bør man ved behov for akut BT behandling overveje intravenøs Labetalol fremfor peroral behandling. Kontraindikationer/kommentarer til antihypertensive præparater: Labetalol (trandate): Svær astma, mb. Cordis (hjertepumpesvigt). Kan forårsage bradykardi, bronkospasmer, hovedpine. Methyldopa (Aldomet/Dopegyt): Mindre hensigtsmæssigt som førstevalg, hvis pt. er depressiv eller i antidepressiv behandling, samt ved behandling postpartum Nifedipin (adalat oros som depotbeh eller Cordaflex til akut beh): Aortastenose. Kan hæmme kontraktiliteten af uterus, forårsage hovedpine, væskeophobning, forstoppelse og takykardi. Kan medføre trombocytopeni. Øger MgSo4-effekt på den muskulære blokade, men ikke af væsentlig klinisk betydning. Dihydralazin (nepresol): Kan forværre lupus. Forårsager tremor. ###TABEL_3### *Cordaflex kan rekvireres vha. udleveringstilladelse fra Lægemiddelstyrelsen Magnesiumprofylakse/behandling til svær præeklampsi/HELLP og ved eklampsi Magnesiumsulfat (MgSO4) er det foretrukne antikonvulsivum til behandling af eklampsi og til både primær og sekundær forebyggelse af eklampsi. Virker primært som krampeprofylakse og behandling, sekundært har Magnsiumsulfat hos nogle en antihypertensiv effekt. Indikationer: Ved svær præeklampsi og/eller HELLP bør man overveje forebyggende behandling med MgSO4 (se doseringsskema). Dette vil oftest være aktuelt i forbindelse med planlagt forløsning eller overvejelser omkring dette. Skærpende omstændigheder er - Ukontrollabelt BT - Cerebralia (omtågethed), svær hovedpine, synsforstyrrelser - Fod-klonus (> 3 anslag). Hyperrefleksi alene er ikke indikation for MgSO4-infusion - Kliniske symptomer på og /eller paraklinisk verificeret HELLP-syndrom Eklampsi behandles med MgSO4 (se doseringsskema). Særligt for barselspatienter: Ved behov for opstart af krampeprofylaktisk behandling bør patienten overflyttes til barselsafsnit 5034. Forudsætninger for MgSO4-infusion: Normal nyrefunktion og time-diurese (TD), normal respirationsfrekvens og patientens samtykke Kontraindikationer - Myestenia gravis - Mb. cordis, primært arytmier, specielt AV-blok - Svært nedsat nyrefunktion (Se-kreatinin > 300 mikromol/l) Ved moderat nedsat nyrefunktion kan man overveje at halvere MgSO4-dosis, idet MgSO4 udskilles via nyrerne (ca.95%). Desuden kan man monitorere med P-Mg niveau. Monitorering under behandling med MgSO4: Hver 2.time: Vurdering/sikring af senereflekser, respirationsfrekvens (RF) > 16, TD > 25 ml Bivirkninger: Kvalme, opkastninger, tørstfornemmelse, varmefølelse/svedtendens, blussende kinder/flushing, træthed. Kan forveksles med forværring i præeklampsien. Eklampsi Symptomer - Universelle toniske kloniske kramper i forbindelse med graviditet (ca. 1/3), fødsel (ca. 1/3) eller puerperium (ca. 1/3) uden anden påviselig ætiologi - Kramperne er selvlimiterende og vigtigst er det at sikre, at patienten ikke kommer til skade, har frie luftveje og ikke aspirerer under krampeanfaldet Behandling Førstehjælp - Kald hjælp - Afdelingsjordemoder (###TELEFON###), ledende sygeplejerske 5034 (###TELEFON###) afhængigt af pt’s opholdssted - Obstetrisk for-, mellem- og bagvagt (###TELEFON###) - Anæstesilæge (###TELEFON###) Hent præeklampsi-kasse og indled akut behandling - Lejring af patient i venstre sideleje - ABC (Airway - frie luftveje, Breathing - ilt, Cirkulation - farve/puls) - Iv-adgang (grøn venflon) Krampebehandling - Magnesiumsulfat – bolus og vedligeholdelse (se doseringsskema) Ved fortsatte kramper: - < 4 timer efter sidste Mg bolus: ½ ny bolus (50 ml fjernes fra posens indhold før den sættes op, infusionshastighed 500 ml/t, sv.t. indløb over ca 10 min. - > 4 timer efter sidste Mg bolus: 1 ny bolus, infusionshastighed 500 ml/t, sv.t. indløb over ca 10 min. Forløsning: - Forløsning bør først ske, når moderen er stabil - Ved præmaturitet kan man afvente betametacon (Betapred) virkning, hvis tilstanden er stabil - Vaginal forløsning er ikke kontraindiceret - Kontinuerlig CTG. Man må forvente afvigende CTG umiddelbart efter krampeanfald - Epidural analgesi (cave koagulopati) - Overveje instrumental forløsning - langvarig presseperiode skal undgås - Sectio i spinal eller epidural analgesi forudsætter trombocytter > 80 x 109/l (target for mindre end 3 timer siden), dog kan der lægges spinal i særlige tilfælde med trombocyttal ned til 30 x 109/l hvis patientens mortalitetsrisiko herved nedsættes væsentligt i forhold til at lægge hende i generel anæstesi Monitoreringsskema for kvinder med Magnesiumsulfat infusion Klinisk monitorering registreres i SP-vurderingsskema for svær PE ###TABEL_4### Almindelige bivirkninger ved magnesiumsulfat Cirka 1/3 får bivirkninger i form af blussen, svedtendens, kvalme, ”tung dyne” Overdosering ###TABEL_5### Sammenhæng mellem plasma-MgSO4 og symptomer ved overdosering samt forslag til handlinger: Antidot: Calciumgluconat (100 mg/ml), 10-20 ml langsomt i.v. Lungeødem Symptomer - Takypnø, krepitation, faldende iltsaturation, stigende iltbehov, uro Differentialdiagnoser - Aspiration, MgSO4-overdosering, atelektase, lungeemboli, myokardieiskæmi, kardiomyopati peri/post partum - Anæstesiolog bør involveres Behandling - Kald hjælp - Afdelingsjordemoder (###TELEFON###), ledende sygeplejerske på afsnit 5033-34 (###TELEFON###) - Obstetrisk for- og bagvagt (###TELEFON###) - Anæstesilæge (###TELEFON###) - Placér patient i siddende stilling - Fugtet O2 på maske under højt flow (15 l/min) - Inj. Furix 40 mg langsomt iv. - Stop intravenøse infusioner - Kontroller væskebalance - Overvåg puls, BT, respirationsfrekvens, O2-saturation, evt. A-pkt. - Kontroller for evt. MgSO4-forgiftning (P-MgSO4) - Vurdér bevidsthedsniveau - Fuld hjerte-lunge-stetoskopi, røntgen af thorax, A-punktur - Hvis O2-saturation < 90%, overvejes ekg, koronarenzymer, ekkokardiografi - Ved manglende effekt af ovenstående, overvej CPAP-behandling - Kontakt evt intensiv bagvagt, 5-1041 efter involvering af JMC-anæstesi (###TELEFON###) HELLP syndromet - Hemolysis (Haptoglobin < 0,1, LDH > 600 U/L, bilirubin > 24 μmol/l) - Elevated Liver enzymes (ALAT > 100 U/l) - Low Platelets (Trombocytter < 100 X 109/l) Er såvel en biokemisk diagnose uden symptomer som en tilstand med svære PE-symptomer. Bør betragtes som en selvstændig variant af svær præeklampsi, men patofysiologien er ikke helt afklaret. De kliniske tegn går ofte forud for de parakliniske fund, og derfor ser man ofte bedring i patientens tilstand, før blodprøvesvarene viser tegn til bedring og omvendt ved udvikling af HELLP. Symptomer - almen utilpashed (90%) - smerter sv.t. epigastriet og/eller under hø. curvatur (65%) - kvalme og opkastninger (30%) - hovedpine (31%) - blødningstendens - anæmi - hypertension - proteinuri Differentialdiagnoser - Acute fatty liver of pregnancy (AFLP) - Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) - Hemolytic uremic syndrome (HUS) - Immune thrombocytopenic purpura (ITP) - Exacerbation af systemisk lupus erythematosus (SLE) - Antiphospolipid syndrome (APS) - Cholecystitis - Ulcus ventriculi/duodeni - Hepatitis - Pancreatitis - Akut abdomen Behandling - Behandles symptomatisk - Overvågning af puls, BT, respirationsfrekvens, O2-saturation - Understøttende terapi med O2 - Restriktiv væsketerapi - Præeklampsi prøver hver 4-6. time - Ved GA < 34 uger gives lungemodning med Betapred efter vanligt regime. - Vurdering af sværhedsgrad under hensyntagen til GA med henblik på afslutning af graviditeten - Antihypertensiv behandling (se afsnit om antihypertensiv behandling). - HELLP er forbundet med øget risiko for eklampsi og for maternel død. Der er derfor indikation for profylaktisk MgSO4-behandling (se afsnit om MgSO4-behandling). Kortikosteroidbehandling Det kan ikke anbefales rutinemæssigt at give kortikosteroid som behandling af HELLP fraset som led i lungemodning. Kan dog overvejes i særlige tilfælde; især post partum. DIC Definition - APTT >1,5 x udgangsværdien, AT < 70 (se ITA VIP) Behandling i samarbejde med koagulationslaboratoriet (5-1397) - Ved blødning over 700 ml post partum kan erstatning med frisk frossen plasma (FFP) og/eller blod overvejes, da PE-patienter er hæmokoncentrerede og derfor bløder flere erythrocytter/ml blodtab. - Trombocyt transfusion: I tilfælde af svær trombocytopeni (< 20 x 109 /l) gives trombocytkoncentrat; herunder også inden forløsning. - Antitrombin (AT): gives efter behov, men kun i samråd med koagulationslaboratoriet (Dect. ###TELEFON###) og anæstesilægen (###TELEFON###). Postpartum håndtering/rådgivning Behandlingsplan post partum Der skal foreligge individuel plan for hyppighed af EWS og blodprøvekontrol. Svær PE: - Risikoen for PPH er 2-3 gange øget. Der anbefales derfor konc. Syntocinon-drop post partum. Håndtering af PPH som vanligt, idet Methergin er kontraindiceret (giver BT-forhøjelse). - NSAID kan forårsage forværring af hypertension og akut nyresvigt samt nedsætte koagulationsevnen, hvorfor man bør undlade behandling med NSAID ved svær præeklampsi, forhøjet kreatinin (> 100 mmol/l) og/eller lave trombocytter. - Den perorale antihypertensive behandling skal fortsætte efter fødslen, trods spontant BT-fald umiddelbart efter forløsningen, medmindre meget lave BT (< 110/70 mmHg), da BT i mange tilfælde stiger igen. Når BT ligger stabilt under 140/90 mmHg kan udtrapning af antihypertensiva langsomt påbegyndes, dog tidligst efter 1 uge (se venligst flowchart for postpartum håndtering af antihypertensiv behandling). - Væskebalance. Diuresen vurderes i svære tilfælde, som minimum det første døgn, og ved samtidig Magnesium behandling altid, mens denne pågår. Negativ væskebalance tilstræbes i 1-2 døgn, afhængig af den kliniske tilstand; især dog vigtigt for kvinder, som fremtræder dyshydrerede og ikke hos kvinder som fremtræder klinisk dehydrerede. - Varigheden af evt. profylaktisk Magnesium behandling vurderes individuelt, men fortsætter typisk i timerne efter forløsningen og ofte i 24 timer ialt. Kan dog seponeres tidligere, hvis patienten er fuldstændig velbefindende efter forløsningen. - Overvej tromboseprofylakse i form af lavmolekylært heparin (LMWH) indtil pt. er fuldt mobiliseret (typisk 6 dage eller mere), medmindre pågående blødningsrisiko/trombocyttal < 60 x 109/l). - Fjernelse af evt. epiduralkateter tidligst 12 timer efter sidste LMWH-injektion. Første LMWH-injektion gives tidligst 4 timer efter fjernelse af epiduralkateter forudsat trombocyttal ≥ 80 x 109/l. Let-moderat PE - BT falder indenfor 48 timer, men stiger oftest igen 3-6 dage post partum i forbindelse med at mælken løber til, hvorfor man med fordel kan afvente dette før udtrapningen - af antihypertensiv behandling påbegyndes. Denne BT-stigning kan være, men er sjældent udtryk for forværring i tilstanden (se venligst flowchart for postpartum håndtering af antihypertensiv behandling). - Udtrapning af antihypertensiv behandling bør tidligst påbegyndes 1 uge post partum ved stabilt BT < 140/90 mm Hg, såfremt patienten er subjektivt velbefindende. Dosering halveres hvert andet døgn, såfremt BT fortsat < 140/90 mmHg. Princippet for udtrapning er: Først seponeres Methyldopa grundet bivirkningsprofil (gerne i løbet af de første 2 dage – kan erstattes af Trandate), herefter Trandate og til sidst Adalat oros. Plan for udtrapning bør fremgå af epikrisen til e.l. Udtrapning af antihypertensiv medicin kan foregå enten 1) via egen læge, 2) patienten selv vejledt af hjemme-BT eller 3) speciallæge. Plan skal fremgå af epikrisen. - Patienten kan udskrives ved stabilt BT < 140/90, såfremt hun er subjektivt velbefindende. Ved behov for fortsat antihypertensiv behandling kan det anbefales at patienten måler BT derhjemme, idet behandlingsmål for hjemme BT < 135/85 mmHg. - Ambulant hjemmemonitorering af BT post partum via 5034: Det sikres at patienten har eget BT apparat. Hvis ikke kan BT apparat udlånes af afdelingen. Patienter som allerede har BT-monitor udlånt fra RH kan beholde dette under udtrapningsfasen. Ny post partum smartphrase med behandlingsplan for ambulant hjemmemonitorering bør benyttes. Denne printes og udleveres til patienten i forbindelse med udskrivelsen. - Patienterne skal tilføjes den ambulante liste hos sygeplejerskerne/jordemødrene på afsnit 4021/5034, afhængig af hvor patienten har været indlagt under sit barselsophold. Persisterende BT-forhøjelse - Ved persisterende BT-forhøjelse udover 10 uger bør patienten udredes for nyresygdom, herunder nyrearteriestenose, post partum primær hyperaldosteronisme, fæokromocytom, forværring af evt. Graves´ sygdom eller post partum thyreoiditis. Debut af præeklampsi postpartum - Behandles som ved antenatal debut. Ved post partum debut sker dette oftest i løbet af det første døgn PP og yderst sjældent efter 7 dage. Proteinuri postpartum - Der undersøges ikke rutinemæssigt for proteinuri efter forløsning, medmindre man mistænker nyrelidelse. - Ved vedvarende proteinuri anbefales kontrol hos egen læge 6 - 8 uger post partum. Hvis der fortsat er proteinuri ved denne undersøgelse må henvisning til nefrolog overvejes. Opfølgende samtale hos obstetriker - Ved HELLP, tidlig svær præeklampsi med/uden IUGR eller kompliceret forløb skal pt. tilbydes opfølgende samtale hos obstetriker 6-8 uger post partum. - I tilfælde med tidlig svær præeklampsi med placenta insufficiens/abruptio placentae er det relevant at lave trombofiliudredning - Vigtigt at have fokus på patientens og dennes partners psykiske velbef. Da det er velkendt at kvinder med præeklampsi og deres partnere har øget risiko or PTSD - Fokus på potentielle livsstilsændringer Hypertension i graviditeten: gentagelsesrisiko for hypertensive tilstande i fremtidig graviditet ###TABEL_6### Hypertension i graviditeten: livstidsrisiko for kardiovaskulær sygdom ###TABEL_7### Patientinformation i forbindelse med udskrivelsen Man bør ved udskrivelsen informere kvinden om den øgede risiko for persisterende/fremtidig hypertension samt i epikrisen til egen læge understrege dette i tilslutning til planen for BT kontrol og evt. udtrapning af den antihypertensive behandling. Patienten informeres om subjektive præeklampsisymptomer, som hun skal reagere på ved at henvende sig til egen læge eller på det udskrivende sengeafsnit. Ambulant opfølgende samtale post partum - Gennemgang af forløbet og samtale om evt. fremtidig graviditet. - Kvinder med svær PE har en 4 x øget risiko for PTSD - Informeres om øget risiko for kardiovaskulær sygdom senere i livet (på niveau med diabetes patienter for kvinder med præterm svær PE) og evt. sundhedsfremmende tiltag diskuteres, når relevant (f.eks. vægttab). Tilrådes årlig kontrol af BT, evt. lipidprofil og BS hos EL samt anbefales tobaksfri sund livsstil. - Gentagelsesrisiko ved næste graviditet 10 – 40 %. Risikoen er associeret til sygdommens sværhedsgrad og faldende GA ved sygdomsdebut i index-graviditeten - Forløbet i efterfølgende graviditeter er næsten altid mildere og med senere debut. - Ved HELLP, tidlig svær præeklampsi med IUGR og/eller abruptio henvises til/udføres trombofili udredning, idet der i disse tilfælde er fundet en mulig association med især FVL (faktor V Leiden mutation) og/eller PGV (Protrombin mutation) samt APLA (Antifosfolipid antistof syndrom) - Prognosen er generelt god for mor og barn i forbindelse med evt. ny graviditet. Kontrol i næste graviditet Let til moderat præeklampsi i index graviditet kræver ingen ekstra kontrol, hvis kvinden er velinformeret om sygdomstegn/symptomer, idet kun 1/20 af patienter med PE til termin vil få recidiv af PE i fremtidig graviditet og svangreprofylaksen er designet til at diagnosticere PE. HELLP/eklampsi/svær præeklampsi med IUGR og/eller abruptio udløser mere intensiv svangre omsorg i efterflg. graviditet: - Kontrol med 1.besøg hos obstetriker i forbindelse med GS forudgået af telefonkonsultation med læge efter visitation, hvor den gravide informeres om vigtigheden af opstart af profylaktisk Magnyl i henhold til tidligere oplistede kriterier. Herefter ca. hver 3-4 uge fra GA 23, hvor der i tilfælde af tidligere svær præeklampsi, og især ved samtidig SGA, foretages UL skanning med flowmåling i aa. uterinae mhp forhøjet PI (notch). De kliniske kontroller bør herefter omfatte kontrol af BT og urinstix, vægtskanning og flow i a. umbilicalis efter en nærmere fastlagt individuel plan. Forebyggende tiltag i næste graviditet - Magnyl som skitseret i indledningen - Calcium tilskud ved lavt indtag som skitseret i indledningen - Evt. regelmæssig motion Ved tidlig og svær præeklampsi, og særligt i kombination med SGA og/eller abruptio og/eller trombofili, stillingtagen til evt. profylaktisk LMWH, idet gentagelsesrisikoen muligvis herved reduceres. Dette sker dog formentlig på bekostning af en let øget risiko for (ikke alvorlig) blødning. Der hersker dog fortsat en vis usikkerhed omkring denne anbefaling og pendulet svinger p.t. mest i retning af manglende profylaktisk effekt heraf, medmindre antifosfolipid antistof syndrom eller tidlig svær PE i index graviditeten var kompliceret af abruptio placentae. Anæstesi til sectio (Appendix) Der henvises til VIP: Anæstesi til fødende med præeklampsi eller eklampsi Ansvar og organisering 1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of preeclampsia. ACOG Technical Bulletin, 1986, No. 91. 2. National High Blood Pressure Education Program Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: 1-22. 3. Klaringsrapport: Hypertensio arterialis; Dansk Hypertensionsselskab 1999: No 9, 1999. 4. DSOG/Sandbjerg Guidelines, Præeklampsi, revideret år 2003 Redman CWG and Roberts JM. Management of pre-eclampsia. Lancet 1993; 341: 1451-54. 5. Roberts JM, Redman CWG. Pre-eclampsia: more than pregnancy-induced hypertention. Lancet 1993;341:1447-1450. 6. Dekker GA, Sibai BM. Etiology and pathogenesis of preeclampsia: Current concepts. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 1359-75. 7. Caritis S, Sibai B, Hauth J, Lindheimer M, VanDorsten P, Klebanoff M, Thom E, Landon M, Paul R, Miodovnik M, Meis P, Thurnau G, Dombrowski M, McNellis D, Roberts J. Predictors of preeclampsia in women at high risk. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 946-51. 8. Sibai et al. Severe pre-eclampsia-eclampsia in young primigravid women: Subsequent pregnancy outcome and remote prognosis. Am J Obstet Gynecol 1986;155:1011-6. Sibai BM. Treatment of hypertension in pregnancy. N Engl J Med 1996; 335:257-65. 9. The eclampsia Trial collaborative Group. Which anticonvulsant for women with eclampsia? Evidence from the The collaborative eclampsia Trial. Lancet 1995;345:1455-63 10. The Magpie Trial Collaborative Group. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;359:1877-1890. 11. Matchaba P, Moodley J. Corticosteroids for HELLP syndrome in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD002076. 12. Duley L et al. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and ots complications. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD004659. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag