Diabetes - Insulinbehandlede gravide med obs for ketoacidose Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Akkrediteringsstandarder Bilag Formål At sikre den optimale diagnosticering og behandling af gravide med ketoacidose. Målgrupper og anvendelsesområde Personale i Obstetrisk Klinik Rigshospitalet Definitioner Fremgangsmåde Under graviditeten er der betydelig øget risiko for udvikling af ketoacidose, som er en potentielt livstruende komplikation for fosteret (risiko for intrauterin fosterdød, ca.25%). Måling af ketonstoffer ved blodsukker over 15 mmol/l og relevant aktion er derfor yderst vigtig. Den gravide indskærpes at kontakte diabetesteamet/obstetrisk klinik akut, hvis der opstår ketonuri (++), hvilket næsten altid bør medføre akut indlæggelse på RH. Det skal bemærkes at gravide ofte har let ketonuri (+) i fastende tilstand. Hyppige årsager til ketoacidose under graviditeten Hyperemesis Infektion Diabetisk Ketoacidose Hyperglykæmi: Blodsukker >11 mM (ikke altid til stede hos gravide). Ketose: Blod-keton >3 mM eller urinstix max for ketoner. Acidose: Arteriel pH < 7.30 eller standard-bikarbonat < 18 mM eller vene Total PCO2 < 18 mM (standard-bikarbonat < 18 mM eller total PCO2 < 18 mM skal altid konfirmeres med pH < 7.30 inden diagnosen fastsættes). Både hyperglykæmi (relativ), ketose og acidose skal være til stede, før diagnosen kan stilles. Betametason (f.x. Celeston eller BetaPred). Betametason og andre potente steroider, der gives til gravide med insulinbehandlet diabetes med truende præterm fødsel/PPROM øger insulinbehovet betydeligt. Hos gravide med insulinbehandlet diabetes er det derfor nødvendigt at øge insulindosis allerede fra starten af behandlingen, således at høje blodsukre og ketoacidose undgås. Optimalt bør denne øgning i insulindosis starte før overflytning til RH, såfremt betametason gives på lokalsygehus. (se Algoritme til insulinbehandling af gravide med IDDM under Celestonbehandling) Ved modtagelse af en gravid diabetiker med mistanke om ketoacidose : - Relevante bed-side værdier: BT, puls, respirationsfrekvens, plasma glucose, plasma ketonstoffer og tp. Vurder bevisthedstilstand (Glasgow coma scale). Urin for ketonstoffer (hvis plasmaketonstoffer ikke tages) - Relevante blodprøver: Na, K, creatinin, vene PCO2, infektionstal, lille PE-pakke, blod-ketoner, (samlet pakke i LABKA fremover til gravide diabetikere, der indlægges akut ) - A-punktur foretages ved blodketoner over 3 eller max for urin ketoner eller vene PCO2<18 mM - Der anlægges 2 venflon til infusion - Lytte hjl/CTG. Når den gravide har ketoacidose er fosteret også påvirket. CTG vil ofte være med indskrænket variationsbredde og/eller patologisk. Det er vigtigt, at behandle den gravides acidose frem for at forløse. Dette giver formentlig fosteret de bedste muligheder. Når den gravide er ude af acidosen normaliseres CTG som regel Obstetrisk bagvagt kaldes mhp. objektiv undersøgelse, idet der sideløbende screenes for infektion og udløsende årsag (antibiotika gives på vid indikation). Den videre plan lægges i samarbejde med ###NAVN### (###NAVN###) (###TELEFON###)/###NAVN### (###NAVN###) (###TELEFON###) – eller såfremt disse ikke kan kontaktes endokrinologisk vagthavende læge (###TELEFON###). Hvis diagnosen ketoacidose stilles initieres nedenstående observation og behandling. Hvis kvinden ikke opfylder kriterierne for diagnosen af ketoacidose, men ikke kan indtage sufficient føde kan intravenøs behandling svarende til fase 2 indledes. Behandling Behandlingen falder i 3 faser. 1. Fra diagnose til ophør af acidose (arteriel pH >7.30 / venøs Total PCO2 > 18 mM) 2. Fra ophør af acidose til patienten spiser 3. Fra patienten spiser 1.fase: Fra diagnose til ophør af acidose (pH >7.30 / Total PCO2 > 18 mM) Ketoacidoseregimet fra endokrinologisk afdelings instruks følges i let modificeret version som nedenfor – specielt overvejes at fordoble dosis af insulinbehandlingen i tredje trimester pga. relativ insulinresistens. EM eller PD skal om muligt kontaktes. Vanlig dosis af langsomtvirkende insulin skal fortsætte. ###TABEL_1### Monitorering: Hvis BS ikke er faldet med >2 mM efter 2 timer overvejes fordobling af insulindosis og der kan gives 10 IE novorapid iv (bolus) yderligere per time indtil sufficient fald opnåes (sc insulin fortsættes). Der monitoreres x1/time med: puls, BT, respirationsfrekvens (R), SAT, plasmaglucose, timediurese og glascow coma scale. Der monitoreres hver 2-4 time med: Elektrolytter, total PCO2, u-keton/b-keton, evt. A-punktur (lægelig vurdering) 2. fase: Fra ophør af acidose (pH >7.30 / Total PCO2 > 18 mM) til patienten spiser. a) BS måles hver 3. time. Target 5-10 mM. Blod/urin ketonstoffer måles hver 3-8 time b) Giv novorapid sc. Hver 3-4 time efter nedenstående, med mindre andet er aftalt med ###NAVN### (###TELEFON###): Ved BS > 8 mM gives 2 IE novorapid Ved BS > 10 mM gives 4 IE novorapid Ved BS > 12 mM gives 6 IE novorapid Ved BS > 14 mM gives 8 IE novorapid Ved BS > 16 mM gives 10 IE novorapid c) Infusion med glucose 10%, 60 ml/time – eventuelt 100 ml/time d) Infusion med Isot. NaCl/KNaCl skiftevis, 60 ml/time. Vanlig dosis af langsomtvirkende insulin fortsættes. 3. fase: Patienten spiser, BS måles 8 gange/døgn, Target BS 5-10 mM. Blod/urin ketonstoffer hver 8t. a) Genoptag vanlig insulin-behandling og suppler med novorapid 5 gange dagligt (præprandialt, kl 23.00 og kl 3.00) efter nedenstående, med mindre andet er aftalt med ###NAVN### (###TELEFON###): Ved BS > 8 mM gives 2 IE novorapid Ved BS >10 mM gives 4 IE novorapid Ved BS >14 mM gives 6 IE novorapid Ved BS >18 mM gives 8 IE novorapid Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Akkrediteringsstandarder Bilag