Antibiotika i Afdeling for Gravide, Fødende og Barslende

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Formål
Denne VIP har samlet information og vejledning omkring antibiotisk behandling i Afdeling for Gravide, Fødende og Barslende i en fælles tværgående VIP. Der findes deusden Lommekort/Actioncards, som medarbejdere får udleveret. Afsnit omkring Varicella, CMV og herpes genitalis indeholder mere baggrundsinformation, da der for disse emner ikke aktuelt findes en selvstændig VIP.

Målgrupper og anvendelsesområde
Personale i Afdeling for Gravide, Fødende og Barslende.

Definitioner

Fremgangsmåde
INDEN FØDSEL
Hæmolytiske Gruppe B streptokokker (GBS)
Bakteriel vaginose
Svampevaginitis
Urinvejsinfektion (UVI)
Listeria monocytogenes
Herpes genitalis
Varizella zoster (skoldkopper)
Cytomegalovirus (CMV)
UNDER FØDSEL
Profylaktisk iv-AB mod hæmolytiske Gruppe B streptokokker (GBS)
Vandafgang (PROM og PPROM)
Intrapartum feber – feber under fødslen
Elektivt sectio
Akut sectio
EFTER BARNETS FØDSEL
Intrauterin palpation
Sphincterruptur
Mastit
Endometrit
Sepsis (uden kendt fokus)
Flowchart ”Feber under fødsel”
Der findes en udførlig regional antibiotikavejledning på VIP-portalen, herunder en tabel over hvilke produkter, man kan anvende til gravide og ammende.
Se mere under Tabel 4: "Antibiotika til gravide og lakterende kvinder" i denne
VIP - Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer - håndbog

INDEN FØDSEL

Hæmolytiske Gruppe B streptokokker (GBS)
Gruppe B-streptokokker (GBS) er ofte ”naturligt” forekommende i vagina og giver normalt ingen symptomer, men kan i sjældne tilfælde give anledning til alvorlig neonatal infektion i form af ”early onset GBS syndrom”, som typisk manifesterer sig hos det nyfødte barn indenfor 24 timer postpartum. GBS findes i cervikalpodninger fra gravide hos 10%, ved vaginal- eller rektalpodning hos op til 30% og i urinen hos 5-7%. Early onset GBS syndrom optræder hyppigere hos børn født af mødre, som er koloniseret med GBS og forekomst af GBS i urinen i graviditeten/under fødslen øger denne risiko. Præterm fødsel og langvarig vandafgang øger også risikoen for early onset GBS syndrom.
Tilfældigt fund af GBS i podning fra vagina/cervix uteri i graviditeten
Anbefales ikke behandlet med antibiotikum.
Fund af GBS i urinen i aktuelle graviditet
Fund af GBS i urinen i lav koncetration (< 104 CFU/ml) hos gravid med UVI symotomer behandles som GBS-bakteriuri i graviditet, se nedenfor
Fund af GBS i urinen i graviditeten i signifikant koncentration (> 104 CFU/ml) med eller uden UVI-symptomer behandles. 
Behandling af GBS-bakteriuri i graviditet
GBS-bakteriuri behandles med:
Tbl Penicillin 1 MIE x 3 i 7 dage.
- Ved penicillinallergi: Tbl Nitrofurantoin 50 mg x 3 i 7 dage, men CAVE i 3. trimester, hvorfor der i 3. trimester ordineres Tbl Zinnat 500 mg x 2 i 7 dage.
Kontrol urin D+R efter endt behandling anbefales ikke, medmindre nye symptomer på UVI tilkommer.
Gravide, som har fået påvist GBS i urinen i graviditeten, skal anbefales GBS-PCR-test intrapartum mhp. vurdering af behov for intrapartum profylaktisk iv AB-beh – se nedenfor UNDER FØDSEL

Bakteriel vaginose
Denne tilstand skyldes, at normale vaginale laktobaciller bliver overgroet af anaerobe bakterier som Gardnerella vaginalis. Tilstanden kan være asymptomatisk eller præget af voldsomt udflåd. Præterm fødsel og sen abort ses hyppigere ved denne tilstand. Behandling har dog ingen effekt på risiko for præterm fødsel.
Behandling, kun ved symptomer:
Tbl. Metronidazol 500 mg x 2 po i 7 dage eller Metronidazol vagitorier 500 mg x 1 i 5 dage. 
Der er ingen kontraindikation for behandling med Metronidazol i graviditeten. Peroral behandling anbefales pga. risiko for subklinisk infektion i øvre genitaltragt.

Svampevaginitis
Vaginal infektion forårsaget af Candida albicans.
Behandling
Vaginaltbl Clotrimazol 200 mg til natten i 7 dage. Dog ikke hvis patienten har vandafgang.

Urinvejsinfektion (UVI)
Ukompliceret cystitis:
- Tbl Mecillinam 400 mg x 3 i 5 dage.
- Ved penicillinallergi:
- Tbl Sulfamethizol 1 g x 2 i 5 dage eller 
- Tbl Nitrofurantoin 50 mg x 3 i 5 dage (CAVE 3. trimester, hvorfor der her ordineres tbl Zinnat 500 mg x 2 i 5 dage).
Se VIP - Urinvejsinfektion hos gravide - diagnostik og behandling
Akut pyelonefrit/urosepsis hos den gravide:
- Piperacillin/tazobactam 4 g x 4 efterfulgt af Tbl Mecillinam 800 mg x 3 po i sædvanligvis samlet 7 døgn, afhængig af klinikken. Der skiftes typisk fra iv til po, når pt har været feberfri i > 24 timer.
- Ved Penicillin allergi: Cefuroxim 1,5 g iv x 4 efterfulgt at Ciprofloxacin 500 mg x 2 po i samlet 7 døgn.
- Ved verificeret Type 1 allergi overfor penicillin eller allergi overfor Cefuroxim gives: Meropenem 1 g iv x 3 efterfulgt at Ciprofloxacin 500 mg x 2 po i samlet 7 døgn.
Ved akut pyelonefrit/urosepsis hos den ikke gravide følger vi den regionale AB-vejledning.

Listeria
20-30 gange hyppigere hos gravide. Risiko for alvorligt forløb samt intrauterin smitte (evt. fosterdød, for tidlig fødsel) og neonatale infektioner (svær sepsis, meningitis og pneumoni). Ved symptomer tilbydes klinisk vurdering og bloddyrkning og ved mistanke om neuroinfektion/sepsis evt. lumbalpunktur.
Behandling
- Højdosis Ampicillin, idet der skal gives døgndoser på ca. 2 g x 6 dgl sv.t. 12 g/dag i minimum 14 dage. Afhængig af den kliniske situation og evt. konf med mikrobiologisk bagvagt stillingtagen til om det skal være iv eller po.
- Ved kompliceret sygdom suppleres evt med Gentamycin efter konference med mikrobiologisk bagvagt. Gentamycin anbefales ikke til gravide der ikke er i fødsel.
- Ved Penicillin allergi kan man i stedet give enten meropenem eller Sulfametoxazol med Trimetoprim (Trim-Sulfa – dog ikke i 1. Trimester) efter konf med mikrobiologisk bagvagt. 
Se VIP - Listeriose og graviditet

Herpes Genitalis
Behandling
Ved aktiv infektion (primært eller sekundært udbrud):
- Tbl Aciclovir 400 mg x 3 i 10 dage (førstevalg) eller Tbl Valaciclovir 1 g x 2 i 10 dage (andetvalg).
Behandlingen kan forlænges ved vedvarende symptomer. Ved udbrud i 3. trimester kan den fortsættes frem til fødslen.
Der anbefales profylaktisk behandling fra GA 36+0 til fødslen:
- Ved recidiverende udbrud (> 1 udbrud) af herpes genitalis i aktuelle graviditet
Tbl Aciclovir 400 mg x 3 (førstevalg) eller Tbl Valaciclovir 500 mg x 2 dgl.

Varicella zoster
Sygdommen kan være alvorlig med varicella pneumoni hos gravide. Den vertikale transmissionsrate til fosteret stiger med gestationsalderen.
- Smitte i 1. og 2. trimester: Lille risiko for (svære) misdannelser hos fosteret (mikrocephali, ekstremitetsmisdannelser, mental retardering, hudforandringer og øjensygdomme) samt let øget abortrisiko.
- Ved varicella infektion hos mater op til 4 uger før fødsel kan den nyfødte udvikle alvorlig og potentiel dødelig form for Varicella infektion, da barnet ikke har fået passiv immunitet fra mor.
Behandling
Positiv varicella IgG tyder på tidligere infektion, dermed immunitet og ikke behov for yderligere.
Eksposition af seronegativ og asymptomatisk gravid (ansigt-til-ansigt kontakt med smitsom person eller ophold i samme rum som smitsom person i > 15 min)
- Ved eksposition < 10 dage tidligere: behandles med Varicella-Zoster immunoglobulin (VZIG) im. Behandlingen varetages af infektionsmedicinsk afdeling.
- Ved eksposition > 10 dage tidligere gives ikke immunoglobulinbeh.
- Ved eksposition < 3 uger før fødslen: der gives VZIG til både den gravide (dog kun en gang hvis givet tidligere) og til barnet (< 24 timer efter fødslen) – dog efter konf med Statens Serum Institut vagthavende læge.
Kvinder, der modtager VZIG under graviditeten bør tilbydes vaccination 3 mdr. efter eksposition.
Eksponeret gravid med symptomer på varicella infektion > 20. gestationsuge: Tbl Aciclovir 800 mg x 5 i 7 dage.
- Ved almen påvirkning indlæggelse og evt iv-behandling som ved svær klinisk sygdom. Til eksempel gives ved viruspneumoni iv Aciclovir 10-15 mg/kg x 3 i 5-10 dage. Inden 20. gestationsuge gives antiviral behandling efter individuel vurdering.
- Ved varicella < 1 uge før fødslen gives VZIG til barnet < 24 timer post partum. VZIG har dog ingen effekt ved klinisk sygdom, så skal ikke gives til symptomatisk gravid.
Ved varicella under graviditet tilbydes ekstra ultralydsskanning efter aftale med føtalmediciner.

Cytomegalovirus (CMV)
CMV tilhører herpesfamilien. Kan som ved herpes have latent fase, hvor virus kan reaktiveres af nedsat immunforsvar eller blot af graviditet. Sker hos 10-20% af antistof positive. Øget risiko for abort, mikrocefali, IUGR, hepatitis, trombocytopeni, hudaffektion, petecchier og intrauterin fosterdød. Neurologiske forstyrrelser hos 10% af varierende sværhedsgrad, hyppigt døvhed og synsnedsættelse. Risikoen er størst ved tidlig infektion, men er også til stede senere i graviditeten, hvor risikoen for transmission til fosteret til gengæld er høj, men med lavere risiko for fosterskader og risikoen er tilstede hvadenten der er tale om primær eller reaktiveret infektion. CMV titer indgår i TORCH prøverne. 
Håndtering, hvis mater er verificeret inficeret i graviditet (primær eller reaktiveret infektion) – involvér føtalmedicinerne. Kort skitseret er forløbet som følger:
- Gestationsalder < 20 uger: Abortus provocatus overvejes.
- UL-scanning mhp tegn på infektion kan overvejes; herunder amniocentese med PCR-us af fostervand for aktiv infektion. 
- Pædiaterne konfereres prænatalt mhp håndtering af barn efter fødslen, idet børn af mødre med mistænkt eller påvist CMV infektion i graviditet bør udredes for CMV-infektion neonatalt.
- Fødsel: ingen specielle forholdsregler. IgM og CMV-DNA (PCR på plasma) på navlesnorsblod efter konference med neonatologerne.
- Aktuelt er antiviral behandling af hverken mater eller hendes klinisk raske nyfødte barn indiceret. Derimod er antiviral behandling af børn med kongenit CMV-infektion indiceret ved moderat til svær sygdom; herunder CNS involvering og isoleret sensorineural hørenedsættelse.
- Barsel: ingen specielle forholdsregler mht isolation eller lignende.

UNDER FØDSEL

Profylaktisk iv-AB mod Hæmolytiske Gruppe B streptokokker (GBS)
Følgende grupper skal altid anbefales profylaktisk iv-AB behandling intrapartum mhp forebyggelse af ”early onset GBS syndrom”:
- Tidligere født barn med ”early onset GBS-syndrom”
- Tidligere præterm fødsel med GBS som mulig årsag
- Tidligere 2. trimester abort eller foetus mortuus, hvor GBS mistænkes som årsag
- Aktuel præterm fødsel før GA 35+0
- Intrapartum PCR-test POSITIV
- Intrapartum PCR-test inkonklusiv
Følgende grupper skal kun have profylaktisk iv-AB intrapartum, hvis PCR-GBS-testsvar er positivt intrapartum :
1) Hvis GBS er påvist i urinen (uanset koncentration) på et vilkårligt tidspunkt i aktuelle graviditet (asymptomatisk eller symptomatisk) og nu i aktiv fødsel
2) Ved vandafgang i > 18 timer (se nedenfor under PROM)
3) Ved sen præterm fødsel (GA 35+0-36+6)
Hvis intrapartum PCR-GBS-test svar er inkonklusivt behandles med iv-AB i henhold til * 
(se nedenfor) 
###TABEL_1###
Nedenfor gennemgåes håndteringen af særlige patientgrupper, idet * henviser til 
i.v. GBS AB profylaktisk behandlingsregime som skitseret i boksen ovenfor: 
###TABEL_2###
Se VIP - Primær vandafgang - PROM og Præterm vandafgang - PPROM

Intrapartum feber – feber under fødslen
Defineres som rektal tp > 38,0 °C ved to målinger med 30 min interval eller tp > 39 °C (enkelt måling). Forekommer hyppigere hos kvinder med epidural, hvor tp op til 38,5 °C kan ses an uden AB, hvis der ikke er andre tegn på infektion.
Kan skyldes intrauterin årsag (chorioamnionitis) eller ekstrauterin årsag (hyppigt UVI).
Se Bilag 1 – Flowchart ”Feber under fødsel”
AB-behandling ved ukendt infektionsfokus eller mistanke om chorioamnionitis (intrauterin årsag)
i.v. Ampicillin OG i.v. Gentamycin.
Ved akut sectio suppleres med i.v. Metronidazol (se nedenfor)
Iv Ampicillin 2 g x 4 (anbefales ikke som monoterapi) 
- Alternativ til gentamycin kan gives: Piperacillin/tazobactam 4 g x 4 i.v. 
- Ved penicillin allergi (ej alvorlig) anbefales: Cefuroxim 1,5 g iv x 4
- Ved verificeret Type 1 allergi overfor penicillin samt ved mistanke om allergi overfor Cefuroxim gives: Meropenem 1 g iv x 3.
- Ved komplet CAVE Beta-lactam antibiotika (Penicillin, Cephalosporin og Carbapenem) gives Vancomycin 1 g iv x 2 OG Ciprofloxacin 400 mg iv. x 2 ELLER Gentamicin 5 mg/kg x 1 (Se nedenfor). Behandling udover få dage justeres efter S-vancomycin niveau i samråd med mikrobiolog
I KOMBINATION MED
Iv Gentamycin – 5 mg/kg x 1 (prægravid vægt)
- Gentamycin gives i vægtjusteret dosis (Prægravid vægt)
- Der gives 5 mg/kg (max 500 mg)
- Opblandes i 100 ml NaCl
- Infunderes over 30 min
Antallet af ampuller rundes op eller ned i forhold til prægravid vægt
Eks. fødende med prægravid vægt 73 kg:
73 kg x 5 mg = 365 mg gentamycin
1 ml indeholder 40 mg gentamycin
365 mg / 40 mg = 9,125 ml ~ 9 ml
Ved indikation for akut sectioforløsning skiftes til Cefuroxim 1,5 g i.v. samt i.v. Metronidazol 1 gr. 
Kan Metronidazol ikke benyttes suppleres ved akut sectio i stedet med i.v. Clindamycin 600 mg x 1
Efter forløsning (såvel vaginal som sectio) gives yderligere minimum én AB-dosis af det/de samme antibiotikum/antibiotika, som er givet inden forløsningen. Pga. døgndækkende effekt af én dosis gentamycin, er der kun sjældent indiceret at gentage dosering heraf post partum. Ved behov for yderligere Gentamycin gælder særlige regler omkring GFR- og BMI-justeret dosis (adjusted body weight ved BMI > 25). Se promedicin.dk
Ved fortsat feber (> 38,0) eller obs sepsis post partum, da fortsættes iv behandling i minimum 24 timer post partum og herefter afhængig af klinikken.
Ved prægravid BMI > 45 kan det overvejes at fortsætte bredspektret antibiotikabehandling i 3 døgn.
Udover iv antibiotisk behandling og diagnostisk udredning gives anden understøttende behandling i form af antipyretika (Panodil po), iv væske og der lægges tidsplan for forløsning. Se Flowchart i Bilag 1. 
Ved feber > 39 °C eller obs sepsis, da fortsættes iv beh i minimum 1 døgn postpartum. Såfremt pt fortsat er febril da iv AB, indtil pt er afebril. Se nedenfor under sepsis.
Se VIP – Feber under fødslen (intrapartum feber)

Elektivt sectio
- Ved prægravid BMI < 30 Cefuroxim 1,5 g iv som engangsdosis
- Ved prægravid BMI >30 Cefuroxim 3 g iv som engangsdosis.
- Type I allergi: iv Meropenem 1 g som engangsdosis ved BMI < 30 og ved BMI > 30 gives 2 g iv
- Ved CAVE Beta-lactam antibiotika (penicillin, cephalosporin og carbapenem) gives Vancomycin.

Akut sectio
Samme som ved elektivt sectio samt ved Grad 1 sectio ét døgns yderligere behandling med samme AB, som givet under sectio. Evt. tillæg af iv Metronidazol 500 mg x 3 - afhængig af sanitære forhold ifm sectio.

EFTER BARNETS FØDSEL

Intrauterin palpation
Profylaktisk behandling
- Prægravid BMI < 30 iv Cefuroxim 1,5 g iv som engangsdosis
- Prægravid BMI > 30 iv Cefuroxim 3 g iv som engangsdosis 
- Type I allergi: iv Meropenem 1 g som engangsdosis ved BMI < 30 og ved BMI > 30 gives 2 g iv.
- Ved CAVE Beta-lactam antibiotika (penicillin, cephalosporin og carbapenem) gives Vancomycin.
Se VIP – Retentio placentae

Sphincterruptur
Profylaktisk behandling
Ved kompliceret grad 3 og 4 sphincter ruptur (OASIS) anbefales Cefuroxim 1,5 g iv samt Metronidazol 1 g iv som engangsdosis.
Se VIP - Sphincter ruptur

Komplekse bristninger/forsinket primær suturering
Profylaktisk behandling
Ved forsinket primær suturering (efter 6 timer) af kompleks bristning opstartes iv Cefuroxim 1,5 g x 4 og Metronidazol 1 g x 3 i 24 timer.
Se VIP - Sphincter ruptur

Mastit
Valg af administrationsvej (peroral eller iv) ud fra den kliniske tilstand.
Tbl. Flucloxacillin/Dicillin 1 g x 4 dgl i 7 dage eller iv Cloxacillin 1 g x 4 i 7 dage. Ved langsom bedring/forsinket klinisk respons gives 10 dages beh.
- Penicillinallergi: iv Cefuroxim 1,5 g x 4 dgl eller iv Clindamycin 600 mg iv x 3 ved behov for iv behandling. Ved peroral behandling Tbl Clindamycin 600 mg x 3 i 7 dage.

Endometritis
Ved klinisk upåvirket patient.
Tbl Amoxicillin 500 mg x 3 + Tbl Metronidazol 500 mg x 3 i 7 dage.
Ved klinisk påvirket patient (herunder højfebrila)
- Piperacillin/tazobactam 4 g x 4. Overvej evt. tillæg af i.v. Metronidazol 500 mg x 3 ved mistanke om intraabdominal infektion.
- Ved Penicillin allergi: Cefuroxim 1,5 g iv x 4.
- Ved verificeret Type 1 allergi overfor penicillin eller allergi overfor Cefuroxim gives: Meropenem 1 g iv x 3.

Sepsis (uden kendt fokus)
SIRS/SOFA kriterier (ret den understøttende behandling ind efter konkret mistanke om infektionsfokus). AB-behandling bør understøttes af iv væske og ilttilskud.
- Iv Pip/Tazo 4 g x 4. Overvej evt tillæg af iv Metronidazol 500 mg x 3 ved mistanke om intraabdominal infektion.
- Ved penicillinallergi: Meropenem 2 g x 3.
Ved manglende effekt konferer med vagthavende mikrobiolog. Behandlingen rettes altid ind i henhold til dyrkningssvar. Hvis pt. pga chorionamnionitis er påbegyndt AB-behandling med Ampicillin/Gentamycin eller (Cefuroxim/Metronidazol) antepartum, kan man fortsætte samme regime under tæt observation af den kliniske tilstand og i samråd med mikrobiologisk vagthavende.
Se Bilag 1 – Feber under fødslen - Flowchart Dec 2022.pdf

Ansvar og organisering

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

Bilag
Antibiotika - Gentamycin antal ml i forhold til prægravid vægt Nov 2022.pdf
Feber under fødslen - Flowchart Jan 2023.pdf