In vitro fertilisering
In vitro fertilisering (IVF/ICSI)_rev.160220
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Målgrupper og anvendelsesområde
Ansatte ved Fertilitetsklinikken 
Definitioner
In vitro fertilisering: Befrugtning af oocyt i laboratoriet, hvor sædcellen selv fertiliserer oocytten (IVF). Ved microinsemination (ICSI) befrugtes oocytten mikroskopisk vejledt ved injicering af en enkelt spermatozoo i ooplasma gennem zona pellucida og oolemma. 
Fremgangsmåde
GENERELT
HVEM KAN BEHANDLES MED IVF? 
I offentligt regi i Danmark er der opstillet følgende kriterier for behandlingen:
Det er medicinsk rimeligt at forsøge denne behandling
Parret må ikke have fælles børn i hjemmet. Behandlingen afsluttes, når kvinden fylder 41 år. Parret bør derfor kun henvises, hvis ventetiden tillader, at kvinden kan nå et par behandlinger inden for tidsfristen. Kvindelige patienter kan behandles uanset civilstand som gifte, samlevende, enlige eller lesbiske.
En kvinde i et registreret lesbisk partnerskab kan behandles, forudsat parret ikke allerede har et fælles barn (stedbarns adoption). 
I henhold til gældende lov underskrives behandlings - og evt. faderskabs-/medmoderskabs samtykke før start på behandling.
Patienten betaler selv medicin til brug for behandlingen, men får refusion efter gældende tilskudsregler.
Der kan maksimalt tilbydes op til 5 stimulationer eller 3 friske transfereringer, dog udløser graviditetstab uanset antal max et ekstra forsøg. Samme vilkår gælder for kvinder i lesbisk forhold, dvs. parret kan maksimalt tilbydes op til 5 stimulationer eller friske transfereringer med et ekstra forsøg ved graviditetstab. Undtaget herfra er PGT patienter, HIV og Hepatitis B og C patienter, hvor der kan tilbydes flere behandlinger, hvis det synes rimeligt.
Behandling på offentlig fertilitetsklinik er vederlagsfri og følger ovenstående behandlingsomfang.
Undtagelser fra 41 års reglen (dog inden det fyldte 46. år)
PGT
se VIP om PGT.
HIV, Hepatitis B og C
se VIP om HIV, Hepatitis B og C
Færøske og grønlandske patienter kan behandles efter kvindens fyldte 41 år. Henvisende afdeling skal anmode om behandlingen og betaler for denne.
FET
Kvinder med nedfrosne embryoner kan behandles inden det fyldte 46.år. 
Undtagelser for reglen om fælles børn i hjemmet
Reglen gælder ikke for behandling med nedfrosne/optøede embryoner. Dvs. par, som først får et barn efter stimulationsbehandling og oplægning af friske æg. Hvis disse par har ”overskydende æg” i fryseren må de gerne behandles til barn nr. 2.
Undtaget er også patienter, som henvises mhp. PGT, samt infektionspatienter (HIV, Hepatitis B og C) og patienter, som har været i behandling i fertilitetsbevarende team med kryopræservering af ovarievæv eller nedfrysning af oocytter/embryoner. Dog tilbyder vi ikke behandling, hvis parret har 2 raske fællesbørn.
For patienter fra Færøerne og Grønland kan ønsket om behandling til barn nr. 2 imødekommes, såfremt der foreligger beslutning herom fra lokalt hold.
For pt., der har modtaget fertilitetsbevaring pga. cancer eller anden alvorlig sygdom behandles der til 2 børn – se separat VIP
Screening for HIV. Hepatitis B og C
I henhold til EU’s direktiv om assisteret reproduktion, skal par/ patienter, som får udtaget æg/afleverer sæd til brug for IVF-behandling, før behandlingsstart screenes for HIV 1+2, 
Hepatitis B samt Hepatitis C. Patienter, som konstateres potentielt smittefarlige, skal behandles i henhold til særlige forholdsregler (se VIP om HIV og Hepatitis B og C).
Screening kræves ligeledes af patienter henvist mhp. ægdonation (recipienter og ægtefælle). Blodprøverne må ikke være mere end 2 år gamle.
Før HIV-patienter kan behandles, kræves fuld virus suppression med umåleligt virus RNA i blodet hos den pågældende samt et tilfredsstillende immunrespons udtrykt ved CD4 niveau.
For frivillige donorer af æg og sæd gælder særlige regler om screening (se VIP om ægdonation og VIP om kendt sæddonation).
IVF BEHANDLINGSINDIKATIONER 
Tubar infertilitet
Påvist ved HSG, HSU og/eller laparoskopi/tomi.
Tidligere tubar graviditet
Moderat - svær endometriose
Salpingektomi – også unilateral
Tidligere fertilitetsfremmende operation
Ovariel betinget infertilitet
Anovulation herunder patienter med PCOS, hvor pt. ikke har konciperet efter 6 behandlinger med ovulationsinduktion og IUI, eller hvor adækvat follikeludvikling i forbindelse med ovulations induktion og IUI har vist sig vanskelig at styre og patienten er konverteret til IVF.
Moderat til svær endometriose.
Uforklaret infertilitet
Parret bør have gennemgået 3 homologe inseminations forsøg (IUI-H) uden konception før IVF behandling.
Mandlig infertilitet
Ved tidligere forsøgt IUI-H behandling (3 cykli) planlægges IVF/ICSI.
Ved moderat til stærkt nedsat sædkvalitet, dvs 5-15 mill/ml i råsæden eller mindre end 30% motile spermatozoer foretages diagnostisk sædoprensning i fertilitetsklinikkens laboratorium mhp valg af behandling (IVF/ICSI/IUI).
Hvis sædprøven efter oprensning indeholder > 2 mio/ml, behandles primært med homolog IUI i 3 cykli. Derefter ændres behandlingen til IVF/ICSI, afhængig af den observerede sædkvalitet under IUI-behandlingerne. 
Ved retrograd ejakulation som flg. af neuropati foretages sædopsamling fra alkaliniseret urin på afd. for Vækst og Reproduktion efter nøjere aftale med afd. Hvis det ikke lykkes at opsamle sædceller ved denne metode, kan TESA være en mulighed.
Ved manglende konception efter 6 velgennemførte behandlinger med IUI-D, kan IVF-D behandling tilbydes (Se VIP om behandling med donorsæd).
ICSI BEHANDLINGSINDIKATIONER:
Mandlig infertilitet:
Hovedindikationen er stærkt nedsat sædkvalitet (<1-2 mil./ml progressivt motile spermatozoer efter sædoprensning, <5 mil./ml i råsæd), hvor kausal behandling ikke er mulig.
Spermatozoo-autoantistoffer (oftest efter sterilisation/refertilisering).
Cryopræserveret sæd. (Tidligere malign sygdom testiscancer, Hodgkins lymfom hvor der er deponeret sæd i sædbank før kemo- eller radioterapi).
Hos følgende foretages TESA før ICSI:
Azoospermi med normal spermatogenese, påvist ved testisbiopsi, f.eks. forårsaget af agenesi af fraførende sædveje (ofte mænd med cystisk fibrose), eller okklusion af epididymis eller ductus deferens i form af cyste, stendannelse eller hyppigt infektionsfølger. 
Retrograd ejakulation, f.eks. hos diabetikere, hvor det ikke lykkes at opnå antegrad ejakulation efter behandling med imipramin. 
Anejakulation (paraplegikere).
Endvidere foretages TESA hos visse mænd med non-obstruktiv azoospermi, når disse mænd er udredt på Afdeling for Vækst og Reproduktion og der er formodning om en vis spermatogenese vurderet ud fra testes størrelsen (orchidometer mål >12 ml) og en samlet vurdering af spermatogenese markører (FSH og Inhibin B).
Hos parret: 
Manglende fertilisering af oocytterne (<50%) ved almindelig IVF.
Lav delingsprocent ved almindelig IVF (< 20 - 25%).
KONTRAINDIKATIONER FOR IVF/ICSI
Ovarierne er lokaliseret således, at vaginal aspiration ikke er mulig.
Visse kroniske sygdomme, som bør vurderes i hvert enkelt tilfælde. 
Antikoagulationsbehandling og sygdomme med risiko for blødningstendens.
I tvivlstilfælde konferering med stamafdeling mhp, om stimulationsbehandling / graviditet er tilrådelig.
Svær overvægt, defineret som kvindens BMI > 35, er en relativ kontraindikation. Der tilstræbes et BMI < 30.
UNDERSØGELSER FORUD FOR STILLINGTAGEN TIL IVF/ICSI
Tuba- og uterin faktor:
Anamnese: Tidligere ekstrauterine graviditeter, underlivsinflammationer, abdominale operationer, endometriose.
Hysterosalpingografi (HSG) eller HSU: Beskrivelse/billeder vedlagt henvisningen. 
Såfremt laparascopi/tomi er udført, gerne kopi af operationsbeskrivelsen.
Ovulationsfaktor:
Anamnese: Cyklus angivelse; tidligere stimulationsforsøg (inkl. IUI) og respons herpå. Gerne kopi af tidligere behandlingsskemaer.
Blodprøver: Alle patienter som starter behandling på Fertilitetsklinikken bør have taget: AMH, thyroideascreening (TSH og evt TPO-antistoffer). Ved anovulation bør der yderligere foreligge FSH, LH, s-østradiol, s-prolaktin og androgener (androgengruppe). 
Ved ekstrem lav AMH tages POI-blodprøvepakke 
Alle patienter med meget lav ægreserve tages på lægekonference inden POI-pakke ordineres.
Ovarieantistoffer (i denne pakke er også indeholdt binyrebark-antistoffer). 
Kromosomanalyse
Analyse for Fragilt-X
Anovulationspakke
Mandlig faktor: 
Der bør foreligge mindst én sædanalyse. Er sædprøven normal, foretages intet yderligere.
Moderat til stærkt nedsat sædkvalitet indicerer diagnostisk sædoprensning i fertilitetsklinikkens laboratorium mhp valg af behandling (IVF/ICSI/IUI).
Ved meget stærkt nedsat sædkvalitet foretages ligeledes diagnostisk sædoprensning mhp. om ICSI kan gennemføres.
Hos par med kryopræserveret sæd er valg af behandling afhængig af mængden og kvaliteten af de deponerede ejakulater. Undertiden kan 1-2 IUI behandlinger forsøges initialt. Er reagensglasbehandling indiceret, bør der foretages ICSI.
Anvendes kryopræserveret sæd, skal underskrift på accept af overflyttelse og optøning af de frosne strå – typisk fra Afd. GR - foreligge ved stimulationsstart. Underskriften indhentes typisk ved første ambulante samtale og gælder i hele behandlingsperioden. 
Laboratoriet skal bestille sædprøven fra GR også ved kryo-backup, når kvinden startes i stimulationsbehandling.
Anvendes donorsæd til behandlingen, skal oplysning om donorvalg/samtykke foreligge ved indledning af stimulationsforløbet. Patienten rekvirerer selv donorsæd hos CRYOS spermbank efter udlevering af vejledning ved start af stimulation.
Indikation for henvisning til GR:
Mænd hvis sædkvalitet opfylder kravene til nedenstående grupper 9+10 samt 11 bør henvises til GR til udredning
###TABEL_1###
Gruppe 6: Bedømt ud fra denne prøve forklarer sædkvaliteten ikke et eventuelt fertilitetsproblem. 
Gruppe 7: Bedømt ud fra denne prøve kan sædkvaliteten bidrage til et fertilitetsproblem. Henvisning til behandling på klinik, der kan foretage inseminationsbehandling (IUI) bør overvejes. 
Gruppe 9 og 10: Bedømt ud fra denne prøve kan sædkvaliteten bidrage til et fertilitetsproblem. Henvisning til behandling på klinik, der kan foretage in vitro fertilitilisering (IVF) / intracytoplasmatisk injektion (ICSI) bør overvejes. Andrologisk udredning bør overvejes. 
Gruppe 11: Azoospermi, hvilket kan forklare et fertilitetsproblem. Andrologisk udredning bør overvejes. 
Hvis parametrene falder i forskellige grupper, vil den laveste som hovedregel give den samlede konklusion. F.eks. hvis koncentration, totalt antal og morfologi ligger i GR6 og total progressive motile ligger i GR7 gives en samlet bedømmelse GR7. Dog: Hvis én parameter (f.eks total progressive motile) ligger i GR9+10 og alle øvrige i GR6, gives GR7.
Herudover bør følgende mænd henvises til GR:
- Mænd med oligozoospermi (<15 mill/ml) og en anamnese med tidligere retention testis eller med urogenitale symptomer
- Mænd, hvor sædkvaliteten er faldende uden forklaring
- Mænd, hvor parret har manglende befrugtning ved IVF trods normale sædparametre, og hvor der planlægges ICSI bør overvejes udredt ved GR
- Mænd der oplyser, at de har udviklet gynækomasti indenfor det sidste år eller har seksuelle dysfunktioner
Udredning på Afdelingen for Vækst og Reproduktion (GR)
Manden vil oftest blive henvist til GR til nærmere udredning allerede i forbindelse med visitationen af parret, men i nogle tilfælde først i forbindelse med den ambulante samtale i fertilitetsklinikken.
På GR optages en udførlig anamnese på vir, inkl. tidligere graviditeter i tidligere parforhold, kryptorkisme, tidligere operationer, cancer m.m. Der udføres flere sædanalyser, og vir bliver objektivt undersøgt, inkl. en skanning af testes m.h.p. tegn på GNIS (germinalcelle neoplasi in situ) og dermed evt. indikation for testisbiopsi. Der foretages hormonanalyser, bl.a. i form af FSH og inhibin B samt kromosomundersøgelse og undersøgelse for Y-mikrodeletioner.
Ved azoospermi udføres oftest testisbiopsi m.h.p. udelukkelse af GNIS og samtidig vurdering af spermatogenesen (undtaget mænd som er steriliseret/refertiliseret og tidligere har konciperet). I forbindelse med testisbiopsi (TESE) vil manden oftest få tilbudt at få kryopræserveret sædceller, hvis der findes sædceller ved testisbiopsi. Visse mænd med non-obstruktiv azoospermi tilbydes endvidere micro-TESE i protokol. Hos disse mænd anvendes både motile og immotile spermatozoer til ICSI.
Ved mistanke om obstruktion kan vir henvises via GR til videre udredning på urologisk afdeling hvor der bl.a. udføres transrektal ultralydsskanning af prostata (TRUS).
Når udredning er afsluttet, kan ICSI behandlingen påbegyndes. Under særlige omstændigheder kan udredningen på GR foregå sideløbende med behandlingsstart.
BEHANDLING IVF/ICSI
Behandlingsvalg: Førstevalg er sædvanligvis kort behandling i henhold til nedenstående AMH-algoritme i 1. cyklus.
Målet med stimulationen er at opnå omkring 10 follikler og aspiration af 5-14 æg.
KORT BEHANDLING (antagonist protokol)
Start af behandlingen
Patienter med nogenlunde regelmæssig cyklus påbegynder normalt behandlingen på CD 2-3 efter en spontan menstruation.
Patienter med cystedannelse eller early recruitment, hvor der er fundet indikation for P-pille suppression kan starte efter P-pille seponering på CD3 som i vanlig antagonist protokol (min 5 p-pille frie dage). 
Patienter med anovulation og tyndt (< 5 mm) endometrium kan starte på en arbitrær dag.
Patienter med anovulation og endometrium > 5 mm starter på CD 2-3 efter en Provera blødning.
2.-3. cyklusdag (= 1. stimulationsdag):
UL-Scanning mhp. afstødt endometrium (<5 mm) og fravær af cyster i ovarierne. Findes normale forhold påbegyndes FSH/hMG stimulationen ud fra nedenstående algoritme baseret på AMH, AFC og vægt. Såfremt der er mistanke om en funktionel cyste kan måles s-østradiol og ved værdi < 0,2 nmol/l kan stimulationen startes
7.-8. cyklusdag (~ 5.-6. stimulationsdag):
Patienten påbegynder hjemme antagonistbehandling med Fyremadel som daglige injektioner kl 22 sideløbende med FSH-behandlingen.
Ved Menopur/rFSH behandling startes Fyremadel på 8. cyklusdag (6.stimulationsdag).
Ved ELONVA behandling startes Fyremadel på 7.cyklusdag (5.stimulationsdag).
10. cyklusdag (= 8. stimulationsdag):
UL-scanning af endometrium og follikler. HCG gives kl. 22.00, såfremt der findes 3 follikler > 17 mm.
AMH algoritme for stimulation i kort behandling:
Standard behandling til første cyklus er kort protokol. Det tilstræbes, at nye patienter der påbegynder deres første cyklus behandles efter følgende algoritme:
- Patienter med meget lav ægreserve (AMH<4 pmol/l): Grundprincippet er antagonist protokol/kort behandling med hMG/rFSH (Menopur, Gonal-F, Bemfola, Pergoveris 300 iu/dag, Rekovelle (særlig doseringsskema) eller ELONVA) eller fx Clomifen 100 mg dag 3-7 og FSH/hMG fra dag 5, clomifen 100 mg dag 3-7 alene). 
- AMH 4-12 pmol/l: Stimuleres i antagonist protokol med 225-300 IE (max 300 IE) Gonal-F, Bemfola, Menopur, Fostimon, Rekovelle (særlig doseringsskema) eller ELONVA 150 mg fra CD 2-3 og suppleres med Gonal F, Bemfola eller Menopur efter 1 uge, hvis hCG kriteriet ikke er nået på Elonva alene.
- AMH 12-32 pmol/l: Stimuleres i antagonist protokol med rFSH/hMG (Rekovelle efter særlig dosering, Gonal-F, Bemfola, Menopur, Fostimon) 150-225 IE/dag indtil dag 8. Startdosis kan reduceres iht. vægt hvis <55 kg og alder <35 år.
- AMH > 32 pmol/l: I antagonist protokol med startdosis af Menopur på typisk 112 IE/dag.Dosis kan eventuelt øges til 150 IU eller reduceres til 75 IU afhængigt af vægt, alder og AFC. Alternativt kan man specielt ved høj vægt give rFSH.
Patienter i 2., 3. eller 3+ behandling: Som overordnet princip bør 3. cyklus gives i en agonist protokol, såfremt der ikke er kontraindikationer ex. risiko for OHSS.
Hos pt. med højt BMI og/eller uventet lavt antal modne follikler efter stimulation kan man give en kombination af rFSH 225 IE og Menopur 150 IE i kort eller lang behandling. 
Triggering: hCG eller GnRH-agonist evt. dual trigger til pt. hvor man tidligere har aspireret færre oocytter end forventet. Dual trigger: hCG 250 ug og Gonapeptyl (Triptorelin) 0.2 mg (2 sprøjter). Evt. også hos ptt. hvor der har været mange umodne æg (M1 og GV-æg).
hCG: Ovitrelle anvendes til triggering hvis der er <18 follikler ≥11 mm. Sædvanligvis anvendes 250 ug. Såfremt pt. vejer mere end 80 kg kan overvejes at gives 375 ug Ovitrelle, dvs. 1.5 sprøjte (1 hel sprøjte + 13 klik fra 2.sprøjte).
GnRH: Gonapeptyl (Triptorelin) 0.2 mg anvendes ved > 18 follikler med diameter ≥11 mm. Tages kl. 22 med mindre andet angives. Der anvendes som udgangspunkt altid ’Freeze-All’ dvs. at aspirationen gennemføres, men alle embryoner/blastocyster nedfryses. 
I særlige tilfælde kan man give hCG 1.560 IU (ovitrelle 6 klik) ved oocyt aspirationen og vurdere på dag 5 om transfereringen skal gennemføres.
Luteal support efter agonist triggering med transferering og 1.560 IE hCG på aspirationsdagen: 
- På aspirationsdagen Ovitrelle 6 klik svarende til 1560 IU.
- Ved <= 10 modne follikler gentages Ovitrelle 6 klik svarende til 1560 IU på OPU + 5.
- Ved 11-15 modne follikler gives Ovitrelle 2 klik svarende til 520 IU på OPU + 5.
- Ved 16-20 modne follikler kun Ovitrelle på aspirationsdagen.
Fra 2 dage efter asp til hCG-svar eller hvis pt. er gravid til GA 10 uger + 0:
Lutinus 100 mg x 3 dagligt eller Cyclogest 400 mg x 2 dgl. 
Aflysning: Ved >30 follikler ≥11 mm vælges Gonapeptyl trigger og Freeze-all eller cyklus aflyses helt. Ved aflysning af asp, da overvej konf. med anden læge forinden. 
Ny cyklus: 
Har patienten tidligere opnået graviditet som følge af IVF/ICSI behandling, vælges som udgangspunkt samme stimulationsforløb og medicinering som i denne.
Kort behandling bør anvendes til ALLE patienter, som tidligere har været aflyst eller syge af OHSS. Der bør til sidstnævnte patienter anvendes menotropin (Menopur) til stimulation, da der ved brug af dette præparat udvikles færre intermediære follikler i stimulationsforløbet.
Undtagelser fra kort behandling:
Hvis pt ikke er blevet gravid på kort protokol i første eller anden cyklus eller har responderet uhensigtsmæssigt herpå (asynkroni f.ex) kan man forsøge lang protokol med dosis bestemt ud fra tidligere respons. Husk at der udvikles generelt flere follikler på lang behandling, hvorfor forsigtighed skal udvises ved dosisøgning.
Skal der foretages PGT eller TESA samt hvis en af parret er smittet med HIV eller hepatitis B og C kan der anvendes lang protokol for lettere at kunne ”time” aspirationsdagen. Se særskilte VIP’er.
Kvinder med endometriose behandles sædvanligvis i lang protokol.
LANG BEHANDLING
Dag 21:
Vaginal UL scanning mhp endometriets og ovariernes forhold.
Behandling kan påbegyndes ved formodet ovulation: Endometriet i sekretionsfase, ingen præovulatorisk follikel, evt. synligt corpus luteum.
Hvis ovulation ikke har fundet sted, foretages fornyet UL en uge senere eller efter formodet ovulation.
Hos patienter med oligomenoré (cyklus >35 dage) reguleres cyklus således, at kvinden ved tilmelding tager p-piller (fx Microgyn) fra 5. blødningsdag og i øvrigt starter nedregulering, som det er anført nedenfor. Kvinden skal fortsætte med de sidste p-piller (i 3-5 dage) ved start på nedregulering.
Dag 21- 35:
GnRH agonist. Gonapeptyl (Triptorelin) 0,1 mg (1 sprøjte) sc. dgl. eller Synarela næsespray 3 pust dgl. i 2 uger. Normalt menstruerer patienten inden dag 35.
Dag 35 = 1. stimulationsdag:
Vaginal UL scanning mhp. endometriet, som skal være smalt (< 5 mm).
Ovarierne bør være uden cyster. Er alt upåfaldende, påbegyndes stimulationen som anført under ”Stimulationsdag 1-7” (se nedenfor).
Hvis patienten ikke har menstrueret, fortsætter nedreguleringen i endnu en uge, og der tages u-hCG eller s-hCG. Dette gælder også, hvis kvinden er bilateralt salpingektomeret, da der kan forekomme hjørnegraviditet.
Hvis der ses ”flare-up” i form af dannelse af flere/mange follikler, fortsættes nedreguleringen, selvom kvinden har fået menstruation, og hun sættes til fornyet UL en uge senere.
Hvis der er cystedannelse, nedregulering i yderligere en uge. Er der tvivl om kvinden er nedreguleret, tages s-østradiol. Hvis denne er < 0,2 pmol/l, kan stimulationsbehandlingen begynde.
Stimulationsdag 1-7:
FSH behandling. Der anvendes rFSH i form af Gonal-F, Bemfola eller Fostimon. 
Alternativt anvendes menotropin i form af Menopur. Menopur anvendes altid til hypogonadotrope hypogonadale patienter eller kvinder nedreguleret med Zoladex i forbindelse med behandling for endometriose. 
Menopur kan med fordel anvendes til ”high response” patienter med MFO/PCO/højt AMH af hensyn til risiko for OHSS. 
Startdosis i første cyklus afhænger især af AMH, antal antrale follikler, kvindens alder og vægt. I 2. og 3. behandling tages hensyn til tidligere stimulationsrespons. En typisk startdosis for en regelmæssigt menstruerende kvinde < 35 år med 8-12 follikler i hvert ovarium og normalt BMI vil være rFSH 150 IE.
GnRH-agonist behandling fortsættes med samme dosis Gonapeptyl 0.1 mg (1 sprøjte), dog ved lavere dosis med Synarela (2 pust/0,2 mg x 2 dgl.).
Stimulationsdag 8 – og frem:
Vaginal UL mhp follikelstørrelse og endometrietykkelse. hCG trigger gives kl. 22.00, såfremt der findes 3 follikler > 17 mm, men kan i princippet gives ved follikelstørrelse på 16 – 22 mm.
DUO-stim
1. stimulationsbehandling i antagonist protokol og agonist-trigger (Gonapeptyl 0.2 mg), dernæst 1-5 dages pause efter asp og 2. stimulationsbehandling i antagonist protokol med hCG trigger. Skanning på stim dag 6 i 2. cyklus. Freeze-all i begge cycli. 
Ovulations-induktion:
Ovitrelle 6.500 IE (=250 mikrogram) injiceres subcutant af kvinden selv kl. 22.00 den aftalte aften, ca. 36 timer før aspirationen. Hvis kvinden vejer >80 kg kan gives 1½ ovitrelle, dvs yderligere 13 klik ovitrelle.
KOMPLIKATIONER TIL STIMULATIONSBEHANDLING:
Overstimulationsrisiko (OHSS): se også VIP om OHSS 
Mange follikler, foruden modne, især intermediært store (”bikage-ovarium”), ascites udvikling før triggering. (Cut-off >= 18 >= 11mm).
Disponerende faktorer høj AMH, høj AFC, lav vægt, tidligere OHSS.
Hvis patienten er velbefindende, uden ascites og folliklerne er tilstrækkeligt store og østradiol < 10-15 pmol/l, kan hCG gives i form af Ovitrelle.
Dette gælder i alle tvivlstilfælde. 
Ved > 18 follikler ≥11 mm trigges patienten med Gonapeptyl 0,2 mg (2 sprøjter) som beskrevet under triggering ovenfor og som udgangspunkt udføres freeze-ALL og embryonerne fryses på blastocyststadiet. 
Der kan suppleres med 1500 IE Ovitrelle på aspirationsdagen, hvis det vurderes, at patienten skal have lagt embryoner tilbage, og de dyrkes til blastocyststadiet. 
Er patienten i lang behandling kan der som udgangspunkt IKKE trigges med agonist, og derfor gives og æggene udtages og der foretages ”freeze all”. 
Ved særlig stor risiko for OHSS kan der dog agonist trigges forudgået af mindst to dages pause med agonistbehandling. Skift til antagonist i 3 dage før trigger.
AFLYSNING AF PLANLAGT ASPIRATION: 
Aspiration undlades i følgende tilfælde:
Risiko for overstimulation (se ovenfor).
Konvertering til IUI:
Hvis patienten har responderet utilstrækkeligt på stimulationen med ganske få follikler, kan behandlingen konverteres til IUI, såfremt kvinden har fungerende salpinges og sædkvaliteten er rimelig.
Skønnes det, at patienten kan stimuleres til flere follikler med en større FSH dosis, er konvertering rationel. Er patienten derimod low responder eller allerede i behandling med max FSH dosis, opnår man sjældent bedre respons i en ny cyklus, og patienten bør gennemføre den planlagte behandling.
Asynkroni (med 1 ledende follikel). Ved evt. næste stimulation bør man forsøge øgning af FSH dosis eller skifte til lang behandling.
Sygdom, specielt høj feber over flere døgn, kan medføre aflysning. 
HUSK:
Enhver aflyst cyklus skal indberettes til Sundhedsstyrelsen OG registreres i DMDC. 
OOCYTASPIRATION:
Parret møder kl. 8.15 på Fertilitetsklinikken med sædprøven, som må være op til 2 timer gammel. Bør transporteres lunt, f.eks. i inderlomme. Sædbæger skal være påført uxors navn og cpr.nr., og vir skal have underskrevet medfølgende sædseddel incl. Cpr. nr.
Par som får foretaget aspiration på stue 2 møder kl 9.00
Kvinden får anlagt perifer i.v. adgang og tilbydes 1 g paracetamol. Hvis kvinden er meget nervøs, kan der suppleres med tbl triazolam (Halcion) 0,125 mg obs. respirationsdeprimerende effekt, som potenteres ved Rapifenbehandling. Der tages puls og BT og udføres smertescore (VAS-score).
Der sikres patient-identifikation med navn og CPR. af sygeplejerske eller læge på aspirationsstuen. Pt lejres på lejet. Lægen ifører sig sterile handsker og eventuelt forklæde. Kvinden afdækkes med sterile benposer og sterilt underlag. Ultralydsproben pakkes ind i sterilt cover. Når patienten er klargjort på lejet, sikres ved bioanalytiker/embryolog endnu engang overensstemmelse mellem patient og laboratoriemærkede skåle til oocytterne med kvindens fulde navn og cpr.nr.
Inden anlæggelse af ultralydsvejledt lokalanæstesi er der er der administreret 0,2 mg Rapifen iv. 
Før pt kommer på stuen, er der trukket 4 ampuller Citanest (á 1,8 ml) op i en 10 ml sprøjte hvilket svarer til ca 7 ml. Ovarierne identificeres og lokalanæstesien anlægges ultralydsvejledt med ca. 3,5 ml i hver side i vaginalslimhinden umiddelbart ud for ovariet. Aspiration foretages transvaginalt ultralydsvejledt. Umiddelbart før proceduren suppleres Rapifen dosis med 0,5-1 ml i.v.
Hvis kvinden er meget nervøs, kan der suppleres med 0,5 mg (1 mg/ml) Midazolam iv, kan evt. gentages.
Kvinden observeres ved hjælp af puls – og saturationsmonitorering af den sygeplejerske, som ikke assisterer ved selve aspirationen af oocytterne. 
Efter aspirationen kan kvinden i de fleste tilfælde sætte sig i en hvilestol i hvilerummet. Er hun svimmel eller smertepåvirket, kan hun tilbydes et leje i sygeplejerummet. Ved behov kan gives supp. Diclon 100 mg.
Antibiotika-profylakse er indiceret ved aspiration af endometriosepatienter, hos pt der tidligere har haft en absces eller hvor selve aspirationsforløbet måtte indicere det (ex. Transvesical/transuterin adgang til ovariet). Der gives normalt Cefuroxim 1.5 g i.v., dosis bør fordobles ved vægt > 100kg se i øvrigt afsnit om komplikationer til oocytaspiration.
Pt kan normalt tage hjem ½-1 time efter aspirationen, afhængig af velbefindende.
Der henvises i øvrigt til sygeplejerskernes procedurevejledning ”aspirationsdagen”.
TRANSFERERING
Kan foregå dag 2, 3 eller 5 efter ægudtagning.
Dag 2 efter ægudtagningen ringer parret kl. 9.45 til laboratoriet, hvor de informeres om fertilisering og deling af embryonerne. Afhængig af antal og kvalitet af disse, kan parret tilbydes videredyrkning til blastocyststadiet med transferering dag 5, hvor parret atter kontakter laboratoriet kl. 9.45 og aftaler tid til transfereringen. Uxor informeres om at starte vaginaltabletter Lutinus 100mg x 3 eller Cyclogest 400 mg. x 2 dag 2 efter ægudtagning.
Når parret møder, sikrer laborant og læge sig patientens identitet ved navn og cpr.nr. på kvinden, og parret anbefales antal embryoner til transferering. 
Ved IVF/ICSI/FET foretages som hovedregel single embryo transfer (SET). På baggrund af en individuel vurdering kan dobble embryo transfer (DET) dog udføres, hvis graviditetschancen er reduceret, dog ikke ved medicinsk kontraindikation for tvillingegraviditet. 
Sandsynligheden for graviditet er eksempelvis reduceret, hvis et eller flere af nedenstående forhold er til stede: kvinden er 40 år og derover; kvinden har tidligere fået transfereret embryoner 4 eller flere gange, embryon kvaliteten er reduceret.
Klinikken følger i øvrigt anbefalingerne fra Dansk Fertilitetsselskab 2015.
Procedure
Portio afvaskes med sterilt vand, hvorefter der transfereres.
Almindeligvis anvendes Wallace kateter eller two-step (Wallace eller COOK) kateter. Om nødvendigt anvendes stillette, hvis man med det bløde kateter ikke kan passere cervikalkanalen. Der foretages som udgangspunkt transabdominal UL skanning i forbindelse med transferering.
I de sjældne tilfælde, hvor det ikke er muligt at gennemføre transferering, må embryon/blastocyst nedfryses og pt. skal have tid i reprokirurgi team til hysteroskopi og dilatation. 
Lutealfaseunderstøttelse efter ”frisk” transferering
Normalt anvendes ”standard behandling” med vaginalt progesteron, men der er indikation for supplerende behandling, hvis der i forudgående IVF/ICSI behandlinger har været tidlig blødning (mere end 4-5 dage før planlagte hCG). Da supplerer vi med Østradiol og øget Progesteron dosis (se nedenfor). Disse patienter kan yderlige gives gentagne lav-dosis hCG injektioner i lutealfasen, medmindre, der skønnes at være risiko for OHSS (ved at give ekstra hCG). En anden og sjælden indikation for lav-dosis hCG er, at patienten har hypogonadotrop amenorré.
Standard behandling
Som standard gives Lutinus vaginaltabletter (100 mg 3x dgl.) eller Cyclogest (400 mg x 2), som påbegyndes 2 dage efter ægudtagning.
Behandlingen fortsættes indtil den dag hvor graviditetstesten foreligger. Herefter seponeres Lutinus/Cyclogest. Der kan være særlige kliniske forhold, som gentagne tidligere graviditetstab, der indicerer at fortsætte lutealfasestøtte hos de gravide indtil ultralydsskanningen GA 10+0.
Supplerende lutealfase understøttelse med Østradiol og Progesteron til pt. med hypogonadotrop-hypogonadisme (WHO-1)
Der gives tabl. Østradiol 1 tbl. morgen og 1 tbl. aften (2mg x 2) og
Cyclogest 400 mg x 2 vaginalt
Lutinus 100 mg x 3 vaginalt
Behandlingen fortsættes indtil den dag hvor graviditetstesten foreligger. Herefter seponeres såvel Østradiol som Lutinus. Der kan være særlige kliniske forhold, som tidligere graviditetstab, der indicerer at fortsætte med Østradiol og Lutinus/Cyklogest hos de gravide indtil ultralydsskanningen 3 uger senere.
Lutealfasen understøttelse med lav-dosis hCG (Ovitrelle) 
Ovitrelle 6 klik (1560 IE) hver 3. dag i 2 uger, startende ca. 3 dage efter asp. Sammen med dette gives Lutinus/Cyclogest 
Eventuel fortsættelse af lav-dosis Ovitrelle og Lutinus/Cyclogest hos de gravide bør drøftes til en konference. Vejledende kan man sige at hvis graviditetstesten s-hCG er høj (typisk >100IE/l), giver det næppe mening at supplere med lav-dosis Ovitrelle, men man kan fortsætte med Lutinus/Cyclogest indtil GA 10+0. Hvis s-hCG er < 100 IE/l taler det for at fortsætte med at tilføre lidt ekstra hCG i form af lav-dosis Ovitrelle indtil ultralydsskanning.
(Vær opmærksom på at disse hCG injektioner kan give positiv hCG i graviditetstesten, men disse værdier er typisk altid under <25 ie/ml)
NB: Ovitrelle pennen indeholder 6500 IE (250 ug), svarende til at hver af de i alt 25 klik indeholder 260 IE dvs. 6 klik indeholder 1560 IE.
NB: Sygeplejersken bør udlevere 5 ekstra nåle til Ovitrelle pennen (kun en nål i pakken)
Graviditetstest
S-hCG skal tages på hhv. 11. og 14. dagen efter transferering afhængig af dag 2 eller dag 5 transferering enten på Rigshospitalet eller på lokalsygehus. Blodprøvesvaret foreligger normalt samme dag, hvor parret ringer til sygeplejerskerne og får besked.
Ved pos. hCG, hvor værdien findes > 50 IU, og kvinden ikke bløder, aftales tid til graviditetsscanning 5 uger efter transferering.
Findes hCG værdien < 50 IU, eller kvinden bløder, gentages blodprøven efter 4 – 5 dage. Faldende s-hCG skal følges til negativ værdi. Ved stagnerende værdier og/eller mistanke om ekstrauterin graviditet, skal patienten gives smertevarsel ud over hCG kontrollen.
Ved neg. hCG skal det sikres, at der er lagt en plan i journalen for patientens efterfølgende behandlingsforløb.
Ved Freeze-All lægges ny behandlingsplan på ASP dagen. 
Hvis transferering aflyses, lægges ved transfererende læge telefonisk ny behandlingsplan for den pågældende patient. Planen noteres i DMDC og SP. Lægen taler med patienten enten, når laboratoriet kontaktes om morgenen på transfereringsdagen eller lægen ringer selv pt. op senere samme formiddag. 
KOMPLIKATIONER TIL OOCYTASPIRATION
Hyppigst ses vasovagale tilfælde, som oftest retter ved Trendelenburgs lejring, evt. suppleret med infusion af isoton NaCL. Ved manglende effekt, gives inj. Atropin 1 mg/ml, ½ ml i.v.
Ved påvirket respiration, som er yderst sjælden, gives umiddelbart Narcanti (Naloxone 0.4.mg/ml) 1 ml i.v. i refrakte doser indtil spontan vejrtrækning. 
Der forefindes ”akut kasse” i medicinrummet.
Vaginalblødning fra indstikssteder behandles med simpel kompression, evt. anlæggelse af vaginalmeche til fjernelse inden hjemsendelse.
Abdominal blødning
Ved mistanke om intraabdominal blødning kan gives Tranexamsyre (Cyklokapron) 1,0 g iv., hvis patienter ikke har thromboserisici i forvejen. 
Smerter i moderat grad er almindelige i dagene efter aspiration. De kan behandles med Panodil 1g x 4 /dgl, i sværere tilfælde med supp. Diclon 100 mg i det første døgn. Ved længere varende smerteklager bør kvinden undersøges for abdominal blødning, hyperstimulation eller infektion. Ved mistanke tages relevante blodprøver og kvinden sættes i antibiotikabehandling, om nødvendigt under indlæggelse. 
Antibiotika-behandling
Ved endometriose eller ved meget svær aspiration, hvor man har været tæt på blære eller tarm gives antibiotikaprofylakse efter aspiration i.v. Zinacef 1500 mg eller ved Zinacef/penicillinallergi med anafylaksi gives p.o. Tbl. Moxifloxacin (flouqinolon) 400 mg som engangsdosis. 
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag