Sepsis og septisk shock

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde
Læger og plejepersonale involveret i observation, pleje, udredning og behandling af hæmatologiske patienter.

Definitioner
Introduktion og baggrund:
Infektioner hos hæmatologiske patienter:
Infektioner udgør både den hyppigste og alvorligste komplikation for hæmatologiske patienter og skal derfor omgås med stor respekt.
Hæmatologiske patienter har markant øget infektionsrisiko forårsaget af flere faktorer; immunsvækkelse, barrieredefekter (venekatetre, slimhindedefekter mv.), floraforskydning og mange kontakter til sygehusmiljøet. Infektionerne medfører øget sygelighed, mortalitet og øget antal indlæggelsesdage.
Risikoen for bakteriel infektion øges eksponentielt ved svær neutropeni (< 0,5 x109/L). Ved neutrofil granulocytottal < 0,1 x109/L har patienterne meget høj risiko for infektion. Varigheden af neutropenien og den hastighed, granulocyttallet falder med, er af væsentligst betydning.
Ved længerevarende neutropeni, og især hos patienter der er i behandling med steroider eller bredspekteret antibiotika, tiltager hyppigheden af alvorlige svampeinfektioner. Her ses både disseminerede candida og invasive aspergillus infektioner. De fleste hæmatologiske patienter har nedsat immunrespons grundet humoral immundefekt (hypogammaglobulinæmi, immunparese, T-/B-celle defekt etc.), og skal derfor behandles som neutropene patienter trods normalt neutrofilocyttal. Kun i ca. 1/3 af de febrile episoder opnås positive bloddyrkninger. De fleste infektioner formodes at være auto-infektioner opstået grundet immundefekt og bristede barrierer.
Symptomerne på infektioner er hos hæmatologiske patienter ofte atypiske eller subtile, ligesom patienterne ofte mangler de sædvanlige infektionstegn. En hurtig og aggressiv strategi er derfor nødvendig, hvor behandling med antibiotika påbegyndes, selvom der kun er få kliniske tegn på pågående infektion.
Ved alvorlige infektioner kan der forekomme organpåvirkning – sepsis, som kan progrediere til septisk shock, der er karakteriseret ved kardiovaskulær instabilitet med intravaskulær volumendepletion, perifer vasodilatation, myokardiedepression og forhøjet metabolisme. Septisk shock kompromitterer balancen mellem ilttilbud og iltbehov i vævene, og vil uden relevant behandling, progrediere til systemisk vævshypoxi med multiorgansvigt. Mortaliteten er høj, men kan reduceres ved tidlig målrettet behandling.
Overgangen fra sepsis til septisk shock foregår ofte over ganske få timer. Tidlig diagnostik og målrettet behandling af sepsis og septisk shock har helt afgørende betydning for forløbet. I de første timer er tilstanden ofte reversibel. Der er et tidsafhængigt vindue, hvor aggressiv behandling markant vil forbedre patientens chance for at overleve. Den indledende del af den målrettede behandling af sepsis og septisk shock gives på stamafsnittet og vil, hvis den gennemføres konsekvent, reducere risikoen for overflyttelse til intensivt terapi afsnit (ITA). Mortalitet ligger på mellem 20-30% for patienter med laktat over 2 mmol/l eller MAP under 65 mmHg efter initial volumenload, og på ca. 50% for patienter med laktat over 2 mmol/l OG MAP under 65 mmHg efter initial volumenload.
Tidlig målrettet terapi skal genoprette ilttilbuddet til vævene inden for de første timer efter det septiske shock er indtrådt. Dette gøres med konsekvent handling efter parametre tilgængelige i sengeafsnittet.
SIRS kriterierne er udgået ved sidste revision, da kriterierne ved større undersøgelser er vurderet som uspecifikke og ofte har lav sensitivitet hos hæmatologiske patienter.
I de nye guidelines for behandling af sepsis og septisk shock bruger man SOFA score til at monitorere organpåvirkning, og har bestemt at en ændring i SOFA score på 2 eller derover fra baseline definerer organpåvirkning og dermed sepsis. I disse guidelines kan man også bruge qSOFA (quick SOFA), som er 2 eller flere af tre parametre som ændret cerebral tilstand (vurderet ud fra Glasgow coma scale. GCS), RF over 22 eller systolisk BT under 100. Ved qSOFA på 2 eller derover, har man fundet, at der er særlig risiko for kompliceret forløb i form af langvarigt ophold på intensiv eller død under indlæggelse.
I Afdeling for Blodsygdomme har vi valgt at bruge klinisk vurdering af ændringer i huden som - f.eks. cyanose, marmorering eller perifer kontraktion, oliguri/anuri, eller en ændring i EWS på 2 point eller derover på baggrund af vurdering af patientens cerebrale påvirkning (vurderet ud fra AVPU), samt klinisk mistanke om infektion, som indgang til vurdering af om patienten er i risiko for at have sepsis eller septisk shock. EWS indeholder kriterierne fra qSOFA, og er et kendt redskab i afdelingen.
Der er sket en ændring i strategien i behandlingen med krystalloider ved septisk shock, til at man nu anbefaler et initalt væskeload og herefter anbefaler en mere restriktiv væske strategi, så patienterne bliver løbende vurderet af intensiv og om muligt overflyttes mhp. vasopressor støtte inden de får for stort væskeload.
SAGM har tidligere haft en større rolle i behandlingen af septisk shockerede patienter, men nyere studier viser, at man her også skal have en mere restriktiv tilgang, da mortaliteten er lige stor ved lav (4,3 mmol/L) versus høj (5,6 mmol/L) transfusionsgrænse, og denne trend ses også i en subgruppe analyse af hæmatologiske patienter.
Patienter med kendt hjertesvigt eller med amyloidose skal have speciel opmærksomhed, da de kan få respiratoriske problemer ved stort væskeload. Omvendt må de heller ikke underbehandles ved septisk shock.
- Hos hæmatologiske patienter udløser feber (> 38,3°C) eller klinisk mistanke om infektion omgående bloddyrkninger og opstart af antibiotisk behandling og skal ikke forsinkes af blodprøvesvar.
- Hos KMT-patienter udløser feber (38,0°C) eller klinisk mistanke om infektion omgående bloddyrkninger og opstart af antibiotisk behandling og skal ikke forsinkes af blodprøvesvar.

Fremgangsmåde
MODTAGELSE AF PATIENTER MED MISTANKE OM INFEKTION
Infektion uden organpåvirkning:
Patienter der indlægges med infektion uden organpåvirkning, dvs. uden påvirkning af blodtryk, puls, respirationsfrekvens, saturation eller den cerebrale tilstand gives empirisk AB efter instruks Antibiotikainstruks - profylakse og behandling, incl neutropen febrillia hos patienter i Klinik for Blodsygdomme
SEPSIS
Defineres som infektion, eller mistanke herom, med ændring i EWS score på 2 eller derover, uden hypotension, eller med Mean Arterial Pressure (MAP) under 65 mmHg, men med respons på adækvat volumensubstitution.
MAP udregnes automatisk på monitorerne, når der måles blodtryk, og det vil som udgangspunkt være det monitor-udregnede MAP som anvendes.
I tilfælde af manglende monitor kan MAP udregnes efter nedenstående formel: 1/3 x systolisk blodtryk + 2/3 x diastolisk blodtryk
Ved sepsis gives behandling med væsketerapi og empirisk antibiotisk behandling. 
SEPTISK SHOCK
Defineres efter indgift af 1000 ml. isotonisk NaCl over 1 time:
- Refraktær hypotension med Mean Arterial Pressure (MAP) under 65 mmHg: Og/eller
- Refraktær laktatforhøjelse over 2 mmol/l målt i arteriel eller venøs blodprøve.
Ved septisk shock revurderes empirisk antibiotisk behandling og tidlig målrettet behandling opstartes.
Patienterne screenes allerede ved ankomsten for sepsis og absolut senest ½ time efter ankomst – Sepsis flow chart marts 2021.pdf
Ud fra patienternes almentilstand, ved feber eller anden mistanke om infektion, og målte værdier screenes patienten for sepsis. Ved sepsis sikres blodprøver inkl. laktat, og der indledes straks antibiotisk behandling, dyrkning, væskebehandling og EWS efter algoritme.
Det er altafgørende, at den antibiotiske behandling opstartes hurtigst muligt og der afventes aldrig blodprøvesvar, idet det er feberen eller patientens kliniske tilstand, der udløser den antibiotiske behandling.
Feber > 38,3° udløser altid antibiotisk behandling, men vær opmærksom på, at bl.a. patienter med sepsis eller patienter i paracetamol eller steroidbehandling kan være afebrile og at påvirkning af almentilstanden dermed i sig selv kan udløse behandlingsstart.
Behandlingen indledes omgående ved mistanke om infektion, og skal være bredspektret for at ramme de bakterier, der oftest giver infektioner. Ved indlæggelse under igangværende behandling overvejes sandsynligt fokus og intensivering af den antibiotiske behandling.
BEHANDLING VED MISTANKE OM SEPTISK SHOCK
Ved patient med mistænkt eller reel infektion med cerebral påvirkning, hud - f.eks. marmorering, oliguri/anuri eller ændring I EWS score på 2 eller derover og med MAP tryk på under 65 mmHg gives omgående 1000 ml. isotonisk NaCl over 1 time. Der måles EWS efter algoritmen og patientens tilstand revurderes efter 60 min. hvor der tages arteriel eller venøs blodprøve.
- Hvis patienten fortsat har et MAP under 65 mmHg og/eller har laktat på over 2 mmol/l har patienten septisk shock og skal behandles efter nedenstående retningslinjer for behandling af septisk shock.
Den vagthavende hæmatologiske læge kontakter ITA for at advisere om igangsætning af behandling af septisk shock og for at få tilsyn.
- Responderer patienten derimod på behandlingen og opnår et MAP over 65 mmHg og har laktat på under 2 mmol/l har patienten sepsis og skal behandles efter retningslinjerne for dette.
BEHANDLING AF SEPSIS
BEHANDLING, PRØVETAGNING OG PRAKTISKE GØREMÅL
- Foretages mikrobiologisk diagnostik: Bloddyrkning (også for svamp), urin, ekspektorat/evt. trachealsug (obs. blødningsrisiko), podninger og andet af relevans (f.eks. lumbalpunktur) i jagt på infektionsfokus.
- Tages relevante blodprøver: Sepsis smartset: rh hæm indl sepsis
- Startes empirisk antibiotisk behandling efter instruks.
- Infusion af isotonisk NaCl 1000 ml til indløb over 4 timer.
- Tages rtg. af thorax
- Tages EWS værdier hver 30 min de første 2 timer og herefter måles efter EWS algoritme.
BEHANDLINGSMÅL
At sikre sig, at patientens hæmodynamik forbliver stabil samt at sikre sufficient oxygentilførsel de næste 2 timer ud fra følgende mål: 
- Blodtryk skal ligge med MAP over 65 mmHg.
- Perifer saturation (SAT) skal ligge over 92% målt ved pulsoxymetri.
- Timediurese (TD) skal optimalt ligge over 0,5 ml/kg/time. 
BEHANDLING AF SEPTISK SHOCK
TIDLIG MÅLRETTET BEHANDLING, PRØVETAGNING OG PRAKTISKE GØREMÅL
- Fortsæt væsketerapi med infusion af isotonisk NaCl 30 ml/kg (inkl. tidligere bolus indgift). Evt. yderligere væske kan være indiceret ved initial dehydratio.
- Foretages mikrobiologisk diagnostik: Bloddyrkning (også for svamp), urin, ekspektorat/evt. trachealsug (obs blødningsrisiko), podninger og andet af relevans (f.eks. lumbalpunktur) i jagt på infektionsfokus.
- Tages relevante blodprøver: Sepsis pakke i SP (hæm indl sepsis)
- Evt. Anlæggelse CVK på stuen, hvis patienten ikke allerede har et velfungerende CVK eller to velfungerende PVK. (Bed om et ikke-tunneleret og min. to-lumen CVK).
- Startes bredspektret antibiotisk behandling efter instruks.
- Anlægges evt. KAD (med TD måleboks).
- Tages rtg. af thorax på stuen (Rtg. må max. være 6 timer gammelt.)
- Opstartes stort væske skema med måling af indgift inklusiv det initale væskeload og diureser.
BEHANDLINGSMÅL
Patientens hæmodynamik genoprettes og sufficient oxygentilførsel sikres indenfor 2 timer ud fra følgende mål: 
- Blodtryk skal ligge med MAP over 65 mmHg.
- Laktat skal ligge under 2 mmol/L
- Ved Hb under 4,3 gives 1 SAGM
- Perifer saturation (SAT) skal ligge over 92 % målt ved pulsoxymetri.
- Timediurese (TD) skal optimalt ligge over 0,5 ml/kg/time.
Udover disse primære behandlingsparametre anvendes til observation:
- Perifer saturation (SAT):
Anvendes til at ordinere iltterapi. Ved saturation under 92% tages yderligere a-pkt. og gives nasalt ilttilskud. Ved nytilkommen SAT under 90 uden ilt, skal hæmatologisk forvagt orienteres.
- Timediureser (TD):
Anvendes til at monitorere diuresen. Hvis der ikke er TD over 0,5 ml/kg/time ved væskebehandling efter ovenstående regime i løbet af 2 timer kan dette være udtryk for ATN (akut tubulær nekrose) og ITA bør kontaktes mhp. videre plan/behandling.
- Respirationsfrekvens (RF):
Anvendes til at vurdere behovet for yderligere a-punkturer ved øget respirationsfrekvens og dermed forværring i tilstand. Ved nytilkommen RF over 25 eller en stigning på mere end 10 over en time skal hæmatologisk forvagt orienteres og ITA kan kontaktes.
- Pulsfrekvens (P) og EKG:
Anvendes til at diagnosticere f.eks. atrieflimren og behov for ordination af antiarytmika (kontakt ITA). Der tages EKG ved puls under 60 eller over 110, samt initialt for at have et udgangspunkt - også for evt. telemetri.
INDIKATION FOR KONFERENCE MED ELLER OVERFLYTNING TIL ITA
Kan være en eller flere af følgende situationer:
- Ved stigende laktat eller MAP under 65 mmHg til trods for adækvat volumenterapi efter 2 timers behandling og netto væske regnskab over 3 L efter instruksens opstart (fra indgift af 1000 ml isotonisk NaCl bolus)
- At patientens kliniske tilstand forværres.
- Ved faldende ilttension i blodet (PaO2) og faldende pH målt på gentagen a-pkt.

Ansvar og organisering
Afdelings- og driftsledelse.

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
- Expert statement for the management of hypovolemia in sepsis Anders Perner, Maurizio Cecconi, Maria Cronhjort, Michael Darmon, Stephan M Jakob, Ville Pettilä, Iwan C C van der Horst Intensive Care Med (2018) 44:791–798
- Common Sense Approach to Managing Sepsis Anders Perner, Lars B Holst, Nicolai Haase, Peter B Hjortrup, Morten H Møller Crit Care Clin 2018 Jan;34(1):127-138. 
- Restricting volumes of resuscitation fluid in adults with septic shock after initial management: the CLASSIC randomised, parallel-group, multicentre feasibility trial. P.B.Hjortrup et al Intensive Care Med (2016) 42:1695–1705
- The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) Mervyn Singer, MD, FRCP1; Clifford S. Deutschman, MD, MS2; Christopher Warren Seymour, MD, MSc3; et al JAMA. 2016;315(8):801-810. 
- Lower versus Higher Hemoglobin Threshold for Transfusion in Septic Shock Lars B. Holst, M.D., Nicolai Haase, M.D., Ph.D., et.al. N Engl J Med 2014;371:1381-91. 
- Higher vs. lower haemoglobin threshold for transfusion in septic shock: subgroup analyses of the TRISS trial S.L. Rygaard et al Acta Anaestesiologica Scandinavica 61 (2017) 166-175 
- Early goal-directed resuscitation of patients with septic shock: current evidence and future directions. Gupta et al. Critical Care (2015) 19:286

Bilag
1. Observations- og væskeskema for patienter med sepsis og septisk shock:
Sepsis OBS og væskeskema marts 2021.pdf
2. Flowdiagram over behandling af sepsis og septisk shock:
Sepsis flow chart marts 2021.pdf