Knoglemarvsundersøgelse - manual Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag Målgrupper og anvendelsesområde Beskrivelse af udførelse af knoglemarvsbiopsi henvendt til læger, sygeplejersker og biopsihold i Afdeling for Blodsygdomme samt beskrivelse af biopsiholdets arbejdsgange. Definitioner - Fremgangsmåde Indikation Som led i diagnostik eller kontrol af: - Hæmatologiske sygdomme - Infektion, autoimmunitet og carcinose Forholdsregler - Hæmorrhagisk diatese (relativ) - Trombocyt-transfusionsgrænse: - < 20 x 109/l: opsættes 1 TK 0-120 minutter før eller under proceduren. Ved mistænkt ITP kan efter lægeligt skøn fraviges fra trombocyttransfusionsgrænse. - Koagulationsfaktorgrænse: - INR > 3.0: Læge tager stilling til forholdsregler inklusiv FFP. - Tromboseprofylakse og blodfortyndende behandling. - For yderligere detaljer, se retningslinjer i bilag 1. - Kontraindikation for indstik grundet patologi ved punkturstedet: - Lokalinfektion, sårdannelse, større hæmatom eller nylige kirurgiske procedurer. - Cirkulatorisk og respiratorisk instabilitet (relativ). Rekvirering af proceduren (læge og sygeplejerske) Generelle forhold - Knoglemarvsundersøgelserne foretages i biopsiholdets undersøgelsesrum på 4034. - Hos indlagte patienter kan biopsiholdet udføre knoglemarvsundersøgelsen på patientens stue, hvis patienten er immobil eller i isolation. - En tilsynsmarv er en knoglemarvsundersøgelse på en indlagt patient udenfor Afdeling for Blodsygdomme. Det er en forudsætning for udførelse af en tilsynsmarv, at patienten er vurderet af en læge fra Afdeling for Blodsygdomme. Ordination og procedureoplæg - Lægen skal i kommentarfeltet for Best. Ord. på knoglemarvsundersøgelse udfylde oplæg (RHHÆMKNOGLEMARV) med angivelse af diagnose, kliniske oplysninger, indikation, materiale og seneste svarstid. Svarstider er 2 dage for haste, 6 dage for pakke, 10 dage for rutine. - Smartfrase: Rhhæmknoglemarv anvendes til oplægget. Der tages af ordinerende læge stilling til om de blodprøver der automatisk hentes ind i teksten kan bruges eller om der skal tages nye prøver. Som udgangspunkt skal prøverne være taget indenfor 7 dage, medmindre lægen i oplægget har valgt at prøverne er forsvarlige at udføre proceduren på, selvom de er af ældre dato. Der er kun behov for INR kontrol for patienter i Marevanbehandling (skal ligge under 3). - Patienter der skal have foretaget en MM-FISH-undesøgelse (CD138 ved myelomatose) skal have tid til knoglemarvsundersøgelse før kl. 10.45 og ved Alltogether til vævstypelaboratoriet gerne før kl. 12.00. Det samme gælder for AML18 prøver som heller ikke kan tages på fredage. Ved manglende oplæg eller tvivl om proceduren kan gennemføres (fx pga. manglende blodprøvesvar eller ikke pauseret AK-behandling) Der ringes til følgende personer i nedenstående rækkefølge: - Ordinerende læge eller PAL/BAL - Er vedkommende ikke tilgængelig ringes til ###NAVN### (###TELEFON###) - Kan pågældende ikke træffes kontaktes Hæmatologisk Bagvagt (###TELEFON###). Ved behov for generel anæstesi - OP-afsnit 4013 (DECT ###TELEFON### eller læge: ###TELEFON###) adviseres ved henvisning, hvis proceduren udføres dér. - Der bookes en dobbelttid i biopsiholdets program, såfremt knoglemarvsbiopsien skal udføres på OP i generel anæstesi. - Skal der på OP samtidig udføres knoglemarvsbiopsi og lumbalpunktur bookes tre på hinanden følgende tider. Klargøring af biopsiholdets undersøgelsesrum Ved vagtstart gøres nedenstående før dagens første patient - Der hentes kromosomglas og lidokain i medicinkøleskabet i skyllerummet (rum 3212) på 4034. Kromosomlaboratoriet kontaktes (###TELEFON###), hvis der mangler kromosomglas til samme dag eller til følgende dage. Nye kromosomglas leveres fredag formiddag. Det er derfor vigtigt, at man om fredagen er opmærksom på at bruge de ældste flasker først, så der ikke forekommer flasker i den efterfølgende uge, hvor datoen er udløbet. - Tjek, om der ligger beskeder i bakken til højre for computeren. - Tjek, at CPR-numre på de små labels stemmer overens med CPR-numre på biopsiholdets program. Tjek, at udprint af labels er læseligt og der ikke mangler dele af print. - Marker de relevante informationer i dagens procedureoplæg og noter eventuelle kommentarer fra biopsiholdets program. Forberedelse af patienten Undersøgelser forud for proceduren - Blodprøver må som udgangspunkt maksimalt være 7 dage gamle. - Biopsien kan tages uden nye blodprøver, såfremt der i procedureoplægget til knoglemarvsbiopsien er angivet, at “blodprøver er tilstrækkelig som præ-prøver”. - Der skal foreligge B-hæmoglobin, -leukocyttal, -trombocyttal. Kontrol af patient og behandling (læge) - Sedativt: til meget nervøse patienter kan gives stesolid (5-10 mg pr. os. 1 time før). - Alternativt kan også ordineres lattergas administereret af biopsiholdet (bilag 2). Biopsiholdet orienteres på forhånd, hvis lattergas skal bruges ved en undersøgelse, der ikke foretages på 4034. - Biopsiholdets lattergas må kun administreres af holdlemmer på biopsiholdet og må ikke udlånes til andre afdelinger. Personalets forberedelse af patienten til proceduren Nervøse patienter kan af afdelingens personale forberedes på, at der kan gives lattergas under indgrebet i beroligende øjemed. Remedier til knoglemarvsundersøgelse Knoglemarvsbiopsitagning (figur 1.A-B) - Biopsinål - SNARECOIL® Bone Marrow Biopsy Needle - T-Lok™ Bone Marrow Biopsy Needle (TRAP system) - Afdækningsstykke - Hulstykke - Skalpel - 10 ml Luer-lock sprøjte - 10 ml sprøjte - 20 ml sprøjter - Klorhexidinsprit 0,5% - 4 sterile vatpinde - Sterile latexhandsker - Gazeservietter - Tegaderm-plaster - Steril spongostan - Lyserød kanyle (Microlance 18G x 44 mm) - Grøn kanyle (KD fine 21G x 80 mm) - 10 ml 2% Lidokain-Noradrenalin (10 ml ampul) - Blå serviet - Utensilier til lattergasadministration - Lattergas (Livopan®, 50% ilt, 50% N2O) - Ansigtsmaske - Bakteriefilter - Sæt med udåndingsventil og resevoir Håndtering og forsendelse af prøver (figur 1.C) - Relevante prøveglas jævnfør den laminerede protokol-vejledning (Se afsnittet “prøvehåndtering og forsendelse”) - Kromosomglas - Nyeste version af lamineret protkol-veledning - 14 uslebne objektglas - 2 facetslebne objektglas - 3 forsendelsesbokse - Forsendelsesposer - Blå vatserviet til objekt - Lancet - Vatrondel - Patientlabels (store og små) - Blåt stykke til objektglas - Heparin 1000 IE og 5000 IE Procedure Sikker patientidentifikation Følgende trin skal altid gennemgås før proceduren indledes. Punkterne nedenfor indgår i første del af biopsiholdets vejledning: “Sikkerhed ved procedurer på biopsiholdet 1608” (bilag 3) og udgør den såkaldte “Tjek ind” før lokalbedøvelsen gives. Alle punkter skal udføres/overværes af begge bioptører. - Før indgrebet sikres identitet af patienten ved at denne siger navn og CPR-nummer (for sederede patienter på ITA foregår identifikation via patientarmbåndet). - Det sikres, at alle prøveglas og papirrekvisitioner er separat mærkede med patientens CPR-nummer. - Der skal sikres overensstemmelse mellem patient-id, rekvisitioner og mærkater til mærkning af prøveglas. - Blodprøver tjekkes og patienten spørges om blodfortyndende medicin. - Der spørges om patienten har givet samtykke til protokolprøver. - Det sikres, at der foreligger procedureoplæg i journalen, og at der ikke er nogle kontraindikationer. - Der gennemgås hvilke prøver, der skal tages og herudfra planlægges antal indstik. Patienten informeres om antallet af indstik inden og under proceduren. Patientinformation før proceduren Patienten orienteres om undersøgelsen og begrundelsen herfor. Patienten forklares trin for trin om udførelsen af knoglemarvsundersøgelsen. En del patienter oplever ubehag ved anlæggelse af lokalbedøvelse, ved aspiration af knoglemarven og ved udtagelse af knoglespangen. Da det ikke er muligt at bedøve marvhulen, vil nogle patienter opleve et træk/sug ned i samsidige ekstremitet ved aspiration. Er patienten meget nervøs kan der tilbydes Diazepam efter ordination (evt. som suppositorium) eller der kan gøres brug af lattergas (se bilag 2). Fremgangsmåde - Patienten lejres i sideleje på seng med begge hofteled flekteret 90 grader og med flekterede knæ. - Sengen eleveres til passende højde for bioptøren, så vedkommende kan stå oprejst med afslappede skuldre uden fleksion af ryg. - Spina iliaca posterior superior (SIPS) lokaliseres ved palpation (figur 2) og der afsættes en markering i huden med spidsen af en træpind (figur 3.A). Ved gentagne undersøgelser indenfor én måned er det ønskeligt at skifte side. - Der foretages afspritning med 0,5% klorhexidin i et område, der skal være større end hullet i det anvendte sterile hulstykke. - Tjek ind før lokalbedøvelsen: Se bilag 3. - Der anlægges lokalanæstesi med 10 ml 2% Lidokain-Noradrenalin i Luer-lock sprøjte påsat grøn kanyle (KD fine 21G x 80 mm)(figur 3.B): Hud brydes med nål vinkelret mod SIPS. Når nålen møder hård modstand mod knogle, bør der aspireres for mulig anlæggelse i blodkar. Hvis aspirationen ikke trækker blod, kan 1,5 mL bedøvelse anlægges. Gentag i flere retninger, så bedøvet område har en diameter på mindst 2 cm med centrum i indstikssted. Hvis aspiration af blod ændres nålens retning og der aspireres på ny, og såfremt ingen yderligere blod aspireres, kan lokalanæstesi fortsat anlægges. - Afspritning med klorhexidin gentages med to vatpinde to gange fra centrum og i cirkulære bevægelser mod periferien af tidligere afsprittet område. - Herefter afventes i ca. 5 min, hvor assistenten foretager øreprik til perifert blodudstryg. Sterile utensilier til proceduren udpakkes (fig. C). - Time out før biopsitagning: Se bilag 3. - Resten af undersøgelsen foretages med sterile handsker. Der anlægges hulstykke (figur 3.C). - 20-ml sprøjter til knoglemarvsaspiration klargøres i henhold til protokol-arket. - Ved PAI og markør: 1 ml heparin 1000 IE - Ved PAI eller markør: 0.5 ml heparin 1000 IE - Ved FISH MM (CD138): 0,5 ml heparin 1000 IE i to sprøjter - Ved PTH: 1 ml heparin 5000 IE i hver af to sprøjter. - Med skalpelblad foretages et vertikalt snit (prik) svarende til biopsinålens tykkelse. - Med en grøn nål lokaliseres det optimale sted på SIPS for biopsitagning. Lokalbedøvelsen bør ikke testes i øvrigt, hvis et passende sted er fundet (figur 3.D). - Biopsinålen føres igennem hudincisionen i retning af spina iliaca anterior superior, indtil der mærkes knoglekontakt som ikke brydes ved let tryk af nål mod patient (figur 3.E). Vær opmærksom på osteoporotiske patienter har udtalt bløde knogler og bør derfor biopteres med forsigtighed. - Når retning bestemmes og der skabes fast knoglekontakt bør biopsinålen holdes med 2. eller 3. finger ned langs nålen for at stabilisere retningen. Det kan være en fordel yderligere at stabilisere den distale del af nålen med gaze ved hudincisionen. - Der bores med alternerende rotationsbevægelser, indtil spidsen er igennem knoglens kompakta, hvilket føles som mindsket modstand (loss-of-resistance) hos bioptøren. Afstand fra periost til marvhule er varierende, men forventes omkring 1 cm fra periost. - Stiletten fjernes forsigtigt. Er der modstand mod at fjerne stiletten kan det være tegn på, at biopsinålens spids er placeret i kompakta. Ofte må man da avancere biopsinålen et stykke endnu før knoglemarv kan aspireres. - 0,5-1 ml knoglemarv aspireres i en 10 ml sprøjte uden heparin (first-pull) ved at lave et kortvarigt, men kraftigt undertryk. Sprøjten gives straks til assistenten som laver udstryg. - Efterfølgende aspireres til øvrige prøver i 20 ml sprøjter. Der må maksimalt tages 10 ml knoglemarv ved hvert indstik på knogle. Det er vigtigt at trække stemplet forsigtigt tilbage, da dette giver mindst ubehag for patienterne. Dog skal prøverne tages så hurtigt, at de ikke koagulerer i sprøjte eller prøveglas (figur 3.F). - Knoglespangen opnås ved at avancere biopsinålen videre ind i knoglen uden stiletten sat i. Der udføres alternerende rotationsbevægelser, indtil en dybde svarende til den ønskede længde af biopsien (min. 1 cm). Ved spids eller skarp smerte kan begyndende gennembrud anteriort ikke udelukkes, ”knugende” smerte med eventuel udstråling er normalt og ufarligt. - Metoden til låsning af knoglespangen afhænger af nåletypen. - SNARECOIL®: Den grå pal klikkes i ”closed” position. Herefter roteres biopsinålen 5 gange i hver retning og trækkes ud. Længden af biopsien kan eventuelt kontrolleres med målepinden. Nålespidsen sikres og knoglespangen skubbes ud af biopsinålen (figur 3.G-H). - T-Lok™ (TRAP-system): Slæden indføres og presses i bund. Herefter roteres biopsinålen 5 gange i hver retning og trækkes ud. Længden af biopsien kan eventuelt kontrolleres med målepinden. Slæden tages ud og knoglespangen skubbes ud af denne. - Spangen opsamles af assistenten med to uslebne objektglas og udrulles på disse til imprints. - Er der brug for mere end 10 ml aspireret knoglemarv laves et nyt indstik i knoglen igennem den samme hudincision. - Biopsisættet fjernes og der påsættes steril forbinding og Tegaderm-plaster. Efter undersøgelsen skal patienten ligge i 5 min. - Patienten informeres om komplikationer i form af blødning, sårinfektion og smerte/ømhed ved indstiksstedet. Der kan medgives skriftlig information om knoglemarvsundersøgelse. - Tjek ud før patienten forlader undersøgelsesrummet: Se bilag 3 - Der tjekkes korrekt mærkning og pakning af prøver i forsendelsesposer. - Der gennemgås om der har været utilsigtede hændelser. - Der skrives et procedurenotat og afsluttes i SP. Prøvehåndtering og forsendelse - Assistenten håndterer prøverne og sørger for at disse afsendes korrekt til laboratorierne. Alle prøveglas og rekvisitioner skal mærkes med patientens CPR-nummer, jf. sikker patientidentifikation. - Håndtering af standardprøver - Standardprøver er patologi-, markør og kromosomundersøgelse. - Objektglas lægges på et blåt stykke (figur 1.C) og facetslebne glas benyttes til at udstryge knoglemarven. - Patologiundersøgelse (PAI): - Prøveglas og forsendelsesbokse mærkes med stregkoder fra den printede PTB. I Best. Ord’en i SP angives ordinerende læge, diagnose og indikation, prioritering og svardato jævnfør rekvisition fra ordinerende læge. - Blodudstryg: Øre afsprittes, hul prikkes i øreflip og blod udstryges på 4 udstrygningsglas med facetslebne objektglas. Vatdot eller plaster påsættes øreflip. - Knoglemarvsaspirat: Knoglemarv fra first-pull (1 ml i 10 ml sprøjte) udstryges på 6 udstrygningsglas. Materialet må ikke koagulere, have meget store fedtperler i sig eller stryges forbi spidsen af objektglasset. Der tilstræbes et enkelt cellelag yderst. Hvis first-pull koagulerer, har for store fedtperler eller udstryges forkert gentages endnu et first-pull ved nyt indstik på knogle. - Marvkoagel: Knoglemarv fra første indstik (5-6 ml marv i 0.5 ml heparin 1000 IE i en 20 ml sprøjte) overføres til det grønne formalinglas (figur 4.A). Prøven tages ofte sammen med materiale til markørundersøgelse. - Imprints: I glidende bevægelser rulles knoglespangen ud på 4 udstrygningsglas. Spangen må ikke trækkes langs glasset eller ”dubbes”, og spangen bør ikke rulles over tidligere imprints. - Knoglespange: Knoglespangen overføres til det hvide formalinglas (figur 4.B). - Formalinglas fyldes med formalin fra lukket system (figur 5) og pakkes derefter i en separat forsendelsespose. Formalinglas i pose, PTB og udstrygningsglas i forsendelsesbokse sendes i en forsendelsespose til 5443. - Ved ønske om akut svar bestilles prøven som haste i SP. Der sættes rødt mærkat på posen til patologerne og prøven sendes som akut-prøve med piccoline (###TELEFON###). DECT-nummer på ordinerende læge noteres i SP ved bestilling af PTB. - Markørundersøgelse: - Der aspireres 3 ml marv i 20 ml sprøjte med 0.5 ml heparin 1000 IE. Dette overføres til et 9 ml Li-heparin coatet prøveglas (Grøn9S)(figur 4.C). Rekvisition til markørundersøgelse udfyldes og der tjekkes for korrekt patientidentifikation af rekvisition og prøveglas. Pakkes i forsendelsespose og sendes til 4041. - Kromosomundersøgelse: - Standard kromosomanalyse: Der aspireres 5-10 ml marv (uden heparin) i en 20 ml sprøjte, der overføres direkte i et kromosomglas (figur 4.D). Prøven vippes i rolige bevægelser og materialet fordeles i mediet. Rekvisition til kromosomundersøgelse udfyldes og der tjekkes for korrekt patientidentifikation af rekvisition og prøveglas. Pakkes i forsendelsespose og sendes til 4052. - FISH Myelomatose (CD 138): Over to indstik på knogle apireres 2 x 9 ml marv i to 20 ml sprøjter med 0,5ml heparin 1000 IE pr. sprøjte. Materialet puttes i 2 x Grøn9S (figur 4.D) med påsat patientidentifikationslabels og kromosomlaboratoriet informeres om taget FISH MM mhp. på hurtig opsamling. - Antal indstik: - PAI og markør- eller kromosomundersøgelse: 1 indstik - PAI, markør og kromosomundersøgelse: 2 indstik - Håndtering af protokolprøver: - Alle standard- og protokolprøver er beskrevet i biopsiholdets protokol-vejledning, der løbende opdateres af biopsiholdets holdleder i samarbejde med Klinisk Forsknings Enhed (KFE), markørlaboratoriet (4041), kromosomlaboratoriet (4052) og Genomlaboratoriet skal henvende sig til holdlederen ved ønske om nye protokoller eller ved ændringer i eksisterende. Disse opdateres i protokolmappe i skab i rum 10223. Vanskeligheder - Adipositas - Palpation af spina iliaca posterior superior kan være vanskelig ved fedtfordeling omkring lænden. Man kan benytte spina iliaca anterior superior som pejlemærke, da denne oftest kan palperes trods adipositas. - Den grønne kanyle kan benyttes som en guide for biopsinålen. Dette gøres ved at biopsinålen føres ind langs den grønne nål til et bedøvet område. - Overvej at trække huden lateralt imens lokalbedøvelsen lægges og hudsnittet laves, idet det sommetider kan muliggøre, at man undgår at skulle igennem et muskellag. - Overvej brug af lang biopsinål og lang grøn nål. - Accidentiel sakral biopsi: - Ved en meget medial placering af biopsinålen hos patienter med adipositas. - Ofte mere smertefuldt for patienten end forventet. - Er biopsinålen placeret på sakrum mærkes et “rilet” relief og der kan sjældent aspireres knoglemarv. Ved mistanke kan man eventuelt teste for lateralt “afglid” for at konfirmere placering på SIPS. - Hyperkoagulabel knoglemarv: - Koagulerer knoglemarven før den udstryges kan der forsøges med 3 udstryg pr. first-pull med henblik på at reducere tiden fra prøvetagning til udstrygning. - Sjældent kan efter aftale med hæmatologi-ansvarlige patolog (###TELEFON###) forsøges heparinisering af knoglemarven til first-pull. Dette er dog meget sjældent nødvendigt, hvis der opnås tilfredsstillende imprints. - Problemer ved opnåelse af knoglespangen: - Manglende knoglespange kan ses ved myelomatose eller osteoporose. I så fald kan man forsøge at udtage en knoglespange helt fra knoglens overflade således, at spangen indeholder både kompakt og spongiøs knogle. - En hvid knoglespange bestående af komptakt knogle kan forekomme, hvis man får vinkelt nålen parallelt med knoglens overflade og dermed kun biopterer cortex. Der vil være meget modstand ved biopsitagningen. En hvid knoglespange kan medsendes til patologerne som ekstramateriale, men kan ikke bruges til imprints. Vælg gerne en mere lateral placering på SIPS og en mere medial retning ved næsten indstik. - Vanskelig anlæggelse af lokalanæstesi: - Ved blodsvar vælges en ny placering på SIPS. Se ovenstående Fremgangsmåde under lokalanæstesi. - Ved excessiv modstand mod injektion af lokalanæstesi kan nålen trækkes en smule tilbage. Bemærk, at nålen kan sidde fast i den spongiøse knogle ved myelomatose. - Ved mistanke om intravenøs administration af lidokain kontaktes en sygeplejeske (###TELEFON###) på 4034 med henblik på måling af puls, blodtryk, respirationsfrekvens og EKG. Herefter kontaktes hæmatologisk forvagt (###TELEFON###). Komplikationer - Blødning lokalt og retroperitonealt. Periostalt hæmatom, kan opstå i visse tilfælde og give længerevarende ømhed og smerter i op til 3-4 uger. - Infektion - Mange patienter vil i dagene efter undersøgelsen have smerter svarende til indstiksstedet og/eller ømhed i bækkenet. Disse kan afhjælpes med paracetamol max 1 g x 4 dgl. - Ved excessiv infiltration med lidokain, kan patienterne i sjældne tilfælde opleve kraftnedsættelse i samsidige ekstremitet. Dette sker kun i de tilfælde, hvor lokalanæstesien kommer i tæt kontakt med benets nerver. Registering i SP Journal og kodning - Der findes smartphrases til knoglemarvsundersøgelse (.KM1608) og lattergas (.LAT1608). - Sekretæren og/eller bioptøren skriver notat om proceduren. Bioptørens navn indtaste i feltet ”Udførende ressource”. - Ydelse kodes automatisk ved skrivning af notatet, men bør tjekkes efter. Såfremt proceduren ikke kodes automatisk kan knoglemarvundersøgelse kodes manuelt under SKS-kodning. - Ved krav om indtastning af aktionsdiagnose afmærkes den diagnosticeret hæmatologiske sygdom patienten er kendt med. Ved ny patient til diagnostik uden indtastet diagnose tilføjes diagnosen ”Obs pga mistanke om blodsygdom” af bioptøren. Eksempel på journalnotat Knoglemarvsundersøgelse: I LA med 10 ml lidokain 2% med noradrenalin gøres KMB + ASP svarende til SIPS (Angiv side) Materiale sendt til (Angiv undersøgelsestyper) Proceduren forløb uden komplikationer. Biopsivagt (Angiv navn) Bilag 1: Pausering af AK behandling ved knoglemarvsbiopsi, lumbalpunktur og CVK Kilde: Dansk Hæmatologisk Selskab Bilag 2: Administration af lattergas Ved stærkt nervøse og/eller smerteplagede patienter kan lattergas være en mulighed. Livopan® er en medicinsk gasblanding bestående af 50% ilt og 50% kvælstofforilte (N2O). Lattergas er et let sedativt anxiolytikum med analgetiske og amnestiske egenskaber. Spontan respiration er bevaret og luftvejsreflekser er intakte. Hæmodynamikken er upåvirket. Bioptøren har delegeret ordinationsret til brug af lattergas og kan give det, når vedkommende vurderer det vil være til gavn for en ukompliceret gennemførelse af indgrebet (under hensyn til kontraindikationer). Følgende tjekliste bør følges: - Indikation og kontraindikationer kontrolleres. - Luftembolier og luftfyldte rum kan ekspandere ved inhalation af dinitrogenoxid. Af denne grund er brug af dinitrogenoxid kontraindiceret ved følgende tilstande: - Tegn på pneumthorax, pneumopericardium, svært emfysem, luftembolier eller kranietraume. - Kæbe- og ansigstskader. - Efter dykning. - Efter behandling med hjerte-lunge-maskine eller efter bypass-operation. - Svær gastro-intestinal udvidelse. - Nylig udført intra-artikulær injektion af gas (indtil fuldstændig absorption af pågældende gas eller indenfor 3 måneder). - Efter luftencephalgrafi. - Under operationer i mellemøret, det indre øre eller bihulerne. - Ved injektion af luft i epiduralrummet. - Andre relative kontraindikationer er: - Hjerteinsufficiens. - Ubehandlet B12-vitamin- eller folsyremangel. - Tegn på øget intrakranielt tryk. - Bevisthedssvækkelse. - Ansigtsskader, der vanskeliggør brug af ansigtsmaske. - Interaktioner: - Kombination med CNS-deprimerende midler kan øge risikoen for sedation og kardirespiratorisk depression. Det gælder eksempelvis opioder og benzdiazepiner. - Patient informeres. - Udstyr samles. - Der gives lattergas i 2-3 minutter. - Procedure udføres og der fortsættes med lattergas undervejs. - Seponer lattergas efter maksimalt 30 minutter. - Dokumentér brug af lattergas i procedurenotat ved brug af smartphrase (.LAT1608). Bilag 3: Sikkerhed ved procedurer på biopsiholdet 1608 Bilag 4: Figurer Figur 1.A Uåbnede utensilier til knoglemarvsundersøgelse. Biopsinålen er en SNARECOIL®. Figur 1.B Udpakkede utensilier til knoglemarvsundersøgelse. Figur 1. C Forberedelse af objektglas Figur 2 Lokalisation af spina iliaca posterior superior (SIPS), hvorfra biopsien tages. Figur 3. A-H Praktisk udførelse af en knoglemarvsundersøgelse Figur 4. A-D Utensilier til prøvehåndtering. A: Li-Heparin-coated formalin-glas. B: Tomt formalin-glas. C: Li-Heparin-coated prøveglas. D: Kromosomglas Figur 5. Påfyldning af formalin. Ansvar og organisering Afdelings- og driftsledelser. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil - Bilag Derfor laver vi knoglemarvsundersøgelse.pdf