CVK - vejledning for saltsyreinstallation Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Akkrediteringsstandarder Bilag Målgrupper og anvendelsesområde Sygeplejersker, som har gennemført oplæring i proceduren. Definitioner CVK: Centralt venekateter. HCl: Saltsyre. Saltsyrelås: Instillation af saltsyre i CVK. Dead space: Volumen i kateterslangen. Fremgangsmåde Formål At minimere antallet af centrale venekatetre, som må seponeres på grund af infektion. Baggrund Anvendelse af CVK medfører risiko for bakteriel kolonisering af katetret, biofilm dannelse og dermed en øget risiko for systemisk infektion. Instillation af saltsyre (HCl) i koloniserede CVK, har vist sig ofte at kunne eliminere infektionen, da katetret renses for biofilm. HCl instillation er særlig effektiv ved gramnegative infektioner, men er også indiceret ved grampositive og fungale infektioner. HCl instillation kan anvendes ved alle typer CVK, men anvendes primært ved tunnelerede katetre. For ikke-tunnellerede katetre, herunder longline, vil det som regel være lettere at anlægge et nyt, istedet for at lave en saltsyrelås på det eksisterende. Succesraten er højest ved Gram-negative infektioner. Succesraten er lavere ved gram-positive infektioner og svampe infektioner (50-75%), og endnu lavere ved polymicrobial infektion (33%). Der vides ikke, hvor mange gange der kan laves saltsyrelås på det samme kateter, hvorfor det altid er en lægelige beslutning, hvorvidt der skal laves saltsyrelås mere end to gange eller ej. Ved tredje infektion må man tage stilling til, om der kan laves yderligere saltsyrelås på konference niveau. Indikation - Positiv bloddyrkning, der giver mistanke om kateterinfektion. - Patienten skal have minimum 3 døgns iv. antibiotisk behandling i forbindelse med saltsyrelås. - Saltsyrelås foretages udelukkende efter lægeordination og indikation for saltsyrelås skal fremgå af patientjournalen. Kontraindikationer - Infektion omkring kateterudgangen i huden eller ved tunnelinfektioner. Ved tunnelinfektioner vil det ofte være nødvendigt at seponere katetret. - Ved positiv dyrkning for svampe eller staph. Aureus skal det lægeligt vurderes, om der i stedet for saltsyrelås er indikation for seponering af CVK. - Der er ikke krav om specifikt trombocytniveau før saltsyrelås. - Ved fulminant katetersepsis bør katetret seponeres, medmindre det ikke er muligt at anlægge en anden adgang. Ved tvivlstilfælde er beslutningen gerne en tværfaglig beslutning mellem stamafdeling, mikrobiolog og anæstesilæge. Antibiotikabehandling (AB) - Neutrocyttal under 0,5 mia/L: AB gives i alt i minimum 7 døgn intravenøst, evt. per oralt afhængigt af dyrkningssvar - Neutrocyttal over 0,5 mia/L: AB gives i alt i 3 døgn intravenøst Altid minimum 3 døgns AB ialt, og seponering af AB tidligst 12 timer efter saltsyrelås. Eventuel tidligere anvendt antibiotikalås seponeres efter saltsyrelås uanset neutrocyttal. Bivirkninger Der er ikke set bivirkninger ved anvendelsen af intralumional saltsyre, men der er potentiel risiko for: - Vævsnekrose - Hæmolyse – kun indikation for hæmolyseprøver ved klinisk mistanke - CVK skader, hvorfor patient og CVK observeres under indgift af saltsyre specielt med henblik på: lokale reaktioner, smerter og CVK defekter Sikkerhed Saltsyre skal trækkes op i flowbænk og der anvendes handsker og luer-lock sprøjter. Ved spild: se arbejdspladsbrugsanvisning for saltsyre (HCl) Ved indgift af saltsyre i CVK anvendes afdækningsstykke under CVK'et for at beskytte patienten mod eventuelt spild, og CVK'et observeres i sin fulde længde for at sikre, at katetret er tæt. Katetervolumen - "dead space" De forskellige katetertyper har forskelligt volumen, men da forskellen på dead space er lille og uden klinisk betydning, bruges standard volumen i nedenstående skema. Volumen for dead space afhængig af katetertype ###TABEL_1### Hickmann kateter har altid standardvolumen, se skema. Volumen på VAS kateter er enten 1,7 eller 2,0 ml - tjek altid katetrets volumen. Antal ml saltsyre er katetrets volumen + 0,3 ml. Materiale Saltsyre (konc. 2,0 mmol/ml eller 2,5 mmol/ml) Etiketter til saltsyresprøjter Luer-Lock sprøjter til optræk af saltsyre 3 x antallet af CVK løb Kanyler til optrækning af saltsyre og små spritservietter til afspritning af hætteglas Handsker 4 x antallet af CVK løb Store klorhexidinspritservietter 12 x antallet af CVK løb Steril prop 4 x antallet af CVK løb 10 ml sprøjter med NaCl 0,9% 4 x antallet af CVK løb 5 ml Luer-Lock sprøjter 3 x antallet af CVK løb til aspiration af saltsyre Heparin til lukning af CVK løb, der ikke umiddelbart skal anvendes Teknik ved instillation af saltsyre Afdelingens standard procedure ved håndtering af CVK anvendes under hele proceduren (handsker, afspritning af kateterstuds mv.) 1. Der sikres frit blodtilbageløb fra CVK (alle løb) 2. Katetret gennemskylles med NaCl 0,9 % (alle løb) 3. Der instilleres herefter 2-2,5 mmol/ml saltsyre (HCl) i katetret alle løb jvf ovenstående skema for volumen af dead space. 4. Derefter sættes steril prop på 5. Vent 10 minutter 6. Herefter aspireres 5 ml saltsyre/NaCl 0,9% 7. Katetret gennemskylles med 10 ml 0,9%NaCl 8. Gentag fra punkt 3 til 7 yderligere 2 gange. Dvs der instilleres saltsyre i alt 3 gange i alle CVK løb Hvis saltsyren ikke kan aspireres fra katetret, skylles med 10 ml isotonisk NaCl. Der indgives ikke yderligere saltsyre - konferer videre behandling med læge. Det skal overvejes at kontrollere hæmolysetal efterfølgende. Evt. fornyet gennemdyrkning mhp. effekt af behandlingen trods kun en gang instillation. Saltsyre-lås må ikke gentages, hvis saltsyren ikke kan aspireres. Efter afsluttet procedure kan katetret umiddelbart anvendes. De løb, der ikke skal anvendes hepariniseres efter afdelingens procedure. 24 timer efter saltsyreinstillation skal der kontrol bloddyrkes fra alle løb på CVK. Dokumentation og kontrol Til hver saltsyreinstillation udfyldes særligt registreringsskema, som mærkes med patient-label. Skemaet indscannes i SP i forbindelse med patientens udskrivelse. Registreringsskema findes som bilag i denne VIP. Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Role of Hydrochloric Acid in the Treatment of Central Venous Catheter Infections in Children with Cancer. Barbaric et al, Cancer 2004 ;101 : 1866 -1872 Akkrediteringsstandarder Bilag Saltsyrelås - skema.doc