8.0.8 PRES hos allogen Knoglemarvstransplanterede patienter

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Formål
At identificere og behandle patienter med posteriort reversibelt encefalopati syndrom (PRES).

Målgrupper og anvendelsesområde
Læger og sygeplejersker der behandler og plejer allogen knoglemarvstransplanterede patienter

Definitioner
PRES: Posteriort Reversibelt Encefalopati Syndrom (kaldes også reversibelt posteriort leukoencefalopati syndrom [RPLS])

Fremgangsmåde

1. Patogenese:
Patogenesen er ikke endeligt klarlagt, men PRES skyldes formentligt en hypertensionsbetinget defekt autoregulering af den cerebrale perfusion samt endotelial dysfunktion grundet medicin eller cytokin-påvirkning ved inflammation. På MR-scanning ses hyppigt et karakteristisk asymmetrisk bilateralt vasogent cerebralt ødem sv. til de parieto-occipitale områder. Dog er det ikke ualmindeligt at andre regioner af hjernen også er afficerede. Hos 10-25 % kan der ses intracerebrale eller subaraknoidale blødninger.
Ca. 75% af patienterne med PRES har moderat til svær hypertension (1).

2. Ætiologi (2):
Hos allogent transplanterede patienter skyldes PRES altovervejende behandling med de immundæmpende midler tacrolimus, ciclosporin eller i sjældne tilfælde sirolimus. PRES kan både udvikles kort efter opstart af behandling (dage/uger) og efter flere måneders stabil behandling, på trods af blodkoncentrationer inden for det terapeutiske interval (3).
PRES er også associeret til bl.a. autoimmune sygdomme samt præeklampsi/eklampsi, og det kan opstå efter kemobehandling eller ved sepsis.

3. Symptomer (2):
Hypertension (eller relativ hypertension i form af over 25% øgning i forhold til baseline) samt neurologiske symptomer der opstår akut eller subakut (timer eller dage). Da kun 75% af patienterne har moderat til svær hypertension, udelukker normo- eller hypotension ikke diagnosen.
Prævalens af symptomer:
- Encefalopati 50-80%, med et symptomspektrum der spænder fra lettere kognitive forstyrrelser til apraksi, somnolens og koma.
- Kramper/epilepsi 60-75%, ofte i form af generaliserede tonisk-kloniske krampeanfald
- Hovedpine 50%, der ofte vil være konstant, diffus og gradvist tiltagende.
- Synsforstyrrelser 33%, nedsat syn, synsfeltdefekter, cortical blindhed eller hallucinationer.
- Fokale neurologiske udfald 10-15%, f.eks. afasi, hemiparese.
- Status epilepticus 5-15%.

4. Diagnostik (2):
Der findes ingen diagnostisk guldstandard for PRES, hvorfor diagnosen stilles ud fra klinik sammenholdt med billeddiagnostiske undersøgelser. MR af cerebrum med T2 vægtede sekvenser har størst diagnostisk sensitivitet.
Ved mistanke om PRES bestilles akut MR af cerebrum med T2 vægtede sekvenser, efter konference med vagthavende neuroradiolog. CT af cerebrum har ikke den fornødne sensitivitet til at diagnosticere PRES, men hvis akut MR af cerebrum ikke er gennemførlig indenfor et rimeligt tidsrum, bestilles akut CT af cerebrum med henblik på at udelukke/diagnosticere intrakraniel blødning eller forhøjet intrakranielt tryk.
Differentialdiagnoserne til PRES er talrige, hvorfor indikation for lumbalpunktur og andre relevante undersøgelser ved symptomer fra CNS skal overvejes (fx EEG for at udelukke non-konvulsiv status epilepticus og blodprøver/a-punktur for at udelukke metaboliske/toksiske årsager).

5. Behandling:
Behandling af PRES konfereres altid med allo-BV.
- Skift af immunosuppressiv medicin: Hvis patienten får behandling med en calcineurin hæmmer (Cyclosporin eller Tacrolimus) seponeres denne og der opstartes prednisolon 0,5-1 mg/kg x 1 dgl. og Mycophenolat Mofetil 1000 mg x 2 dgl. Hvis PRES ikke mistænkes udløst af Sirolimus kan dette tillægges i rolig fase (1 mg x 1 dgl.).
- Sanering af komorbide faktorer: Korriger eventuel elektrolytforstyrrelse, væskeoverskud, uræmi og iværksæt/intensiver behandling af eventuel sepsis.
- Ved kramper: Ved kramper initieres akut anfaldsbehandling – se tværregional VIP Konvulsivt status epilepticus - behandling af voksne. Ved recidiv kontaktes neurologisk vagthavende med henblik på evt. opstart af profylaktisk behandling med antiepileptika (varigheden denne konfereres med neurolog). Ved mistanke om cerebrale sequelae konfereres ligeledes videre behandling med neurologisk afdeling.
- Ved hypertension: Den kliniske tilstand bedres oftest hurtigt ved sænkning af blodtrykket. Afhængigt af den kliniske situation opstartes peroral eller parenteral antihypertensiv behandling. Hos den akut påvirkede patient, vil der være indikation for relativ hurtig blodtrykssænkning, hvilket kan gøres i samråd med nefrologisk vagthavende Der er ingen evidens for anvendelsen af specifikke antihypertensiva, men Labetalol er ofte førstevalg (kan gives som bolus 25 mg i.v. langsomt over 1-3 minutter, der kan gentages hvert 10. minut med maksimal dosis 200 mg, eller som kontinuerlig infusion op til 2 mg/min). Nitroglycerin og Nitroprussid er relativt kontraindicerede da de i teorien kan øge det intrakranielle tryk på grund af vasodilation. Det initiale behandlingsmål over de første 2-6 timer er at reducere det diastoliske blodtryk med 25% af udgangsværdien. Yderligere eller alt for hurtig blodtrykssænkning eller meget fluktuerende blodtryk kan i teorien medføre cerebral hypoperfusion og iskæmi.

6. Prognose
Prognosen er god, ofte med fuld resolution af symptomer i løbet af dage til uger. Udvikling af epilepsi efter overstået PRES ses meget sjældent (4). Hos patienter med sekundære intracerebrale hæmoragier eller infarkter kan der være persisterende neurologiske symptomer.

Ansvar og organisering

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
(1) Bartynski WS. Posterior reversible encephalopathy syndrome, part 1: fundamental imaging and clinical features. AJNR Am J Neuroradiol 2008 Jun;29(6):1036-42.
(2) Fugate JE, Rabinstein AA. Posterior reversible encephalopathy syndrome: clinical and radiological manifestations, pathophysiology, and outstanding questions. Lancet Neurol 2015 Sep;14(9):914-25.
(3) Schwartz RB, Bravo SM, Klufas RA, Hsu L, Barnes PD, Robson CD, et al. Cyclosporine neurotoxicity and its relationship to hypertensive encephalopathy: CT and MR findings in 16 cases. AJR Am J Roentgenol 1995 Sep;165(3):627-31.
(4) Kastrup, O., Gerwig, M., Frings, M. et al. Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES): electroencephalographic findings and seizure patterns. J Neurol 2012 Jul;259(7);1383-1389..

Akkrediteringsstandarder

Bilag