8.0.2 Akut GvHD Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Akkrediteringsstandarder Bilag Formål Hurtig at identificere symptomer og starte målrettet behandling for akut GvHD. Målgrupper og anvendelsesområde Læger og sygeplejersker der behandler og plejer patienter med akut GvHD Definitioner GvHD: Graft versus Host Disease GI: Gastrointestinalkanal HCT: Hæmatopoietisk celletransplantation MMF; Mycofenolat mofetil Fremgangsmåde 1. Definition Symptomkompleks der opstår efter allogen HCT som følge af donor T-lymfocytters reaktion mod recipient-antigener. 2. Hyppighed Afhængigt af forskellige disponerende faktorer ses grad II-IV akut GvHD ses hos 20-80% af patienterne. 3. Disponerende faktorer - HLA uforlig mellem donor og recipient - Ubeslægtet donor - Konditioneringsregime - Stigende patient alder - Kvindelig donor til mandlig patient 4. Klassifikation Akut GvHD ses hyppigst indenfor de første 100 dage efter transplantationen men kan også debutere senere. Diagnosen baseres på kliniske, endoskopiske og parakliniske fund uafhængigt af debut tidspunkt. Hvis der er klassiske symptomer på kronisk GvHD til stede samtidigt med symptomer på akut GvHD klassificeres patienten som havende kronisk GvHD. - Klassisk akut GvHD, før dag +100. - Persisterende, sen eller recidiverende akut GvHD (efter dag 100, ofte debuterende ved ophør af immunsuppression) Overlap syndrom med elementer af både akut og kronisk GvHD klassificeres under kronisk GvHD. 5. Symptomer Symptom billedet afhænger af de afficerede organer som helt overvejende er hud, gastrointestinalkanal (GI) og lever. 5.1 Hud Huden er den hyppigste manifestation af akut GVHD som typisk viser sig klassisk som et makulopapuløst eksantem. Eksantemet kan være kløende og med brændende smerter i hånd og fodflader. Prædilektions-steder for debut af eksantemet er nakken, bag ørerne, sommerfugleområdet i ansigtet samt volart på underarme. Erytemet kan konfluere og udvikles til universel erytrodermi med bullaedannelse og eksfoliativ dermatitis i de sværeste tilfælde. 5.2 Gastrointestinalkanal Gastrointestinal akut GvHD er den næsthyppigste manifestation af akut GvHD. Affektion af øvre gastrointestinalkanal viser sig ved kvalme og persisterende opkastninger. Affektion af nedre gastrointestinalkanal viser sig ved diarré, ofte med imperiøs defækationstrang og abdominalsmerter. Stadieinddeles og monitoreres ved måling/vejning af afføringsvolumen (ml/døgn). Derudover kan man lade sig vejlede af øget afføringshyppighed, specielt natlig afføring. I svære tilfælde udvikles paralytisk ileus. OBS: Ved indlæggelse skal personale altid opstarte opsamling af out put. 5.3 Lever Initialt ses stigning i s-ALAT, senere følger bilirubin og basisk fosfatase, resulterende i et cholestatisk mønster. Der er sædvanligvis ingen leverømhed eller påvirkning af leverfunktionen bedømt ved INR. Ascites forekommer først i et avanceret stadium. 6. Graduering Omfanget af affektion af det enkelte organ stadieinddeles (1-4) i henhold til tabel 1 med efterfølgende overordnet klinisk graduering i henhold til tabel 2 (1) Akut GVHD dokumenteres i SP i vurderingsskemaet ”akut GVHD” og trækkes ind i journalen med smarttext .akutgvhd. Tabel 1. ###TABEL_1### *BSA, Body surface area – udregnes ved hjælp af ”rule og nines” Tabel 2. ###TABEL_2### * tallene referer til stadium 7. Laboratorieundersøgelser og biopsier Diagnosen kan ofte stilles på det kliniske billede, men kan understøttes af biopsier. Hudbiopsi, som først er karakteristisk fra dag +20, viser vakuolisering, senere "mumificering" af celler ved epidermis' basalmembran med eosinofile legemer og pyknotiske kerner i celler. Biopsi fra ventrikel, tyndtarm og rectum viser enkeltcelle apoptoser, evt kryptabscesser. Biopsi er obligat ved diagnose af tarm-GvHD. Grundreglen er at hvis der er flere apoptoser end biopsier så er fundet foreneligt med GvHD. Leverbiopsi viser galdegangsepitelatypi- og atrofi og piecemeal nekroser. Indikationen for leverbiopsi skal opvejes mod risiko for blødning ved thrombocytopeni og blødningsforstyrrelser. CT-scanning af mavetarmkanalen eller tyndtarmspassage viser uspecifikke diffuse eller segmentære enteritforandringer, ofte med ødem af tarmvæggen, senere slimhindedenuderede stive segmenter (”cykelslange”). Der er ingen specifikke laboratorieværdier, der understøtter diagnosen GvHD. Dog ses ofte udtalt fald i s-albumin ved tarm-GvHD. 8. Differentialdiagnoser - Kemoterapi (CTX /Treosulfan) og bestråling kan give ukarakteristisk erytem indenfor 14 dage efter transplantation. - Infektion: Gastrointestinale symptomer og leverpåvirkning kan skyldes infektioner, herunder CMV. - OBS: enkeltcelle apoptoser er ikke patognomonisk for GvHD, ses også ved infektioner, bl.a. Clostridier og CMV. Biopsier til patologer bedes altid farvet for CMV og adenovirus. Ved langvarig diarré ved tarm-GvHD bør der re-biopteres med henblik på om pt. har udviklet CMV enteritis. - Ciclosporin-overdosering: Medfører foruden andre bivirkninger øvre gastrointestinal dyspepsi og leverpåvirkning, der præges af forhøjet bilirubin og transferase, mens basisk fosfatase oftest er normal. - Mycophenolat mofetil (MMF) kan give diarrè ved peroral administration. Ses typisk ved start på behandling. - Andre medikamentelle bivirkninger, specielt leveraffektion af svampemidler. - Venoocclusiv leversygdom: Leverpåvirkning der hyppigst opstår 1-2 uger efter transplantationen som bivirkning til bestråling og cytostatika. Det histologiske billede viser centrilobulært ødem, hæmoragi og fibrose. Der findes forstørret, øm lever, ascites, påvirket leverfunktion (forhøjet INR), evt. encefalopati, samt forhøjet bilirubin og i mindre grad transferaser og bas.fosfatase. 9. Komplikationer - Behandlingen af akut GVHD øger risiko for infektion med bakterier og skimmelsvampe. - Akut GVHD kan føre til reaktivering af latent CMV infektion. - Akut GVHD medfører øget risiko for senere kronisk GVHD. 10. Prognose Grad II-IV akut GVHD medfører øget mortalitet. 11. Behandling Behandling af GvH skal altid konfereres med en Allogen KMT-læge 11.1 Grad I akut GVHD: Justering af calcineurinhæmmer til højt i targetområdet. Evt. udtrapning af MMF stoppes, pt. kan evt. sættes tilbage på 1 gr x 2 MMF. Ved hud GvH suppleres med lokalbehandling med locoid creme. afventer dermatolog BBH 11.2 Grad II-IV akut GVHD Justering af immunsuppression som ovenfor. Derudover startes iv methylprednisolon 2 mg/kg/døgn, fordelt på 2-3 doser/døgn. Ved evt. peroral behandling svarer dette til 2,5 mg/kg prednisolon Ved effekt påbegyndes langsom aftrapning efter 7 døgn og der stiles der mod udtrapning over 7-8 uger med start på 7. dagen og reduktion i dosis på ca. 10% hver 5. dag. Ved progression efter 3 døgn eller manglende bedring efter 7 døgn vurderet på GvHD stadier, defineres patientens akutte GvHD som steroidrefraktær. Der startes 2. linje behandling med infliximab 10 mg/kg/dosis IV en gang ugentligt, sædvanligvis i op til 4 uger. Administration af infliximab med kortere interval er aldrig vist hensigtsmæssig. Halveringstiden for Infliximab er 7-10 døgn. Ved eksacerbation af akut GvHD under udtrapning af prednisolon når daglig dosis er under 1,25 mg/kg (1 mg/kg methylprednisolon), kan forsøges dosisøgning til 2,5 mg/kg prednisolon (2 mg/kg methylprednisolon) i 2-4 dage med efterfølgende hurtig udtrapning over 5 dage til en dosis der svarer til dosis før eksacerbationen + 0,25 mg/kg (0,2 mg/kg methylprednisolon) Hvis der observeres eksacerbation af akut GvHD under udtrapning af prednisolon ved døgndoser højere en 1,25 mg/kg prednisolon eller 1mg/kg methylprednisolon skiftes patienten til iv methylprednisolon og øges i døgndosis til 2mg/kg og opstartes i 2. linje behandling med Infliximab eller ECP. Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil 1. Harris AC, Young R, Devine S, Hogan WJ, Ayuk F, Bunworasate U, et al. International, Multicenter Standardization of Acute Graft-versus-Host Disease Clinical Data Collection: A Report from the Mount Sinai Acute GVHD International Consortium. Biol Blood Marrow Transplant. 2016;22(1):4-10. Akkrediteringsstandarder Jacie akkrediteringsstandard version 8, 2021 B7.7.6 Bilag