4.0.4 Marvhøst

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Formål
At opnå en ensrettet og sikker procedure for høst af knoglemarv hos donorer.

Målgrupper og anvendelsesområde
- Læger og sygeplejersker i Afdeling for Blodsygdomme 4042/43 (5052).
- Afdeling for Børn og Unge 4063.
- Operationsgangen 4013.
- Biopsihold.

Definitioner
HSCT: Hematopoeitisk Stamcelle Transplantation
ABU: Afdeling for Børn og Unge
KMT: Knoglemarvstransplantation
CPD: Clinical Program Director
DSDE: Danish Stem cell Donors East
OP: Operation
SP: Sundhedsplatformen
CMV: Cytomegalovirus

Fremgangsmåde

1. Indledning
Knoglemarvshøst foregår på Rigshospitalets operationsgang 4013 for pædiatri og gynækologi. Instruksen omhandler knoglemarvshøst af beslægtede donorer til recipienter på Rigshospitalet og ubeslægtede danske donorer. Alle er levende donorer. Ligeledes udføres autolog marvhøst på børn med ikke malign sygdom.

1.1 Bioptører
I Afdeling for Blodsygdomme 4043 er udpeget to KMT-læger, som er erfarne i høst af knoglemarv og supervision af biopsihold.
I Afdeling for Børn og Unge (ABU) 4063 er der fire pædiatriske KMT-læger, som er erfarne i høst af knoglemarv. Evt. deltager yngre læger tilknyttet børne KMT-området i høsten.

KMT-læge der er ansvarlig for recipientens transplantationsforløb, må ikke planlægges til at forestå høst af donor.

1.2 Daglig antal knoglemarvshøst
Der udføres som udgangspunkt højst én knoglemarvshøst om dagen, og der ligger kun én donor ad gangen på operationsstuen.

2. Ordination af ønsket celledosis
Ved godkendelse af patienten til transplantation (visitationsmøde), ordinerer KMT-læge ønsket celletal i patientens lægejournal. OBS der ordineres efter Adjusted Body Weight, hvor dette er relevant 1). 
Transplantationskoordinatorerne udfylder dokumentet ”Ordination af knoglemarvshøst” / ”Prescription for bone marrow collection”, som recipientens kontaktlæge underskriver. Link til VIP: 3.0.2 Ordination af knoglemarvshøst
Voksendonorer: Transplantationskoordinatorerne lægger dokumentet i donors journal, når den kommer til Afdeling for Blodsygdomme. Ved ubeslægtet donor fra Danish Stemcell Donors East (DSDE) sendes ”work up” til Vævstypelaboratoriet.
Børnedonorer: Transplantationskoordinatorerne giver dokumentet til patientforløbskoordinator på afsnit 4063, der sørger for at dokumentet bliver underskrevet og lægger det i donors journal.

3. Forberedelse
Marvhøst finder sted på operationsgangen/anæstesiafsnit afsnit 4013, tlf. 5-4398.
Operatør: KMT læge med kompetence i marvhøst udfører/superviserer marvhøsten, med deltagelse af en eller 2 biopsivagter. Ved midtvejstælling godkenderKMT-lægen udregning og det endelige volumen af marv, der skal høstes fra donor. Der assisteres af operationssygeplejersker, der er oplært i at assistere til knoglemarvshøst.

3.1 Klargøring af donor før høst
Høst ansvarlig læge skal sikre, at blodprøver er indenfor normal værdier, før høsten starter. Evt. afvigelser drøftes med donoransvarlig læge.
Donor skal være klar kl. 8.00. Operatørerne møder på operationsgangen ca. kl. 9.00, og identificerer donor. OBS voksen donorer hentes på afsnit 4042 og returneres til 4043 eller 5052 (dette vil være angivet på patientens seng)
Operatøren skal:
- Bekræfte donors identitet og høst dato er korrekt i forhold til patientens transplantationsdato.
- Sikre at donors informerede samtykke til donation fremgår i lægejournalen (se evt. Medie i SP).
- Orientere sig om blodprøver er gyldige og tillader høst af knoglemarv.
- Før start af høst skal operatøren sikre sig, at ”Ordination af knoglemarvshøst”/”Prescription for bone marrow collection” mhp. ønsket stamcelle dosis, er i donors journal samt sikre sig hvad max. høst volumen må være.
- Orientere sig om donor og recipient vægt.
- Orientere sig om donors EWS/PEWS.
Anæstesi skal foretages/superviseres af uddannet anæstesiolog.
Der dokumenteres sikker kirurgi i SP iht sikker kirurgisk tjekliste dansk_version_af_whos_tjekliste marts 2020.pdf
Snarest herefter påbegyndes anæstesien.

3.2 Kontrol af remedier og medikamenter før start på høst af knoglemarv
Høst af knoglemarv foregår som en sterile procedure og med sterile remedier. Der anvendes CE godkendt remedier, uden DEHP (Thalater). Se også afsnit 11.2.
Før start på høst skal alle præparater og remedier visuelt inspiceres for at sikre, at emballage er intakt så der ikke er risiko for infektion, lækage mm., produktets datomæssige holdbarhed og medikamenter ikke har udfældninger etc..Dokumentation for tjek af remedier foretages på Lot skema (se afsnit 3.3)
3.3 Dokumentation af anvendte remedier 
For alle remedier der har kontakt med marvproduktet skal der noteres :
- Navn/producent
- Lotnummer
- Udløbsdato
LOT skema: Skema over lotnumre på remedier anvendt til knoglemarvshøst april 2023 verion 24.pdf
Dokumentet udfyldes af personalet på operationsgangen og lægges i donors journal. Skal opbevares i 30 år.
3.4 Opstilling af remedier 
- 1 stk. universalsæt
- 5 stk. non-voven gaze 10x10 cm
- 4 stk. 20 ml sprøjter
- 1 stk. 50 ml sprøjte
- 1 stk. Marvhøst kit fra BioAccess
- 1 foliebakke/plasticbakke
- 40 ml Heparin a 5000 IE, blandet med 160 ml NaCl
- 1 ACD-A antikoagulans
- 1 stk. 2 ml sprøjte celletælling
- 1 stk. 5 ml sprøjte lokal
- 1 rød optrækskanyle
- 1 grøn intramuskulær nål
3.5 Værnemidler
Operatører tager hue på og foretager kirurgisk vask, inden sterile kitler og handsker tages på. Der ydes asssistance fra OP-sygeplejersker. Pandebånd anvendes hvis det er relevant og altid hvis operatøren sveder alternativt anvendes visir, for at hindre sved drypper i operationsfeltet.

4. Aspiration af knoglemarv
Valg af kanylestørrelse beror på en lægefaglig vurdering.
Donorer over 30 kg anvendes som udgangspunkt BIOMED disposable needle for marrow biopsy, størrelse BME 11/10 (Ø=3,0 mm). Der høstes fra spina iliaca posterior og tilstødende dele af os coxae. Der kan tillige høstes fra spina iliaca anterior superior og forreste del af crista.
Donorer under 30 kg anvendes som udgangspunkt Gallini disposable needle for marrow biopsy størrelse BME 15/7 (Ø= 1,8 mm). Der høstes fra spina iliaca posterior og tilstødende dele af os coxae.

4.1 Anbefalet volumen per aspiration
Optimalt 5 ml, max 10 ml. Kanylen flyttes ved hver aspiration til et nyt område på knogleoverfladen. Det tilstræbes systematisk at aspirere fra alle tilgængelige områder af spongiosa.
4.2 Lejring af donor
Donor anbringes i bugleje når der aspireres fra spina iliaca posterior. Hvis dette giver for få celler, vendes til rygleje, og der aspireres fra cristae og spina iliaca anterior.

4.3 Prøvetagning til patologisk afdeling
Der tages initialt marvaspirat (2-5 ml) uden heparin, overføres til biopsiglas = koagel, og det sidste i sprøjten bruges til udstryg. I alt tages:
A 4 udstryg af perifert blod (evt. fra venflon)
B 4 udstryg af knoglemarv
C Marvkoagel i biopsiglas.
Biopsien oprettes til hhv. 4063/4043 afh. om det er et barn eller en voksen donor. Dokumenter udfyldes af sygeplejersker fra operationsgangen. Svar sendes til den KMT-læge som er ansvarlig/supervisor for knoglemarvshøsten. Hvis der er afvigelser i biopsien, er det den ansvarlige KMT-læge der skal sørge for videre henvisning mhp udredning af donor og Stamcellelab samt DSDE registeret adviseres ved ubeslægt donor.

4.4 Aspirationsmængde
Marv opsamles i BioAccess Bone Marrow Collection System MH-2150. Produktet er pakket sterilt. 
I collection container tilsættes 40 ml ACD-antikoagulans og herefter 160 ml aspireret marv. Dette gentages til det ønskede volumen er høstet, under hensyntagen til at det samlede slutvolumen skal indholde 20% ACD og 80 % aspireret marv. Kontrolprøve udtages iht. nedenstående skema. 
Under marvaspirationen skylles sprøjter og kanyler i Heparin 1000 IE/ml (fremstilles ved at blande 40 ml ukonserveret Heparin 5000 IE med 160 ml Isoton NaCl)
Kontrolprøve: Der tages 1 ml fra på en sprøjte
###TABEL_1###
Sprøjten mærkes med donor id og bringes til Stamcellesektionen afsnit 2033 til celletælling. Når prøven bringes ud af operationsstuen, adviseres Stamcellesektionen på tlf. 5-3496. Hvis der ikke svares, kontaktes 5-9523 eller 5-2031. Resultatet af celletællingen og det samlede nødvendige marvvolumen for at opnå ønsket total celletal, udregnes iht nedenstående formel. Resultatet af celletællingen påføres dokumentet "Ordination af knoglemarvshøst", der ligger i donors journal. Se nedenstånde formel.
###TABEL_2###
Fortsat høst:
Der tilsættes igen 40 ml ACD i collection container og der aspireres yderligere marv, max. 160 ml.
Ved sidste fyldning af collection container reduceres mængden af ACD svarende til ønsket marvvolumen.
Når beregnet volumen er nået, afsluttes høsten. Mærkning af produkt – se afsnit 5: ”Sikkerhedsprocedure, mærkning af produkt”.
Når høsten er afsluttet, sikres det at hele det filtrerede antikoagulrede marvprodukt er kommet ned i den endelig opsamlingspose. OBS der kan sidde rester af marvprodukt rundt i kanten af filtrene.
Slutprøve:
I Stamcellesektionen tages slutprøve fra produktet. Analyse af denne repræsenterer endelig celledosis/kg patient vægt. Ved videredistribution af produktet fra Stamcellelaboratoriet fremgår celletallet af medfølgende dokumenter.

4.6 Skift af remedier
For at nedsætte risikoen for kontaminering af marvprodukt, skiftes remedier når kontrolprøves sendes til Stamcellelaboratoriet.
Der skiftes: 
- Sterilt grønt underlag.
- Sterile 20 ml sprøjter.
- Heparin/Nacl skylle væske.
- Gazeklude.
- Høst kanyler.
Høstkanyler skiftes løbende under høsten.

5. Sikkerhedsprocedure ved mærkning af marvprodukt og blodprøver
Marvproduktet forlader ikke operationsstuen, før høsten er afsluttet.
- Produktet må ikke forlade donors nærhed, uden der er påsat identifikationslabel på produktet.
- Labels on-demand udskrives af Stamcellesektionen iht. ISBT 128 retningslinjer. Labels udleveres til operationssygeplejersken, når kontrolprøve afleveres til midtvejs celletælling.
- Ved ubeslægtet dansk donor, skal der tages blodprøver, denne/disse mærkes med navne og CPR labels fra patient journalen. Glassene medgives fra Stamcellelab. i forbindelse med midvejs celletælling.
- Ved ankomst til operationsstuen kontrolleres label af to sundhedspersoner, der deltager i høsten
- Recipient/patient id
- Dato/årstal for høst
- At label er intakt og kan læses
- Label (ISBT 128) sættes på produktposen, så den klistrer grundigt fast og så det er muligt at se indholdet af produktet. Eventuelle overskydende lables skal returneres med produktet når det afleveres i Stamcellelab.
- På label er anført holdbarhed af produktet i form af udløbsdato samt opbevaringstemperatur.
- Der anføres mængde ACD på posen. 
- Ved mere end én (1) produkt pose anføres nummer på produkterne: fx 1(2), 2(2).
Der må ikke sættes supplerende mærkning på marvproduktet, så det dækker label sendt fra Stamcellesektionen eller hele posen, så produktet ikke kan inspiceres visuelt.

6. Opbevaring og transport af marvprodukt
Marvproduktet opbevares ikke på operationsgangen 4013. Produktet transporteres af sygeplejerske fra OP afsnit 4013 til Stamcellelaboratoriet afsnit 2033, umiddelbart efter afsluttet høst. Stamcellelaboratoriet er beliggende på Rigshospitalet og transporttiden er max. 10 minutter inhouse. Produktet transporteres i transporttaske der er valideret, mærket til formålet og som sikrer, at produktet ikke kan blive beskadiget. Produktet transporteres ved rumtemperatur.
Bioanalytikerne i Stamcellesektionen kontakter kurer / relevant transplantationsafsnit mhp afhentning af produktet.
Link til VIP: 3.1.5 Transport af stamcelleprodukt internt på RH

7. Volumen substitution hos donor
Den aspirerede marv erstattes ml for ml med isotonisk natriumklorid intravenøst, hvilket dokumenteres i patientens journal. Ansvar for substitution påhviler anæstesien.
Hos raske donorer er den gennemsnitlige B-Hb efter knoglemarvshøst 6,9 mmol/l, og det gennemsnitlige fald i B-Hb er 1,6 mmol/l.(2) Transfusions ”trigger” hos disse donorer er 4,3 mmol/L. Inkrement i B-Hb er ca. [3/estimeret blodvolumen(l)] mmol/l per SAG-M transfunderet. Volumensubstitution sker kun efter lægeordination.
Hvis der skal gives transfusion med blod/thrombocytter, skal produktet være leukocytfiltreret OG bestrålet for at nedsætte risikoen for bl. a. CMV. Bestrålingen er kodet af Blodbanken på høstdagen.
Raske donorer forventes ikke at have lave thrombocytter.
7.1 Hos børnedonorer:
Hvis donor er lille og recipient stor, f.eks. når recipient vejer 1,5 gange eller mere end donor, bør man overveje at bestille bestrålet blod, der kan sendes med donor til høst på OP.

8. Volumen reduktion af høstprodukt
Hvis donor er voksen og recipienten et barn, kan produktet have for stort volumen til, at det kan anvendes direkte. Hvis aspiratvolumen er over 25 ml/kg recipientvægt, vil der være behov for volumenreduktion i Blodbanken.

9. Dokumentation i donorjournal efter høst
Operatøren dokumenterer i donorjournalen i SP om forløbet af høsten samt volumen af høstproduktet. Der inkluderes start og slut tidspunkt samt volumensubstitution. Der anvendes smarttekst i SP: "Hæm knoglemarvshøst procedurenotat".
Hos voksendonorer: OBS hos donorer høstet af biopsihold skal notatet mærkes med "Kontrasignatur" og kontrasignatur foretages af den KMT-læge der er ansvarlig for høsten.

9.1 Høstlog
KMT-ansvarlig læge og deltagere fra biopsihold fører en høstlog, hvor der noteres det celletal, der er høstet, samt outcome mhp. årligt at validere høstprodukter iht. kvalitetsmanualen.
Donorjournal er delvis elektronisk og på papir og definerede dokumenter scannes ind i SP.
Sikkerkirurgisk tjekliste dokumenteres i SP af operationspersonalet.

10. Uventede/utilsigtede hændelser i forbindelse med marvhøst
Hvis der opstår kritiske hændelser med donor eller i omgivelserne, skal ansvarlig høstlæge og patientansvarlig læge, tage stilling til om høsten skal afbrydes samt hvordan det videre forløb for donor og patient.
Læge tilser donor. Se endvidere under afsnittet Lovgivning nederst i denne VIP om indrapportering af UTH.

10.1 Overflytning til intensiv
Hvis der under marvhøst proceduren opstår komplikationer, så donor vurderes til at skulle på et intensivt terapi afsnit, overflyttes donor til relevant intensiv terapi afsnit.

10.2 Risici i forbindelse med marvhøst
Risiko for letale komplikationer i forbindelse med generel anæstesi for raske personer skønnes til ca. 1:100.000 for børn over 2 år.

11. Ansvar og organisering
Revision af VIP foregår i samarbejde med mellem læger og kvalitetskoordinatorer i Afdeling for Blodsygdomme og ABU. VIP godkendes og publiceres efter gældende regler.
Der skal gives besked til ledende sygeplejerske og sygeplejersker der deltager i marvhøsten på afsnit 4013.

11.1 Indretning af OP stuen, rengøring, arbejdsmiljø, patientsikkerhed og overvågning
Knoglemarvshøst foregår på en OP stue som størrelsesmæssigt passer til formålet. Der er HEPA filter/ventilation, temperaturkontrol, lysstyring, håndvaske på OP stuerne. Stuerne overvåges centralt fra Maskinafdelingen.
Operationsgangen 4013 følger gældende regler for hygiejneforholdsregler, patientsikkerhed, Rigshospitalets Beredskabsplan, affaldshåndtering og rengøring.
Der forefindes logbøger på vedligehold af udstyr incl. HEPA filter/ventilation. Der forefindes instrukser for rengøring af operationsstuer.
På operationsgangen afsnit 4013 er der adgang for personer, der har et ærinde og eventuelle besøgende vil blive anvist relevante værnemidler.
Ved nedbrud på udstyr eller HEPA/ventilation vurderes om høstproceduren skal fortsætte. Der tages kontakt til det den KMT-læge der er ansvarlig for marvhøsten.

11.2 Medikamenter og remedier til knoglemarvshøst
Medikamenter der anvendes til anæstesi og marvhøst, opbevares efter gældende regler. Remedier er CE godkendt og må ikke indeholde DEHP (thalater). 
December 2022: OBS Der er, for en periode, givet tilladelse fra Styrelsen for patientsikkerhed til at anvende BioAccess marvhøst kit der ikke er CE godkendt.
Der forefindes et specefikt skab på Operationsgangen 4013 med alle remedier til marvhøst proceduren.
Personalet på operationsgangen er ansvarlige for, at der er sufficient mængde remedier og medikamenter til at foretage knoglemarvshøsten. Der skal være sufficient mængde remedier og medikamenter, så der kan skiftes, hvis holdbarhed er overskredet eller hvis der er remedier, der ikke virker/går i stykker.
Ved både planlagte og akutte afvigelser, som ændringer i remedier eller procedurer, skal dette diskuteres med CPD i Afdeling for Blodsygdomme 4043 eller Co-director i ABU 4063 samt JACIE kvalitetskoordinatorer i begge klinikker.
Tilbagekaldelse af kritisk udstyr
Alt udstyr, der har kontakt med marvproduktet, betegnes som kritisk udstyr. Hvis der sker tilbagekaldelse af udstyr, vil ledelsen på operationsgangen få en mail fra relevant instans på hospitalet, med besked på at fjerne det pågældende udstyr/medikament. Personalet på Operationsgangen har ansvar for at kontakte kvalitetskoordinatorer på ABU 4063 og Afdeling for Blodsygdomme 4043, mhp. om der skal oprettes en afvigerapport.

11.3 Personale - oplæring, og vedligeholdelse af kompetencer for sygeplejersker der assisterer til marvhøst på OP
Personale oplæres iht film og praktisk oplæring og følges med erfaren sygeplejerske til høst. Oversygeplejerske opbevarer et dokument, hvor OP personalets kompetencer indenfor marvhøst dokumenteres. Dette gennemgås ved audit hvert andet år.
Når knoglemarvshøst bookes, skal oversygeplejerske på Operationsgangen sikre, at der er kvalificeret personale på arbejde, der kan assistere til høsten. Der skal være mindst en sygeplejerske, der kan varetage funktionen af at assistere ved høsten. 
Når VIP om Marvhøst revideres sendes anmodning om læsekvittering til udpeget sygeplejerske på Operationsgangen 4013. Sygeplejersken er ansvarlig for at øvrigt personale er bekendt med den ændrede procedure.

11.4 Sikkerhed
Operationsgangen 4013 følger RH beredskabsplan og generelle hygiejneretningslinjer samt retningslinjer for affaldshåndtering.

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
1) V Singh et al, Bone Marrow Transplantation (2009) 43, 301–305
2) Parkkali et al, Bone Marrow Transplantation, 2005;35:1035-39.

Lovgivning
Blodbanken/Stamcellelaboratoriet på Rigshospitalet er registreret og godkendt som Vævscenter i EU. Afdeling for Blodsygdomme og Afdeling for Børn og Unge hører ind under Vævscenteret og fungerer som udtagningssted i henhold til "Vævsloven" (Bekendtgørelse om lov om krav til kvalitet og sikkerhed ved håndtering af humane væv og celler).
Dette indebærer blandt andet, at der iht. kapitel 6, paragraf 13 er krav om at "... indberette oplysninger om alvorlige uønskede hændelser og alvorlige bivirkninger hos donor, der kan have indflydelse på eller forbindelse med vævs og cellers kvalitet og sikkerhed".

Hvem foretager indberetningen
Ansvarlig høstlæge noterer den uønskede hændelse i donorjournalen samt hvilken opfølgning på donor, der er foretaget/skal fortages.
Høstlæge/biopsihold indrapporterer utilsigtede hændelser i den nationale database for patientsikkerhed (DPSD). Derudover indberettes til Styrelsen for Patientsikkerhed. Der gives også besked til ansvarlig overlæge i Blodbanken afsnit 2031.
Indberetningen til "Styrelsen for Patientsikkerhed" foretages af kvalitetskoordinator, CPD eller CCPD.
Ved donorer som kommer fra det DSDE registret bliver eventuelle uønskede/utilsigtede hændelser hos donor behandlet i samarbejde med DSDE, Stamcellelaboratoriet og kvalitetskoordinatorer/CPD i Afdeling for Blodsygdomme.
Link til lovgivning: 
Vævsloven
Vejledning om kvalitet og sikkerhed ved donation, udtagning og testing (humane væv og celler)
Se også VIP: 4.0.5 Knoglemarvshøst af donor: Indlæggelse, observation, pleje og udskrivelse.

Akkrediteringsstandarder
Jacie akkrediteringsstandarder version 8, 2021
CM1 - CM12

Bilag