Organdonation - AN 2044 og OP 2043 Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Akkrediteringsstandarder Bilag Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Anæstesi til donoroperation Organudtagning er en stor operation, der indbefatter risiko for større blodtab og andre specifikke problemer. Det er derfor vigtigt at være forberedt og at man, i god tid inden operationen, har orienteret sig om problemerne hos den aktuelle donor. De forskellige kirurgiske specialer arbejder i starten på skift, men er alle tilstede ved afslutningen, hvor organerne samtidigt perfunderes og herefter udtages. For hjertet og lungerne, samt i nogen grad leveren, er tidsfaktoren efter afkølingen ("kold iskæmitid") en kritisk faktor. Operationens faser Operationen indledes med et korsformet snit fra sternum til symfysen og ud i begge flanker. Abdominalorganerne undersøges, og herefter frilægges nyrerne samt leverens kar og galdeveje. Der forberedes til indlægning af perfusionskanyler i de abdominale kar. Herefter frilægges hjerte og lunger via sternotomi. Efter heparinisering lægges perfusionskanyler i aorta og, ved lungeudtagning, i arteria pulmonalis. Kanylerne er forbundet via infusionsslange til afkølet perfusionsvæske, der opsættes med trykpose af anæstesipersonalet. Ved udtagning af lunger, varetages opgaven af en thoraxanæstesiolog. Urologen/abdominalkirurgen kanylerer de abdominale kar. Perfusionen af abdominalorganerne varetages af operationspersonale (perfundør). Kanyleringerne kan medføre en del kredsløbsinstabilitet, så alt skal være klart til hurtigt at kunne starte perfusionen op. Når perfusionen er gennemført, udtages organerne i følgende rækkefølge - Hjertet - Lungerne, evt. sammen med hjertet en bloc - Leveren - Nyrerne Urologerne afslutter operationen. Såret lukkes og dækkes med sædvanlig forbinding. Efter afslutning; udfærdiges dødsattest af stamafdelingens vagthavende (oftest vagthavende på NK 6021), det aftales med stamafdelingen, hvor donor køres hen efter operation. Hvis donor skal i 6 timers rum, skal der tåseddel på og der skal være faxet en seddel til kapellet (gøres oftest af stamafdelingen). Hvis donor køres i 6-timers rum, er det ikke nødvendig med dødsattest, hvis det er til kapellet skal der medfølge dødsattest. Hvis der skal foretages medicolegalt ligsyn, udfyldes dødsattast af retsmediciner, vær opmærksom på, hvor meget der må fjernes af invasive kanyler, dræn, tuber etc. Fysiologiske udfordringer hos donorpatienten Lunger: I forbindelse med inkarcerationen påvirkes lungekredsløbet med risiko for lungeødem, som kan forstærkes af inflammationsmedieret kapillærlækage. Samtidig ses følger efter mekanisk ventilation, aspiration, pneumoni, traumer, multiple blodtransfusioner og den væskebehandling der er givet i behandlingsforløbet. Derfor ses ofte behov for højt PEEP og ilttilskud. Af disse årsager anvendes lungerne i dag fra mindre end 20% af donorerne. Kredsløb: Efterhånden som det intrakranielle tryk stiger, øges blodtrykket i et forsøg på at opretholde cerebralt perfusionstryk. Hjerneiskæmi medfører ofte hypertension og bradykardi (Cushing reflex). Yderligere iskæmi i det kardiovaskulære center medfører sympatisk stimulation og tab af baroreceptorreflexer (”sympatisk storm”). Blodtryk og puls stiger voldsomt i denne fase. Den autonome storm kan kompromittere organperfusionen væsentligt, medførende kardiel iskæmi og inkompensation, ledsaget af lungeødem. Efter inkarcerationen ses oftest en hypotensiv fase, forårsaget af tab af sympaticustonus og nedsat minutvolumen. Diabetes insipidus kan bidrage til den hæmodynamiske instabilitet. Hypotension er det hyppigst forekommende kredsløbsproblem og ses hos omkring 80% af donorerne. Det skal bemærkes, at hjertet er vagalt denerveret, og at atropin derfor ikke er effektivt ved bradykardi. Nyrer: Hos de fleste donorer ses diabetes insipidus som følge af manglende antidiuretisk hormon og høje timediureser er almindeligt. Tilstanden er ledsaget af hypovolæmi, hyperosmolalitet og hypernatriæmi, der ofte forstærkes af infusionen af natriumholdige infusionsvæsker. Anæstesipersonalets opgaver Anæstesipersonalets opgave er at fortsætte den organpræservation, som er indledt på intensivt afsnit. Selvom det ikke er alle organer som anvendes, er det vigtigt at opretholde så stabil en fysiologi som muligt. Trods hjernedød kan spinale reflekser medføre øget muskeltonus, blodtryksstigning, tåreflåd og andre autonome reaktioner. Muskelrelaksering og hæmning af spinale stimuli med opioid er derfor indiceret. Normoventilation og oxygentilførsel/PEEP fortsættes i udgangspunktet, som på intensivt afsnit. Væske- og blodtab før og under operationen, som ikke løbende kompenseres, medfører ofte betydelig cirkulatorisk instabilitet. Det er derfor afgørende, at kredsløbet monitoreres intensivt, samt at vasoaktiv farmakologisk (vasopressor/inotropi/vasodilatation) behandling iværksættes ved instabilitet, trods adækvat volumenterapi. I tilfælde af ukontrollabel kredsløbsinstabilitet eller hjertestop under operationen, vil hurtig gennemførelse af perfusionen i nogle tilfælde kunne redde nogle organer, specielt nyrerne, til transplantation. Kontrol med temperatur, urinproduktion, elektrolytter (specielt P-natrium) og blodsukker er ligeledes vigtig for et godt resultat. Udover den anførte udfordringer, er der en række specifikke opgaver, som løses i samarbejde med de øvrige aktører: - Ved sternotomien vil thoraxkirurgen bede om apnø, mens der saves. - Ved afklemning af vena cava vil thoraxkirurgen bede om at CVK retraheres. - Ved udtagning af hjertet sørger anæstesipersonalet for indgift af cardioplegi via to poser under tryk. Det er essentielt at denne procedure forløber hurtigt og glat. - Ved udtagning af lunger kan der være behov for at trachealtuben retraheres. - Ved udtagning af lunger medvirker en thoraxanæstesiolog, som medbringer de nødvendige væsker og præprater, og som er lægeligt ansvarlig for anæstesien under selve udtagningen. - ved udtagning af nyrerne noteres det nøjagtige tidspunkt for afklemning af nyrerne ###TABEL_1### Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil - DASAIM Rekommandation - Behandling af organdonorer - Organdonation - samtykke til og link til national vejledning - Dødsfald i afdelingen Obs Organtransplantation i afsnit: Tjekliste ved kontakt til politi, obduktion, organdonation hvor NK lægens udfyldelse af dødsattest beskrives. Hele tjeklisten er også vedhæftet som Bilag. - Mors / indbragte mors på Rigshospitalet, voksne og børn: OBS afsnit 12 Transport af mors "Når afdøde skal transporteres til kapellet foregår det via portørerne. Dette forudsætter, at elektronisk dødsattest er udfyldt. Dødsattesten følger altid afdøde." Akkrediteringsstandarder Bilag Bindevævsdonation.docx RegH VIP: GLO - Organdonation Uddrag fra NK VIP_Dødsfald i afdeligen.docx