Stuegang og dagsplan på Intensiv Terapi Afsnit Y13 (BIB) Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Akkrediteringsstandarder Bilag Formål At alle patienter på Intensiv Terapi Afsnit 13 får en ensartet behandling, med daglig fokuseret stuegang foretaget af læge og sygeplejerske i fællesskab. Når stuegangen er gået, og dokumenteret i Sundhedsplatformen (SP) skal der foreligge en plan og en samlet vurdering af patienten, og ansvaret for de daglige administrative opgaver skal være fordelt. Alle stuegange tilstræbes at være gået og dokumenteret før middagskonferencen. I weekends tilstræbes stuegangen være gået og dokumenteret i dagtiden (før kl. 15). Beskrivelse af døgnrytmen på intensivafsnittet. Målgrupper og anvendelsesområde Vejledningen henvender sig til læger og sygeplejersker ansat på Intensiv Terapi Afsnit 13 Rigshospitalet - Glostrup, og beskriver fokuseret stuegang på afsnittet. Beskriver dagsplan og fokuseret stuegang på intensivafsnittet. Stuegangen udføres som et team-samarbejde mellem læge og sygeplejerske i dag tiden. Definitioner SP: Sundhedsplatformen Primærspecial-afdeling: Den afdeling som behandler/varetager patientens mest betydningsfulde organsvigt/diagnose. Fremgangsmåde Retningslinjer for dagarbejdet Dagarbejdet starter med morgenkonference på intensiv kl. 08.00 til 08.30 (torsdag kl. 09.00 - 09.30), hvor afgående vagthavende rapporterer til dagens intensivhold. Herefter fordeles de lægelige stuegange. Opgavefordeling samt personsøgerfordeling noteres på oversigtstavlen over indlagte patienter (i konferencerummet Y13) Lægerne aftaler herefter tidspunkt for stuegang med patientens sygeplejerske, og forbereder sig herefter på stuegangen. Konference med mikrobiolog hver onsdag kl. 12.00. Intensivkonference afsnit 13 Konference med patientgennemgang afholdes dagligt kl. 13.00 – 13.30 i konferencerummet Y13. En patientgennemgang omfatter 1) Plejepersonalets observationer det sidste døgn, 2) stuegangsgående læges observationer, para- kliniske data, aktuel status, 3) primærspecialets vurdering og 4) drøftelse af patientens status og behandling med vægten lagt på aktuelt nytilkomne data og læringsværdi. Gennemgangen skal resultere i en behandlingsplan for det kommende døgn. Konferencen ledes af den afsnitsansvarlige overlæge eller ansvarshavende speciallæge/sygeplejerske. Beslutninger med afgørende betydning for behandlingsniveau træffes, så vidt muligt, i samråd med speciallæge fra den primære specialeafdeling og journalføres med angivelse af hvilke speciallæger, der har deltaget i beslutningerne. Vagtperioden Dagarbejdet afsluttes med rapport til tiltrædende vagthold kl. 14.30 – 15.00. Der er to læger i tilstedeværelsesvagt til kl. 18.00 på hverdage og til kl.15.00 i weekender; mindst en af disse er speciallæge. En læge varetager intensivfunktionen på afsnit 13 samt eventuelle tilsyn på hospitalets øvrige afdelinger/akut modtagelsen. Hvis anmodning om intensiv terapi afvises og tilsynsgående læge ikke er speciallæge, skal speciallægen orienteres om afvisningen. Speciallægen er forpligtet til at være opdateret på de intensive patienters behandlingsforløb. I weekender og på søgnehelligdage startes stuegangsarbejdet kl. 09.30. Der foretages en kort ”stuegang” efter hvert vagtskifte hos patienterne, og der foretages herunder nødvendige aftaler om behandlingen med patientens sygeplejerske. Hvis der ikke tilkommer nye aspekter, er det vagtholdets opgave at videreføre de behandlingsplaner, som er lagt ved dagens intensivkonference. Øvrige opgaver I dagtiden deltager intensivholdet i behandling af hjertestop og MAT funktion på hospitalets område. I vagtperioden overgår opgaven til vagthavende anæstesiolog. Fokuseret stuegang Følgende punkter skal overholdes for at stuegangen anses at være fokuseret: - Aftalen, mellem læge og sygeplejerske, om tid for stuegang skal foreligge inden kl. 9.00 - Stuegangen skal så vidt muligt foregå uden afbrydelse og gerne patientnært. - Begge parter forbereder sig i SP FØR stuegang. - Organfokuseret gennemgang. - Stillingtagen til kateter, dræn og sonder. - Væske og ernæringsplanlægning. - Gennemgang af medicin (alle medikamenter, doser og administrationsvej, inklusive vurdering af muligheden for overgang til peroral administration). - Behandlingsniveau og samtykke til behandling. - Behandlingsmål og plan. - DRG-registrering. - Opdatering af resumé. - Stuegang ved primærspeciale-afdeling - Forberedelse til konference. Klinisk stuegang Den kliniske del af stuegangen udføres i henhold til nedenstående hovedpunkter (diagnoser & notat), som anvendes som checkliste for stuegang og indlæggelse af patienter på afsnittet. Der skal ALTID foreligge en samlet vurdering samt en plan for patienten, gældende for det kommende døgn. Modtagelse af ny patient på intensiv: Der skal foreligge indlæggelse på primærspeciale-afdeling før indlæggelse på intensiv. Brug systematisk indlæggelses Navigator i SP. Der dokumenteres CAVE, behandlingsniveau, evt. isolation. Der udarbejdes intensivt resumé af sygehistorie. I diagnose og notat laves organbaseret gennemgang. Få klarhed over patientens funktionsniveau før aktuelle indlæggelse. Ved anlæggelse af tuber, CVK, a-kanyle, (FATE) mm. anvendes procedurenotat og/eller notat. Header info: Primære speciale, som patienten tilhører og evt. stamsygehus. Indlæggelse/Best. Ord.: Overblik og accept af medicinering Scoringer: SAPS III. Ved indlæggelsen eller senest førstkommende stuegang i dagtid (”værste” værdier +/- 1 time ved indlæggelsen). Husk dato og tidspunkt i SAPS III skemaet skal svare præcist til tidspunktet for indlæggelsen på intensiv på behandlingstidslinien. Alle rækker i skemaet skal markeres. Herefter markeres Luk og skemaet under opdateres. Efter beregning gemmes værdien i SP. Kodninger og behandlingsvarighed: Opstart af respiratorbehandling dokumenteres i SP. Aktionsdiagnoser (typisk respirationsinsufficiens, sepsis eller septisk shock). Stuegang på intensivpatient: Brug systematisk stuegangs Navigator i SP. Dokumentation: Scoringer - CAM-ICU: Patienten CAM-ICU scores to gange om dagen. Det er som udgangspunkt sygeplejersken, der udfører denne. Dette betragtes som en del af sygeplejerskens forberedelse til stuegangen. - RASS: Ved stuegangen skal der fastsættes et ønsket niveau for sedation ved RASS scoring, og denne skal ordineres i SP. Intensiv Resumé Resumé opdateres dagligt. Dette resumé skal kopieres over i et notat ved udskrivelse, flytning eller mors (epikrise til egen læge). Diagnoser & Notat Centralnervesystem Sedering/smertebehandling, præparater/dosis, effekt af smertestillende (VAS Score). Sederingsniveau efter Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) (se bilag). Ved tung sedering, vurder behovet og argumenter herfor. Smerter? bevægemønster, psykose/delir? (CAM-ICU score). Evt. udvidet neurologi, pupilforhold, GCS, NRS. Respiratorisk Ved intuberet patient, respiratormodus, tryk og FiO2. Ved uintuberede patienter, beskrivelse af den givne hjælp/behov. Rtg. af thorax, sekret, hoste kraft, stet.p., pleuradræn og arterieblodgasser. Cirkulatorisk Hjerterytme, HF, MAP, vasoaktiv behandling/dosis, antiarytmetika, coronartal, EKKO, CI/CO, SvO2, lactat, stet. c., perifer cirkulation, kapillærrespons, vurdering af intravaskulær volumenstatus. Gastrointestinalt Ernæring (enteralt/parenteralt) aspirat? afføring, IAP (intraabdominalt tryk), objektiv undersøgelse, tarmlyde. Lever, milt. Sporstoffer. Renalt Døgndiurese, diuretika, P-elektrolytter, P-creatinin, P-carbamid, væskebalance, patientvægt, CRRT. Vurdering af syre/base balance. Koagulation Blødning/tromber? Koagulationstal, DIC-tal, evt. udvidet AK-behandling, herunder evt. TEG eller Multiplate - se særskilte prøvetagningsinstrukser i VIP. Systemisk Inkl. Endokrinologisk/Hud + bevægeapparatet/Gynækologisk. B-glucose, insulindosis, evt. ketonstoffer. Decubitus, infektioner, udslæt, hudblødninger, tegn til DVT. Mikrobiologisk. Temperatur, leukocytter, CRP. Dyrkningsfund (MiBa). Given antibiotika, indikation og tidsplan. Samlet vurdering Positivt/negativt, fremskridt/forværring. Evt. resumé af positive fund ved den objektive gennemgang. Focus på problemer med behandlingsstrategier. Plan Behandlingsstrategier og mål. Konferencebeslutninger. Væske og ernæring Væske og ernæringsstatus beregnes og væskeplan laves. Husk perspiratio og forbrændingsvand. Seneste resultater og signering Daglig stillingtagen til prøver/prøvesvar. Samtale med pårørende (Husk at skrive notat under samtale notat) De tilstedeværende, samtalens indhold og aftaler noteres. Husk at informere patienten, hvis muligt: Hvad er der informeret om? Daglig vurdering af, om der er mulighed for at opnå samtykke til behandlingen. Studier Opmærksomhed på evt. pågående studier i afdelingen, specielt om der er patienter, der opfylder inklusionskriterier etc. Udfyldelse af ark ved pågående studier ved den daglige stuegang. Notat skrives under Forskning og Projekt rubrik. Stuegang ved primærespeciale-afdeling Som udgangspunkt skal patienten have gået daglig stuegang af de respektive primærespeciale-afdelinger. Det stuegangsgående team er ansvarlig for, at det primære speciales læger er informeret om, at patienten ligger på intensiv og at patienten har behov for en stuegang. Kodning og behandlingsvarighed Respiratorbehandling med start og sluttidspunktet dokumenteres i SP. De grønne DRG-sedler De grønne sedler, der ligger i ”patientens dueslag” på stue 10 eller 5, er det økonomiske grundlag for betaling af de ydelser, vi udfører under intensivindlæggelsen, samt grundlag for sundhedsstatistikker og kvalitetsdata. Sedlen skal udfyldes løbende under hele indlæggelsen og ajourføres i forbindelse med udskrivelse af patienten. Det er det stuegangsgående team, der skal sikre, at dette blive gjort dagligt, og det er den udskrivende sygeplejerske, der skal sikre sig, at den grønne seddel lægges til registrering hos sekretæren i forbindelse med udskrivelse. Ansvar for patientens forløb Den fokuserede stuegang og den daglige tværfaglige middagskonference er med til at sikre patienten et hensigtsmæssigt behandlingsforløb. Ansvar og organisering - Det stuegangsgående team har et fælles ansvar for, at alle ovenfor nævnte opgaver udføres. - Opgaverne kan uddelegeres til den ene part i forbindelse med stuegangen. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag RASS - måling af sedationsniveau ###TABEL_1### Hvis patienten ikke er sederet, kan Glasgow Coma Score anvendes.