Pleuradræn anlæggelse Y13 (BIB)

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde
Instruksen er gældende for Anæstesibagvagter, Rigshospitalet – Glostrup (RH – GLO), og vedrører patienter, der skal have anlagt pleuradræn.
Pleuradræn anlæggelse på RH – GLO, kan komme på tale i 3 situationer (afhængig af placering):
1) Patienter, som indlægges via Akutklinikken (AK); 
2) Patienter, som er indlagt på Intensiv Terapi Afsnit 13 (ITA); 
3) Patienter, som er indlagt på almen sengeafdeling.
- Patienter, som indlægges via AK med akut behov for pleuradræn anlæggelse, skal have anlagt pleuradræn i AK ved ortopædkirurgisk skadestuelæge (kl.08:00 – 23:00). Efter kl.23.00 er det Anæstesibagvagt. Patienter med pneumothorax, hæmothorax o.l. skal, som udgangspunkt, overflyttes til RH-Blegdamsvej eller Hvidovre. Inden overflytning skal patientens respiratorisk tilstand og behov for pleuradræn anlæggelse før eller efter overflytning vurderes af Anæstesibagvagt.
Efter individuel lægefaglig vurdering kan der være indikation for, at patienten efter pleuradræn anlæggelse og inden overflytning til relevant speciale afdeling, midlertidigt indlægges på ITA til ABCDE-stabilisering.
- Patient, som er indlagt på ITA kan, som regel, få anlagt pleuradræn af Anæstesibagvagt. I de fleste tilfælde er pneumothorax på ITA iatrogen (forårsaget af CVK-anlæggelse eller respiratorbehandling).
I den situation, hvor der er en Anæstesibagvagt i vagttid, som ikke behersker anlæggelse af pleuradræn, kan ortopædkirurgisk skadestuelæge i AK kontaktes (mellem 08:00 – 23:00) og alternativt kan rygkirurgisk vagthavende kontaktes.
- Pasning af indlagte patienter, der har behov for at få anlagt pleuradræn, kan ikke varetages på sengeafdelingerne her på Glostrup matriklen. Pleuradræn skal være seponeret forud for overflytning til sengeafdeling.
Patient med pneumo/hæmothorax o.l., som ikke har behov for intensiv terapi, skal overflyttes til RH - Blegdamsvej eller Hvidovre hospital mhp. evt. anlæggelse og pasning af pleuradræn og under forudsætning af, at patienten er vurderet ABCDE-stabile nok til transport uden forudgående anlæggelse af pleuradræn. 
- Anæstesibagvagten skal vurdere patientens tilstand og træffe afgørelse, om det er forsvarligt at overflytte patienten uden pleuradræn. 
- Anæstesibagvagten vurderer ligeledes, om der er behov for akutlægebilsledsagelse. I så fald skal Anæstesibagvagten kontakte AMK-lægen Region Hovedstaden på tlf. ###TELEFON###. Det er AMK-lægen som beslutter om patienten skal have akutlægebilsledsagelse.
- I tilfælde af, at der anlægges pleuradræn forud for transport, skal patienten lægeledsages, idet der er regional bestemmelse om akutlægebilsledsagelse ved interhospital transport af patienter med anlagt pleuradræn.
- Hvis det vurderes, at patienten skal have anlagt pleuradræn inden overflytning til RH - Blegdamsvej eller Hvidovre hospital, og patient er ABCDE-ustabil, indlægges patienten på ITA til anlæggelse af pleuradræn ved Anæstesibagvagt med assistance fra intensivsygeplejerske, og overflyttes videre herfra.
Er patienten ABCDE-stabil anlægges pleuradræn ved ortopædkirurgisk skadestuelæge (mellem 08.00 – 23.00).

Definitioner
Pleuradræn: Dræn CH 26-32 som anlægges kirurgisk med henblik på drænage af pneumothorax og hæmothorax
Pigtailkateter: Dræn 5,7F som anlægges ultralydsvejledt med henblik på udtømning af pleuravæske
Pneumothorax (PTX): Luft i pleurahulen, mellem plaura parietalis og pleura visceralis, medførende ophævelse af det normale negative tryk mellem hinderne, hvilket fører til kollaps af lungevævet.
PTX kan være spontan, traumatisk eller iatrogen.
Spontan PTX skyldes bristning af subpleurale blærer/blebs hos patienter med underliggende lungesygdom, f.eks. emfysem, cystisk fibrose, c. pulm osv.
Traumatisk PTX forårsages af direkte eller indirekte traume mod brystkassen.
Iatrogen PTX opstår efter indgreb i thorax, eksempelvis, anlæggelse CVK, pacemaker, lungebiopsi osv. 
Trykpneumothorax: Pneumothorax med ventilvirkning, som skaber akut livstruende påvirkning af respiration og kredsløb og med behov for akut trykaflastning og efterfølgende anlæggelse af pleuradræn.
Hæmothorax: Blod i pleurahulen.
Trykaflastning: Akut konvertering af trykpneumothorax til pneumothorax ved anlæggelse af Venflon 14G i intercostalrum 5 midtaxillært. Skal følges op af anlæggelse af pleuradræn.

Fremgangsmåde

Indikation:
Pneumothorax og/eller hæmothorax. Pleuraeffusion på baggrund af hjerteinkompensation skal behandles med pleuracentese/pigtailkateter og optimeret medicinsk behandling og ikke pleuradræn.
Se link: UL Ultralyd af pleura med drænage, hos voksne

Præoperativt:
Rtg.-thorax/UL og evt. CT-scanning. Ved mistanke om trykpneumothorax skal der trykaflastes umiddelbart uden at afvente radiologisk undersøgelse.

Procedure:
- Ved pneumothorax anlægges incision over papilniveau, dvs. intercostalrum C4-5 midtaxillært (i den sikre trekant), over foranliggende costa, forudgået af anlæggelse af lokalanæstesi med 10-20 ml. 1% Lidokain m. adrenalin i hud, subcutis og i intercostalrummet. Man kan også give smertestillende (opioider) efter lægelig vurdering.
- Stump dissektion med pean ind over foranliggende costa, så man holder sig væk fra intercostale arterier og vener.
- Incisionen skal være så lang, at man kan få en finger intrathorakalt for at sikre, at der er frit pleura, således bliver drænet velplaceret i pleurahulen og ikke i lungevævet. Drænet føres i anterior-kraniel retning.
- Drænet fæstnes med en U-sutur, således, at begge suturer ligger på den samme side af drænet. Herved slutter drænhullet bedst tæt omkring drænet.
- Husk at markere drænets forventede intrathorakale del med en pean, så drænet kommer langt nok ind efterfølgende. 
- Ved hæmothorax anlægges incisionen også ud for papillen, intercostalrum 5 midtaxillært, hvorefter drænet anlægges via foranliggende intercostalrum og føres i posterior-kaudal retning. Samme procedure som ovenfor i øvrigt.

Postoperativt:
Efter drænanlæggelse observeres pt. for bedring i afdeling, evt. subkutant emfysem, drænproduktion inkl. luft og efterfølgende Rtg-thorax kontrolleres for drænplacering inkl. sidehuller samt udfoldelse af lungen (evt. væskeansamling).
Pleuradræn er oftest smertefulde. Der anbefales fast smerte-behandling (PCM, NSAID, Opioider).
Sug på dræn er initialt ikke indiceret. Ved udvikling af subkutant emfysem og/eller behandlingssvigt efter 48 timer: sug -10 til 20 cmH2O.
Der anbefales min. 24 timers drænbehandling for at forbygge recidiv. 
Ved manglende udfoldelse eller vedvarende luftspil i 5-6 dage trods velplaceret, velfungerende dræn af en acceptabel størrelse, samt optimal mobilisering og smertebehandling er der indikation for kontakt til Thoraxkirurgisk vagthavende på RH kontaktes på ###TELEFON### med henblik på råd og vejledning.
Dræn seponeres når lungen er udfoldet og luftproduktionen er ophørt. Og det sker ved maksimal inspiration efterfuldt af Valsalvas manøvre.
Væskeproduktionen vurderes i forhold til problemstilling, men som oftest er volumenet ikke afgørende for seponeringstidspunktet.
Der er ikke dokumenteret, at observation med drænafklæmning inden seponering mindsker risiko for recidiv. Afklemning anbefales derfor ikke. 
Patienten kan flyve 2 uge efter, at lungen er udfoldet. Det anbefales altid at tage kontakt til forsikringsselskab.

Komplikationer:
- Smerter som følge af dårlig lokalbedøvelse eller drænplacering,
- Utæthed omkring dræn i hud,
- Fejlplacering af dræn ekstrathoracalt eller subdiafragmalt,
- Manglende udfoldelse og/eller udtømmelse af ansamling.
- Ved adskillelse af vandlås/envejs-ventil mulighed for lungesammenfald.
- En sjælden gang ses læsion af intercostale arterie med blødning til følge.
Hvordan afhjælpes komplikationer:
- Fejlplacerede dræn må nyanlægges.
- Anlagte displaceret dræn må ikke skubbes længere ind af hensyn til risikoen for infektion.
- Utætheder tætnes med sutur eller jelonet.
- Adskilte dræn samles igen og sættes til sug.

Ansvar og organisering
Da pleuradræn anlæggelse er en sjælden begivenhed på RH-GLO og en potentielt risikabel procedure, skal den holdes på så få hænder som muligt, hvilket vil sige dét bagvagtslag af anæstesiologer som går døgndækkende vagt her på Glostrup-matriklen.
De anæstesiologiske bagvagter skal gennemgå kursus i pleuradræn anlæggelse.
Nyansatte bagvagter informeres i VIP om pleuradræn anlæggelse og får demonstreret pleuradrænsvogn med udstyr.

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
- Instruksen er lavet på baggrund af instruks for pleuradræn anlæggelse på Rigshospitalet og kursus i pleuradræn anlæggelse på CAMES.
- ###NAVN### Behandlingsvejledning af pneumothorax. Dansk Thoraxkirurgisk selskab. 2018.
- ###NAVN### Dansk Lungemedicinsk Selskab. Pneumothorax. Retningslinjer. Revision: 12.03.2019.
Bilag
Bilag 1 indhold af pleuravogn:
- ###FOLDER###
- ###FOLDER###
- ###FOLDER###