Neurointensiv behandling - NIA 6021 Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag Formål At beskrive den generelle neuro intensive behandling på NIA 6021 for neurointensive patienter Målgrupper og anvendelsesområde Alt klinisk arbejdende personale Definitioner Fremgangsmåde Principper for NEUROINTENSIV BEHANDLING 2022 Markus Harboe Olsen1, Ramona Alice Åstrand2, Rune Damgaard Nielsen1, Ove Ketil Bergdal2, Sigurður Þór Sigurðsson1, Ida Møller Larsen1, Malene Persson1, Mie Munk Christensen1, Klaus Hansen3, Daniel Kondziella3, Kirsten Møller1 og Karen Lise Welling1 1 Afdeling for Bedøvelse og Intensiv Behandling, Neurocentret 2 Afdeling for Hjerne- og Nervekirurgi, Neurocentret 3 Afdeling for Hjerne- og Nervesygdomme, Neurocentret Rigshospitalet September 2022 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse. 2 Forord. 3 Målgruppe. 3 Formål 3 Forkortelser 3 Principper 4 Initial vurdering. 5 A | Airway. 5 B | Breathing. 5 C | Circulation. 5 D | Disability. 6 E | Exposure. 6 Neurologisk sygeplejeobservation. 6 Systemisk monitorering. 8 Multimodal neuromonitorering. 8 Behandlingsmål 10 Volumenterapi 10 Ernæring og blodsukker. 10 Kramper. 10 Sedation og analgesi 10 Delirium, agitation og søvn. 11 Medicinering. 11 Antihypertensiva. 12 Referencer 12 Forord Denne kliniske vejledning er udarbejdet på baggrund af internationale retningslinjer for principper ved neurointensiv behandling (1,2). Vejledningen er godkendt af ledelserne for Afdeling for Bedøvelse og Intensiv Behandling, Afdeling for Hjerne- og Nervekirurgi og Afdeling for Hjerne- og Nervesygdomme. Målgruppe Læger, plejepersonale, fysio- og ergoterapeuter, der behandler og plejer neurologiske og neurokirurgiske patienter på neurointensiv afsnit. Formål At sikre rationel og ensartet behandling og pleje af neurologiske-, neurokirurgiske og rygmarvsskadede patienter på neurointensiv afsnit. Behandling af patienter med svært hovedtraume retter sig mod: - Stabilisering af den kliniske tilstand - Forebygge og behandle hypoxi - Forebygge og behandle hypotension - Forebygge forværring af og behandle intrakraniel patologi - Tidlig rehabilitering Forkortelser AK antikoagulerende CPP Cerebral Perfusions Pressure CBF Cerebralt Blood Flow FOUR Full Outline of UnResponsiveness (neurologisk klinisk scoringsystem) GCS Glasgow Coma Score ICH Intra Cerebral Haemorrage (blødning) MAP Mean Arterial Pressure RASS Sedationscore SAH Subarachnoideal Haemorrage SCI Spinal Cord Injury TBI Traumatic Brain Injury Principper ###TABEL_1### Initial vurdering A | Airway MÅL: Sikre frie luftveje – hvis luftvejen er truet fortsæt med følgende. - Vurdering af luftvej - Præoxygenering af patienten - Anæstesiinduktion og relaxering - Laryngoscopi og intubation - Obs. stabil PaCO2 - Ventilation og auscultation / ETCO2. Stillingtagen til rtg. thorax. Registrér tidspunkt og doser for analgosedation, som tillader neurologisk vurdering med regelmæssige intervaller. Særligt: - TBI: Husk Cspine, manuel stabilisering, og halskrave ved halstraume. B | Breathing MÅL: Sikre normoxi og normokapni (3–6) - Normoxi defineret som: PaO2 1012 kPa (alternativt SAT > 95%) - Normokapni defineret som: PaCO2 4,55,5 kPa - PEEP 510 cmH2O - Hold Paw plateau <30 cmH2O Hyperkapni medfører vasodilatation og kan føre til cerebralt ødem og forårsage intrakraniel hypertension og sekundær hjerneskade. Hypokapni fører til vasokonstriktion og iskæmi. Rescue hyperventilation (PaCO2 < 4,5 kPa) kan som yderste konsekvens være indiceret umiddelbart inden behandling af udløsende årsag til forhøjet intrakranielt tryk. Se dog ICP - forhøjet, behandling af - NIA 6021, NIMA 6061. Høj PEEP fører til forhøjet intrathorakalt tryk, men ikke altid til forhøjet ICP. PEEP holdes < ICP. Særligt obs. ved lungeprotektiv ventilation. Særligt: - TBI: Hypokapni skal særlig undgås hos TBI de første to døgn efter traumet, hvor CBF er nedsat. C | Circulation Mål: Sikre normovolæmi og cerebral perfusion. - Sufficient cerebral perfusion defineret som: CPP > 60 (>12 år); > 50 (1-12 år); > 40 (<1 år). - Hvis ikke ICP måles, antages det at være 20 mmHg, hvorfor MAP > 80 (>12 år); > 70 (1-12 år); > 60 (<1 år). - 5lumen CVK hurtigst muligt, alternativt mindst to store IV-adgange (16 G) - Undgå hypoosmolære væsker (isoton NaCl er førstevalg) Cerebral perfusions tryk (cerebral perfusion pressure, CPP) er defineret som middelarterietryk (mean arterial pressure, MAP) fratrukket intrakranielt tryk (intracranial pressure, ICP), dvs. CPP = MAP–ICP. Se ICP - forhøjet, behandling af - NIA 6021, NIMA 6061 for yderligere detaljer. Obs. Inotropi kan kortvarigt gives i en perifer venflon. Særligt: - TBI: MAP efter valgt CPP - SAH: ved uforsørget aneurisme – systolisk blodtryk < 160 mmHg - ICH: i den akutte fase (<72 timer fra ictus) – systolisk blodtryk < 140 (130150) mmHg - SCI: de første 7 døgn – MAP > 85 mmHg D | Disability MÅL: Sikre hyppig og ensartet neurologisk vurdering - PGlukose 6-10 mmol/L (Se desuden BS NIA 6021) - PNatrium 137-144 mmol/L (Se desuden Natrium beh - NK, NIMA 6061, NIA 6021 og ICP forhøjet, behandling af - NIA 6021, NIMA 6061) - Eleveret hovedgærde - Analgosedation og sedationsniveau (Se desuden Sedation Analgosedation - NIA 6021) 1. valg til analgosedation: Propofol og remifentanil infusion. 2. valg til analgosedation: Propofol infusion og fentanyl i refrakte doser 3 µg/kg. Neurologisk undersøgelse skal gennemføres på en enkel, standardiseret måde - Glasgow Coma Score (GCS) Glasgow Coma Score, pupiller og ekstremitetsmotorik udførelse og brug - FOUR score (7) (til alle intuberede patienter) - Pupilforhold (pupildiameter, form og lysreaktion) - Ekstremitetsmotorik (bevægelser – spontane el. ved smertestimulation) Patienten vurderes ved ankomst og hvert. 15.-60. min. afhængigt af den cerebrale tilstand. Gentages ved mistanke om forværring eller fald i GCS >2 point. E | Exposure - Sikre temperatur < 38.5 oC. (optimalt 3637,5 oC) (se desuden Køling, aktiv NIA 6021) Neurologisk sygeplejeobservation Vurdering af GCS skal udføres på en ensartet måde. Den initiale GCS udføres efter korrektion af hypotension, hypoxi, etc., da GCS kan forbedres efter adækvat resuscitation. Metode - Efter sedation, vent på at farmakologisk effekt ophører (som hovedregel 1020 min efter T1/2) Remifentanil T½ 5-10 min. Propofol T½ 15-20 minutter. Midazolam T½ 30-60 minutter. - Både totale GCS og de separate scores (Ø+V+M) dokumenteres. Når periorbitalt ødem hindrer passiv øjenåbning, angives Ø som 1. For intuberede patienter angives V som 1, men det skal klart fremgå af journalen, at pt. er intuberet, f.eks, som et 1(T) (T=tracheal tube). - Verbale kommandoer altid før berøring eller smertestimuli - Overvej altid muligheden for spinaltraume eller perifer nervelæsion eller ekstremitetsfraktur - Hos komatøse patienter har det motoriske respons på smerte stor klinisk og prognostisk betydning[1]: - Tag det bedste motoriske respons i armen på den bedste side. - Stimuli af passende intensitet og varighed skal appliceres bilateralt, supraorbitalt, trapeziusrande eller på neglelejet. - Abnorm flexion involverer adduktion af arm, flexion af håndleddet. Ekstension indebærer hyperton adduktion af arm med pronation og flexion af håndleddet. - Pupiller Lysreaktion skal dokumenteres. Lyset i rummet må ikke være for kraftigt. Hos patienter med dilaterede pupiller skal perifere læsioner svarende til III. kranienerve overvejes og mulig indflydelse af adrenerge stoffer, atropin, stress/smerte skal overvejes. Små pupiller kan skyldes opioider. Systemisk monitorering Invasivt blodtryk med a-kanyle - BT monitoreres kontinuerligt. Nulpunkt BT (når ICP også måles): Ydre øregang - til beregning af CPP. Nulpunkt BT (når ICP ikke måles): Hjerte. 3-punkts EKG Kapnografi - Slutekspiratorisk CO2 (end tidal CO2, ETCO2) - Sammenholdes med PaCO2 SaO2. - Selv korte perioder med inadækvat oxygenering kan have en negativ prognostisk betydning. - SAT >95. - PaO2 >1012 kPa. Timediurese (TD) og temperatur - KAD med temperatur-føler. - TD er et indirekte mål for organperfusion > 0,5 mL/kg/t. - Hypertermi (>38,5oC) behandles med antipyretika (Paracetamol). Se Køling, aktiv - NIA 6021 for yderligere. Blodgasanalyse Ved sikker eller mistænkt ændring/forværring i: - Neurologisk status - Cirkulation - Respiratorindstilling - SaO2 og ET CO2 (se punkt 6) - Usikker BS regulation - Temperatur - Sedation Rtg. af thorax - Ved ankomst (hvis foretaget i traumecentret, gentages rtg. ikke rutinemæssigt) - Efter kompliceret CVK anlæggelse – ellers ved lejlighed af hensyn til positionen af CVK spidsen Se CVK - røntgenkontrol - NIA 6021 for yderligere detaljer. - Efter akut reintubation - Hvis indiceret ud fra auskultation eller klinik - Hvis indiceret ud fra respiratorisk monitorering Multimodal neuromonitorering - Multimodal neuromonitorering består af monitorering af det intrakranielle tryk (ICP), hjernens vævsilttension (PbtO2) samt af hjernens stofskifte via mikrodialyse. - Alle tre dele monitoreres via katetre placeret i hjernevævet via dobbelt eller trippel bolt. - ICP kan monitoreres via EVD vha. såkaldt kombidræn hvor ICP-måler er integreret i drænet. - Indikation: Initial GCS 3-8 dvs. forud for intubation ,og hvor sedation forventes i flere dage hos patienter med SAH og TBI. Se ICP - forhøjet, behandling af - NIA 6021, NIMA 6061 for yderligere. Se Multimodal neuromonitorering (PbtO2 og mikrodialyse) - NIA 6021 for yderligere. Behandlingsmål Volumenterapi MÅL: Normovolæmi - Valget af væske afhænger af den kliniske situation: Primære valg er isoton NaCl. Blod anvendes ikke som volumen terapi. - Undgå svært hypotone væsker (5% glukose, Darrowglukose) og stor varsomhed med let hypotone væsker (Ringer’s laktat og Ringer’s acetat) da det forårsager fald i P-Na. Monitorér volumenstatus noninvasivt: - Spontane TD’s størrelse - Tendens i centralvenøs saturation - Respirations synkron svingning i invasive BTkurve - BTrespons ved elevation af UE er uanvendelig, idet BT altid vil stige Væsker og tonicitet - Isoton NaCl - Hyperton NaCl (1mmol/mL) - Ringer lactat/acetat let hypotonisk - 5% Glukose – svært hypoton - Benelyte – let hypoton Ernæring og blodsukker Enteral ernæring påbegyndes straks, evt. i lav dosis. Hurtig enteral ernæring bedrer overlevelsen. Moderat ventrikel retention (aspirater >300 ml) de første døgn er forventelig. Se Ernæring - neurointensiv - NIA 6021 for yderligere. Parenteral ernæring er sjældent indiceret og bør ikke startes før efter 5. døgn. Blodglukose (BS) 6-10 mmol/l, se BS - NIA 6021 for yderligere. Kramper Ved mistanke om kramper bør tages EEG. Kontinuerligt (c-)EEG er aktuelt ved status, og indikationen aftales med N bagvagt (5-1433), der visiterer til c-EEG (5-2863). Akutte kramper behandles med - Rivotril 1-2 mg i.v. Vedvarende kramper behandles med - Fenytoinloading – se Konvulsivt status epilepticus - behandling af voksne. Sedation og analgesi Der stiles mod analgosedation, se Sedation - Analgosedation - NIA 6021 for yderligere. Delirium, agitation og søvn Se Delirum, agitation og søvn - NIA 6021 og NIMA for yderligere. Medicinering ###TABEL_2### Referencer 1. Chesnut R, Aguilera S, Buki A, Bulger E, Citerio G, Cooper DJ, et al. A management algorithm for adult patients with both brain oxygen and intracranial pressure monitoring: the Seattle International Severe Traumatic Brain Injury Consensus Conference (SIBICC). Intensive Care Med. 2020 May 1;46(5):919–29. 2. Hawryluk GWJ, Aguilera S, Buki A, Bulger E, Citerio G, Cooper DJ, et al. A management algorithm for patients with intracranial pressure monitoring: the Seattle International Severe Traumatic Brain Injury Consensus Conference (SIBICC). In: Intensive Care Medicine. Springer; 2019. p. 1783–94. 3. Godoy DA, Seifi A, Garza D, Lubillo-Montenegro S, Murillo-Cabezas F. Hyperventilation therapy for control of posttraumatic intracranial hypertension. Front Neurol. 2017;8(JUL):1–13. 4. Godoy DA, Badenes R, Robba C, Murillo Cabezas F. Hyperventilation in Severe Traumatic Brain Injury Has Something Changed in the Last Decade or Uncertainty Continues? A Brief Review. Front Neurol. 2021 Mar 11;12. 5. Kety SS, Schmidt CF. THE EFFECTS OF ALTERED ARTERIAL TENSIONS OF CARBON DIOXIDE AND OXYGEN ON CEREBRAL BLOOD FLOW AND CEREBRAL OXYGEN CONSUMPTION OF NORMAL YOUNG MEN 1 [Internet]. [cited 2018 Nov 11]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC439519/pdf/jcinvest00391-0096.pdf 6. Gouvea Bogossian E, Peluso L, Creteur J, Taccone FS. Hyperventilation in Adult TBI Patients: How to Approach It? Vol. 11, Frontiers in Neurology. Frontiers Media S.A.; 2021. 7. Olsen MH, Jensen HR, Ebdrup SR, Topp NH, Strange DG, Møller K, et al. Automated pupillometry and the FOUR score - what is the diagnostic benefit in neurointensive care? Acta Neurochir (Wien). 2020;162(7):1639–45. [1] Med visse forbehold fx Locked-In syndrome (LIS). Der kan undersøges aktivt for LIS ved anvendelse af f.eks. FOUR Ansvar og organisering Afsnitsansvarlige overlæge Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Se venligst referencelisten i bilaget Bilag Neurointensiv behandling 2022 v. 1.4.docx