Briefing, mundtlig og skriftlig rapport på Intensiv Terapi Afsnit 13. Y13 (BIB)

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Formål
Formålet med denne vejledning er at sikre en ensartet struktur i videregivelse af informationer fra et vagthold til et andet, samt sikre at de vigtige informationer dokumenteres og videregives.
Det handler således om at styrke patientsikkerheden i overgangene.
Rapportoverlevering er et ritual, hvor der anvendes en systematisk og velgennemtænkt struktur for at modvirke tab af information.
Flere faktorer har væsentlig betydning for kommunikationsprocessen, når der briefes samt gives mundtlig og skriftlig rapport.
Det er afgørende, at plejepersonalet ved den mundtlige overlevering er opmærksom på sprogets muligheder og begrænsninger,
for at kunne modvirke risikoen for mistolkning af verbale som nonverbale informationer.
Det er afgørende, at plejepersonalet er bevidst om at anvende et professionelt korrekt fagsprog i den skriftlige fremstilling.
Det er afgørende, at plejepersonalet er bevidste om at have en anerkendende tilgang til hinanden ved vagtoverleveringer.
Der er en tidsmæssig faktor, der bevirker, at vagtoverlevering skal foregå fokuseret, struktureret og uden unødvendige afbrydelser.

Målgrupper og anvendelsesområde
Vejledningen er gældende for sygeplejersker og so-su assistenter ansat på Intensiv Terapi Afsnit 13 Rigshospitalet- Glostrup.
Vejledningen beskriver, hvordan der videregives informationer om patienterne fra vagt til vagt.

Definitioner
Briefing: Kort fælles overlevering af informationer fra et vagthold til det næste.
Mundtlig rapport: Et mundtligt supplement til den skriftelige rapport. Rapporten gives i forbindelse med vagtskifte.
Skriftlig rapport: Dokumentation i patientjournalen.

Fremgangsmåde

Briefing
Briefingen foregår i konferencerummet og skal maximalt tage 5 minutter. Den ansvarshavende sygeplejerske fra foregående vagt viderebringer vigtige informationer samt en status over afventende opgaver.
Der informeres ud fra briefesedlen om de enkelte patienter i afdelingen for at give et overblik over plejetyngde, pladssituation og plan for patienten.
Den nyankomne ansvarshavende sygeplejerske fordeler vagtgruppens ressourcer bedst muligt.

Mundtlig rapport
Det afgående plejepersonale giver en fokuseret mundtlig rapportoverlevering uden afbrydelser. Efterfølgende kan modtagende plejepersonale stille uddybende spørgsmål. Den samlede vagtoverlevering tilstræbes afviklet på 8-10 minutter.
Det er afgørende, at plejepersonalet er bevidst om, at den mundtlige rapport er et supplement til den skriftlige rapport. Derfor er det nødvendigt at læse den skriftlige rapport efterfølgende.
Strukturen på den mundtlige rapportoverlevering:
Anamnese, cerebralt / bevægelser, respiratorisk, cirkulatorisk, renalt, abdominalt og ernæring, socialt og pårørende samt plan og eventuelle manglende opgaver.

Skriftlig rapport
Den daglige skriftlige rapport skrives i SP notattype "Status".
For at kunne få overblik over indlæggelse, der strækker sig over flere dage, påbegyndes et "Patientplannotat" efter ca. 48 timers indlæggelse, og opdateres løbende.
Patientplannotatet er et sygeplejefagligt supplement til lægernes "Intensiv resume".

Ansvar og organisering
Den ansvarshavende sygeplejerske har ansvar for at briefe og at ydelsesregistreringen på briefesedlen er udfyldt korrekt. Briefesedlen arkiveres om morgenen i dertil hørende mappe i konferencerummet.
Det enkelte plejepersonale har ansvar for at skrive væsentlige og relevante informationer kortfattet om sin patient(er) på briefesedlen, så det næste vagthold kan fordele sig mest hensigtsmæssigt.
Det er et fælles ansvar, at briefesedlen går fra hånd til hånd for at sikre, at alle får skrevet på den i tide.

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
- Gabrielsen, Jonas & Christiansen, Tanja Juul (2009). Talens magt. Indføring i mundtligretorik. Århus: Academica, kap. 2 og 6.
- Hamran, Torunn (1991). Effektiviseringens grenser. I Album, Dag & Midré, Georges (red.) (1991). Mellom idealer og realiteter, Studier i medicinsk sociologi. Oslo: Ad Notam forlag AS, s. 55-84.
- Strople, Bernadette & Ottani, Patricia (2006). Can technology improve intershift report? What the research reveals. Journal of Professional Nursing. Vol. 22: 3 (May–June), s. 197–204.

Bilag