Arbejdsbeskrivelse for patienten i Spinal Chord Stimulation (SCS) Tværfagligt Smertecenter, Rigshospitalet

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Formål
Vejledningen er en arbejdsbeskrivelse for patienter i Spinal Chord Stimulation (SCS) i Tværfagligt Smertecenter, Rigshospitalet.
Rygmarvstimulation er en højt specialiseret funktion inden for behandling af patienter med selekterede kroniske smerter.

Målgrupper og anvendelsesområde
Målgruppen er primært personalet på Tværfagligt Smertecenter, Rigshospitalet.
Anvendelsesområdet er patienter, der behandles med neurostimulation.
Neurostimulation/ nervestimulation omfatter en række behandlingsstrategier, herunder SCS, PNfS, TENS hvor man via elektriske impulser påvirker nerver som led i symptomatisk behandling af bl.a. smerter. SCS og PNfS implanteres kirurgisk. TENS virker transdermalt ved eksternt påsatte elektroder over smertefuldt område.

Definitioner
SCS: Spinal Cord stimulation (bagstrengsstimulation, rygmarvsstimulation). Elektroder implanteres i epiduralrummet med spidsen op af bagstrengene i rygmarven. På elektrodernes epidurale ende befinder der sig et antal kontakter, den anden ende kobles til en IPG placeret i underhuden i flanke eller på abdomen.
PNFS: Peripheral Nervefield Stimulation (perifer nervefelt stimulation, subkutan elektrisk neuostimulation). Nervestimulation med elektroder placeret i underhuden. Kan på smal indikation anlægges til rygsmerter.
IPG: Implantable Pulse Generator (impulsgenerator, batteriet, neurostimulator): strømkilden der implanteres i underhuden.
MR-kompatibilitet: Implantater/udstyr med MR-kompatibilitet kan gennemgå MR-skanning under særlige indstillinger af skanner såvel som implantat.
TENS: Trancutan nerverodsstimulation. Behandles ikke i denne VIP.
Rygmarvsambulatorium, også kaldet SCS-ambulatorium på Tværfagligt Smertecenter. Hører under Tværfagligt Smertecenters sekretariat, men er en særskilt enhed bestående af tre læger og to programmører hhv. en fysioterapeut og en sygeplejerske.

Fremgangsmåde
1. Henvisning
Funktionen modtager både interne og eksterne henvisninger.
1.1. Henvisningskriterier
Smertebehandling med rygmarvsstimulation er en højt specialiseret funktion. På Rigshospitalet modtages patienter med følgende kroniske smertetilstande med henblik på en individuel vurdering.
- Nervesmerter i arme eller ben efter rygoperation
- Arm- eller ben smerter relateret til tryk på en nerverod
- Fantomsmerter efter amputation (ej indiceret for stumpsmerter)
- Refleksdystrofi (CRPS, complex regional pain syndrome)
- Nervebetændelse efter sukkersyge (smertefuld diabetisk polyneuropati)
1.2. Forudsætninger
Patienten bør være færdigudredt og ikke have planlagte operationer forbundne med smertetilstand. Smertetilstanden bør have stået på som minimum seks måneder.
Relevant konservativ behandling skal være forsøgt.
Det drejer sig om fysioterapi/ postoperativ genoptræning. Hertil kan man med fordel også have afprøvet TENS (transcutan elektrisk nervestimulation) samt oplæring i kropslige såvel som kognitive smertehåndteringsstrategier (fx Mindfulness, Åndedræt, samtaler med smertepsykolog).
Relevant medicinsk smertebehandling skal være forsøgt uden succes inden patienten henvises. Det drejer sig typisk om de lægemidler, som anvendes til neuropatiske smerter:
- Tricykliske antidepressive (Amitriptylin, Nortriptylin eller Imipramin)
- SNRI (Duloxetin eller Venlafaxin)
- Gapapentinioder (Gabapentin eller Pregabalin)
1.3 Begrænsninger
- Progredierende neurologisk eller reumatologisk sygdom.
- Strukturelle forandringer på centralnervesystemet (læsion, hæmangiom, syrinx, mv).
- Tilstedeværelse af udtalt sensibilisering, diffust eller generaliserede symptomer som fx fibromyalgi.
- Et forbrug på over 200 mg morfin i døgnet, eller et andet præparat i tilsvarende dosis. Genhenvisning efter nedtrapning.
- Insufficient behandling af epilepsi/epileptiform lidelse.
- Ingen pågående immunosuppressiv behandling eller sygdom, som er forbundet med immunosuppresion.
- Svære blødningsforstyrrelser.
- Udtalt sindslidelse med psykotiske symptomer eller svær, ubehandlet angst/PTSD.
- Overforbrug/misbrug af alkohol, medicin eller misbrugsstoffer.
- Graviditet eller planer om graviditet i nærmeste fremtid (evt. senere genhenvisning).
- Behov for liggende transport til og fra behandling.
- Problemer med at læse eller forstå skriftligt dansk (information om korrekt brug).
- Manglende IT-færdigheder (betjene medfølgende fjernbetjening)
- Væsentligt påvirket hukommelse eller koncentrationsbesvær og/eller påvist dementiel lidelse.
- En pacemaker af ICD-typen. Har du en anden type pacemaker kan det blive nødvendigt at få en vurdering fra en kardiolog inden evt. anlæggelse
- Ved BMI > 35 kan det være problematisk at modtage behandlingen
Henvisningen skal sendes elektronisk og adresseres til Tværfagligt Smertecenter. Det skal fremgå af henvisningen, at der ønskes vurdering med henblik på rygmarvsstimulation.
Ventetid på vurdering er mellem 4-8 uger
2. Visitation
2.1. Inden visitationsmødet
Patient vil sammen med indkaldelsesbrevet til Tværfaglig Smertecenter blive bedt om at udfylde PAIN data samt samtykke til at udveksle helbredsoplysninger.
2.2. Visitation på Tværfagligt Smertecenter
En læge tilknyttet SCS-teamet i Tværfagligt Smerteenter samt forløbskoordinatoren står for optagelse af journalen. Denne inkluderer en fokuseret anamnese og aktuel smerteproblematik, der smmenholdes med psykosociale faktorer. Smerteudbredelsen indtegnes sammen med patienten på et body-chart, såfremt dette ikke allerede er gjort i Pain Data. Desuden udføres en sensibilitetsundersøgelse i smerteregionen, der omfatter tests for berøring, skelnen mellem varme og kulde samt spidst og stumpet. Blodtryk, puls, vægt og højde måles også.
For at støtte den tværfaglige tilgang til visitation for SCS anvendes det validerede sundhedsværktøj, SCS E-health Tool. Dette værktøj inddrager både kliniske og psykosociale aspekter i beslutningsprocessen (###FOLDER###)
Patienten bliver informeret om forventet effekt og potentielle komplikationer ved SCS (se detaljer nedenfor): En implantation af rygmarvsstimulatoren anses for at være succesfuld, hvis der opnås en 30% reduktion i smerter i ekstremiteterne, hvilket er tilfældet i cirka 50% af situationerne. Generelt er rygmarvsstimulatoren ikke velegnet til behandling af rygsmerter, selvom der kan være undtagelser, som for eksempel når TENS er meget effektivt, men elektrodepåsætning på ryggen er problematisk. Der er i den medicinske litteratur omtrent en 20% risiko for sequelaer under anlæggelse og i den umiddelbare postoperative periode, såvel som over en livstid. Dette inkluderer risikoen for accidentel durapunktur med efterfølgende hovedpine (Post Dural Punktur Hovedpine), som kan være mere intens og længerevarende hos smertepatienter end hos andre. Der er også en risiko for udvikling af 'lomme'-smerter og i værste fald allodyni (overfølsomhed for berøring eller temperatur, der normalt ikke ville føles smertefuld) over batteriets placering. Dette kan nødvendiggøre omlægning af batteriet eller muligvis fjernelse af hele systemet. Som med alle operative indgreb, er der en risiko for nerveskade, der i yderst sjældne tilfælde kan blive permanent. Endvidere er der en risiko for infektion, der kan medføre, at systemet må fjernes i tilfælde af antibiotikasvigt. Til sidst nævnes der en risiko for dysfunktion, migration eller brud på elektroden.
2.3. Visitation på Neurokirurgisk
Her laves en særskilt lægelig vurdering med henblik på indikation og operabilitet ud fra anamnese, objektive undersøgelse og billeddiagnostik. I nogle tilfælde kan det anses det for nødvendigt at foretage en ny MR-skanning af ryggen for en fyldestgørende vurdering.
3. Risici og komplikationer
Enhver bedøvelse og operation indebærer en risiko for komplikationer. Komplikationerne er heldigvis sjældne.
3.1. Nye udstrålende smerter/føleforstyrrelser
Forekomst af nye og hurtigt indsættende føleforstyrrelser/smerter under elektrodeniveau. Særlig opmærksomhed omkring dette i den subakutte fase (dage efter operationen).
3.2. Infektion (betændelse)/ blødning
Efter enhver operation kan der opstå infektion. I de fleste tilfælde vil infektionen være afgrænset til fx huden og kan behandles med antibiotika.
I enkelte tilfælde vil infektionen være mere alvorlig, og det kan blive nødvendigt at fjerne både elektrode og batteri. Det er vigtigt at holde øje med operationsområdet og reagere hurtigt ved mistanke om infektion, da denne kan brede sig i dybden ind til hinderne omkring rygmarven. Sårområdet inspiceres for: Rødme, varme, hævelse eller sivning fra sår. Ledsagende symptomer er feber eller almen utilpashed.
3.3. Elektrodeskred (migration)
Elektroden bliver i forbindelse med operationen syet fast i dybden med et såkaldt ’anker’ og sikret under huden. Efter få uger bliver elektroden omsluttet af kroppens eget væv/arvæv og sidder herefter bedre fast. Elektroden kan dog flytte sig ved voldsomme stræk/ryk og belastning eller som følge af ’impact’, hvis patienten falder. Risikoen for elektrodeskred er størst i ugerne lige efter operationen. Forekommer elektrodeskred, vil effekten oftest ophøre, og det vil enten kræve en omprogrammering af systemet eller i værste fald en ny operation, hvor elektroden føres tilbage på plads.
3.4. Svigt af udstyr
Selv om den tekniske kvalitet af elektroder og udstyr er under streng kontrol, kan der altid forekomme tekniske udstyrsproblemer. Elektroden kan beskadiges i forbindelse med operationen eller svigte spontant. Ligeledes kan batterienheden gå i stykker.
3.5. Smerter/ubehag fra elektrode og/eller IPG
I visse tilfælde kan selve udstyret give anledning til gener. Oftest kan dette behandles ved omhyggelig pleje af overliggende hud, men undertiden må udstyret flyttes eller i yderste konsekvens helt fjernes.
Ved 3.1 + 3.2: Akut kontakt til Neurokirurgisk afdeling, Rigshospitalet via omstillingen på telefonnummer ###TELEFON###.
Ved 3.3., 3.4 og 3.4: Kontakt til Tværfagligt Smertecenter, Rigshospitalet på telefonnummer ###TELEFON###.
4. Anæstesiologisk vurdering
Forud for implantation foreligger der en anæstesiologisk vurdering i forhold til den intraoperative sedation. Der henvises til særskilt VIP.
5. Operation på Afdeling for Hjerne- og Nervekirurgi
Anlæggelsen af en rygmarvsstimulator foregår i lokalbedøvelse og med mulighed for en intravenøs ’rus’/sedation administreret af anæstesisygeplejerske ud fra prætilsynet.
Lokalbedøvelsen gives på operationsstuen efter lejring. Det foregår som en indsprøjtning på det sted på ryggen, hvor rygmarvsstimulatoren skal indopereres.
Kirurgen tester, at lokalbedøvelsen har opnået fuld virkning, inden operationen starter.
Kirurgen laver et lille længdegående snit i huden over selve rygraden. Selve adgangen til placeringen af elektroden tæt på ryggen, foregår via en special nål.
SCS-systemer består typisk af en implanterbar pulsgenerator (IPG) og elektroder (enten perkutan eller paddle), som har et variabelt antal kontakter (4-32): I visse tilfælde er det sat forlænger/adapter på elektroden
IPG'en er, hvor elektriske impulser genereres. Under operation er elektroden forbundet til en ekstern pulsgenerator (EPG). EPG'en bruges til at programmere alle fire parametre og til at bestemme, om SCS kan ramme det smertefulde område. Målet er 70% dækning af smerteområdet med stimulation.
EPG'en er i stand til alle programmeringsfunktioner i henhold til IPG'en, og der er ingen begrænsninger under operationen sammenlignet med implantatet.
Det er således muligt at teste, om der er effekt i dit smerteområde. Denne proces kan gentages flere gange.
Når elektroden er placeret det korrekt sted, skal den kobles til en permanent IPG. Dette batteri placeres under huden over den ene hoftekam, og elektroden trådes fra indgangen i ryggen i underhuden og til kobling med IPG.
6.Udskrivelse efter implantation og postoperative gener i den umiddelbare postoperative periode
Udskrivelse sker sædvanligvis dagen efter implantation.
Inden udskrivelse sikres at patienten har fået kontrolrøntgen mhp. dokumentation af placeringen af elektrode-systemet.
Sårforholdene sikres og patienten medgives folderen Information om infektion og bevægerestriktioner.
I folderen fremgår telefonnumre til Neurokirurgisk afd. ved behov for akut kontakt, samt telefonnumre til rygmarvsambulatoriet i Tværfagligt smertecenter til ikke-akutte henvendelser.
Patienter informeres grundig om tiltag ved eventuelle akut opståede problematikker (som nævnt under Punkt 3. Risici og komplikationer i dette dokument.
Den kirurgiske afdeling er ansvarlige for behandling af postoperative smerter (sårsmerter), dvs. smerter som følge af det operative indgreb samt at overlevere smerteplanen til egen læge. Sårsmerter kan i langt de fleste tilfælde behandles med håndkøbsmedicin og lindring af operationsområdet med lokal afkøling. Det er ikke ualmindeligt at sker en midlertidig forværring af patient habituelle kroniske smertetilstand. Patienter vil være informeret om risikoen herfor. Ved behov kan der tages kontakt til kirurg, egen læge eller læge tilknyttet smertecenter.
7. Ambulant opfølgning ved programmør
Patienten møder på rygmarvsambulatoriet i Tværfagligt Smertecenter af flere omgange typisk hhv. 14 dage, en måned, tre måneder og seks måneder efter implantationen. Dette med henblik på programmering og patientoplæring i brug af udstyr. Herefter overgås typisk til årskontroller med fremmøde eller telefon. Dette justeres dog individuelt efter behov.
7.1. Information om udstyr
Patienten informeres grundigt om udstyret.
Er patienten implanteret med en genopladelig impulsgenerator, udleveres laderen og et tilhørende bælte til genopladning af systemet. Patienten gives nøje instruktion omkring genopladningsproceduren. Dette afprøves og patienten får vejledning med hjem herom.
7.2. Kontrol af udstyr og programmering
Impedans-kontrol er afgørende for at sikre, at individuelle kontakter fungerer. Hvis en kontakt har en modstandsværdi på over 3000 ohm, er den ubrugelig. Faktorer, der kan bidrage til høje impedanser, omfatter post-kirurgisk inflammation/arvæv, tilstedeværelsen af epiduralt fedt, knoglesporer eller luft fra loss of resistance-teknikken anvendt ved indgreb.
Rygmarvsstimulation startes op og med udgangspunkt i den perioperative stimulation, programmeres systemet til sufficient stimulationsudbredelse i forhold til smerteregionen.
Ved programmering anvendes den laveste effektive energiindstilling, således at batteriets begrænsede levetid tages med i overvejelserne. Dette giver ikke nødvendigvis den maksimale smertelindrende effekt.
Et ikke-genopladeligt batteri holder generelt fire til seks år, men kan holde længere afhængigt af det/de anvendte program/programmer. Genopladelige IPG'er har en længere levetid, men kræver regelmæssige opladninger. Opladningsfrekvensen kan variere fra hver dag til hver anden til tredje uge, igen varierende afhængigt af anvendte programmer. Batteriudskift er stadig en kirurgisk procedure, der bør udføres så sjældent som muligt.
Patienter vil typisk have to til fire programmer til brug for variabel smertelindring. Under brug af SCS-enheden kan patienter blive bedt om at fuldføre tilfredshedsvurderinger, som kan vejlede parameterændringer. Ved programmering af et SCS-system tages fire parametre i betragtning: kontaktvalg (anode og katode), amplitude, pulsbredde og frekvens, der hver især bidrager til optimal smertelindring.
Patienten får som udgangspunkt som minimum et Burst programmer (paræstesifri stimulation) ind. Der følger det nyeste stimulationsparadigme.
Patienten informeres og får en grundlæggende instruktion i brug af patient-programmeren/fjernbetjeningen. Patienten instrueres i at tænde og slukke systemet, at justere amplituden samt at kunne skifte mellem programmer.
Inden patienten forlader afdelingen sikres det, at patienten som minimum selvstændigt kan tænde og slukke for systemet.
Patienten får udleveret i informationskort hvorpå det fremgår hvilket udstyr patienten er implanteret med.
Programmør udfylder Sundhedsplatformens CAVE-felt under ’Andet’ med detaljer omkring implanteret udstyr og MR-kompatibilitet.
8. Ambulant opfølgning ved SCS-læge
Cirka fire måneder efter implantationen, indkaldes patienten til en 60 min konsultation hos SCS-læge og -sygeplejerske. Her gennemgås patientens oplevelse af hele forløbet fra visitationssamtalen på Tværfagligt smertecenter til nuværende. Patientens smertestillende medicin gennemgås, og det vurderes om der fortsat er indikation der kan mobiliseres motivation for nedtrapning af smertemedicin. Hvis det drejer sig om flere forskellige typer af smertemedicin, prioriteres det som udgangspunkt at nedtrappe medicin med flest generende bivirkninger først. Opioider vægtes højt i nedtrapningsrækkefølgen, men rækkefølgen beror ultimativt på en individuel faglig vurdering af sygeplejerske og læge. Medicinen nedtrappes som udgangspunkt ned til mindste effektive dosis, hvor der ikke er funktionstab. Hvis patient ønsker yderligere nedtrapning eller udtrapning kan dette forsøges. I perioder hvor medicinjusteringer pågår, følges patient i henhold til relevante vejledninger i Tværfagligt Smertecenter. Så længe der nedtrappes, overtages udskrivningen af samtlige smertemedicinske præparater for kroniske smerter af SCS-læge. Egen læge adviseres løbende med notater efter hver SCS-lægekonsultation. Efter endt nedtrapning, indkaldes patient til afsluttende 30 min samtale med SCS-læge og -sygeplejerske. Herpå skrives afsluttende notat til egen læge og egen læge overtager den eventuelle resterende smertemedicinske behandling. I notatet fremgår bl.a. handleplan ved gener, dysfunktion af apparatur samt plan ved eventuel MR-skanning.
9. MR-skanning
Det udstyr, der sidder i kroppen, kan medføre visse tekniske begrænsninger.
De fleste systemer der benyttes på rigshospitalet, Abbott, Boston Scientific og Medtronic er som udgangspunkt MR-kompatible. Dog skal visse betingelser være opfyldt i forhold til skanningen.
For at systemet kan MR-konditioneres, skal elektrode og pulsgenerator være fra samme producent, og kombinationerne af elektrode og pulsgenerator skal være testet og godkendt til MR-brug.
Elektroder placeret subkutant i lænden, Peripheral Nerve Field Stimulation (PNFS), er ikke MR-kompatible.
Henvisninger til elektive MR-undersøgelser afvises rutinemæssigt, hvis der ikke er oplyst produktnummer på implantaterne. Dette vil fremgå af patientens journal i SP’s CAVE-felt under ’andet’.
Patientens fjernbetjening og implantatkort vil også give information herom.
Nogle SCS-systemer kræver, at MRI udføres med lavenergi (RF). Som forberedelse til scanning kan radiologen og radiografen planlægge sekvensvalg, med færre sekvenser end den oprindelige protokol.
9.1. Rekommendationer for diverse stimulatorer i henhold til producents elektroder og batteri
###TABEL_1###

Ansvar og organisering
Afsnitsledelsen på Tværfagligt Smertecenter er ansvarlige for, at vejledningen er kendt og implementeret i afsnittet.
Personalet på Tværfagligt Smertecenter, Rigshospitalet er ansvarlige for at følge vejledningen.

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

Bilag