ANÆSTESI relaksansfri intubation

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Formål
At sikre optimale intubationsforhold ved relaksansfri intubation.

Målgrupper og anvendelsesområde
Vejledningen henvender sig til anæstesilæger og anæstesisygeplejersker.

Definitioner
Relaksansfri intubation: Indgift af hypnotikum og opioid i doser, der relakserer stemmelæber, så der kan foretages atraumatisk trakeal intubation.

Fremgangsmåde

Baggrund
Remifentanil (som alle opioider) givet i høj dosis undertrykker reflekser, herunder hosterefleks og lukning af stemmelæber under laryngoskopi, og muliggøre atraumatisk intubation uden supplerende relaksans.

Indikation
General anæstesi, hvor der findes behov for intubation.
Relaksansfri intubation frarådes:
- ved akut indledning; 
- hvis man forventer vanskelig luftvej;
- hæmodynamisk ustabilitet og ASA>III;
- BMI >35;
- kirurgi/undersøgelser som kræver relaksation.

Klargøring
- Fremstilling af intubationsudstyr som vanlig til generel anæstesi;
- En mindre ETT-størrelse kan overvejes;
- Patienten præ-oxygeneres;
- Infusionspumperne indstilles og startes på forventet vedligeholdsdosis af Propofol og Remifentanil;
- Man starter først Inf. Remifentanil 0,5-1 mcg/kg/min;
- Efter anslag af sederende effekt af Remifenta indledes anæstesi med Inj. Propofol bolus i den sædvanlige dosering. Dette sikrer, at pt. er sovende før der opstår apnøisk effekt af Remifentanil; 
- Efter Propofol bolus er givet, gives Remifentanil bolus og der laryngoskoperes 60-90 sekunder efter indgivet bolus;
- Ved at lade Remifentanil bolus efterfølge Propofol bolus, undgås thoraxrigiditet;
- Der hvor en større Remifentanil-bolus skønnes uhensigtsmæssig, kan alternativt samlet Remifentanildosis gives som infusion, hvilket nås efter 4-5 min. (grundet farmakokinetik, T1/2=3-10min);
- Overvej bolus Efedrin ved indledningen (mod BT-fald og bradykardi);
- Hvis stemmelæberne ikke er tilstrækkeligt abduceret: 
◦ Gives supplerende Remifentanil i 50% af initial bolus;
Eller
◦ Hvis dette skønnes uhensigtsmæssigt, gives i stedet 1/4 intubationsdosis relaksans efter eget valg (HUSK TOF!), f.eks.:
- Suxamethon 0,25 mg/k;
- Mivacurium 0.05 mg/kg;
- Rocuronium 0.15mg/kg. 
Eller
◦ Lidokain spray -2-3 pust på stemmelæberne og ventilere på maske 1-2 min.
Virkningen af Lidokain spray indtræder normalt efter 1-2 minutter. Virkningsvarighed 10-15 minutter, og man applicerer Lidokain under visuel kontrol ved laryngoskopi kun på stemmelæberne og ikke hele svælget eller epiglotis. Så risikoen for postoperativ fejlsynkningen er minimal.
OBS: Tuben må IKKE forceres gennem partielt abducerede stemmelæber!
Dosering
For kardiopulmonalt velfungerende patienter sikres de bedste intubationsbetingelser med følgende doser:
- Reminfentanildosering baseres på IBW ⃰ og skal gradueres efter almentilstand og biologisk alder for den enkelte patient.
- 18-50 år 4-5µg/kg
- 50-70 år 2-3µg/kg
- >70 år 1.5-2µg/kg
- Patienter med begrænset kompenseringsevne hvor en større Remifentanil bolus skønnes uhensigtsmæssig, skal vurderes individuelt mhp skift til muskelrelaksans.

Ansvar og organisering
Afsnitsledelsen for Bedøvelse, Smerter og Respirationsstøtte er ansvarlig for implementering af gældende vejledning.
Den enkelte medarbejder er ansvarlig for at kende til og efterleve gældende vejledning.

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bouvet L1, Stoian A, Rimmelé T, Allaouchiche B, Chassard D, Boselli E. Optimal remifentanil dosage for providing excellent intubating conditions when co-administered with a single standard dose of propofol. Anaesthesia. 2009;64(7):719-26
McNeil IA, Culbert B, Russell I. Comparison of intubating conditions following propofol and succinylcholine with propofol and remifentanil 2µ/kg or 4µg/kg. Br J Anaesth 2000;85(4):623-5
Klemola UM, Hiller A. Tracheal intubation after induction of anesthesia in children with propofol-remifentanil or propofol-rocuronium. Can J Anaesth. 2000 Sep;47(9):854-9
Crawford MW, Hayes J, Tan JM. Dose-Response of Remifentanil for Tracheal Intubation in Infants. Anesth Analg 2005;100:1599–604
Morgan JM, Barker I, Peacock JE, Eissa A. A comparison of intubating conditions in children following induction of anaesthesia with propofol and suxamethonium or propofol and remifentanil. Anaesthesia 2007 Feb;62(2):135-9
Goo EK1, Oh AY, Cho SJ, Seo KS, Jeon YT. Optimal remifentanil dosage for intubation without muscle relaxants in elderly patients. Drugs Aging. 2012 Nov;29(11):905-9
Lundstrøm LH, Møller AM, Rosenstock C, Astrup G, Gätke MR, Wetterslev J. Avoidance of neuromuscular blocking agents may increase the risk of difficult tracheal intubation: a cohort study of 103 812 consecutive adult patients recorded in the Danish Anaesthesia Database. Br J Anaesth 2009;103(2):283–90
Lundstrøm LH, Duez CHV, Nørskov AK, Rosenstock C, Thomsen JL, Møller AM, Strande S, Wetterslev J. Effects of avoidance or use of neuromuscular blocking agents on outcomes in tracheal intubation: a Cochrane systematic review. Br J Anaesth 2018;120(6):1381-93.
Talmage D. Egan, MD; Bernou Huizinga, MD; Samir K. Gupta, PhD; Rudy L. Jaarsma, MD; Richard J. Sperry, MD, PhD; James B. Yee, MD, PhD; Keith T. Muir, PhD. Remifentanil Pharmacokinetics in Obese versus Lean Patients. Anesthesiology, september, 1998, Vol. 89, 562–573.
Fordi estimeringen af LBM kræver en noget besværlig beregning, der ikke er velegnet til det kliniske miljø. Af praktiske grunde,Ideel kropsvægt (IBW), en parameter tæt relateret til LBM og er sandsynligvis et acceptabelt alternativ.

Bilag