Operation / Procedure
Fleksibel Optisk Intubation af børn
Patienten 
Ofte børn med syndrom: Pierre Robin, Goldenhaar, Treacher Collins eller anden patologi med forventet vanskelig maskeventilation og/eller intibation
Præmedicinering 
Som udgangspunkt Midazolam (cave svær søvnapnø/luftvejs obstruktion)
EMLA/Ametop er afdelingens standard til alle.
Fremstilling
Udstyr/skop
- Fleksibelt Optisk Skop i passende dimension
- Vælg gerne skop der netop passerer gennem ønskede ETT
- Ex Storz 2.85 mm skop til ucuffet 3.0 eller cuffet 3.5 microcuff ETT
Tuber
- Endotracheal tube i passende dimension (Alder (år)/4 + 3) + en størrelse mindre
- Portex Ivory (nasal airway) i dimension svarende til ETT valg
Infusionspumper:
- propofol (10 mg/ml)
- Remifentanil (50 mcg/ml)
Lægemidler:
- Robinul (antisialog virkning) 4 mcg/kg
- Lidokain (1%,2% eller 4%) maks. dosis: 4 mg/kg
- Propofol (5 mg/ml) Bolus ved induktion (ca. 2 mg/kg)
Akutte lægemidler:
- Suxamethon fortyndet 1:10 til brugskoncentration 5 mg/ml. Ved larynxspasme gives klargjort dosis: 0,3 mg/kg.
Anæstesi 
Anæstesi (fortsat) 
Som udgangspunkt forsøges anlæggelse af PVK på det præmedicinerede barn. 2-3 forsøg er absolut loftet med mindre helt særlige forhold taler derfor (Lattergas kan introduceres i disse situationer).
Induktion med bevarelse af spontan respiration
- Sevofluran. Indled med 8%. Når exitationen er overstået reduceres til ca. 3% på fordamperen hvorved stabil spontan respiration sikres, eller
- Propofol infusion (10 mg/kg/t) startes og der suppleres med bolus Propofol 1-2 mg/kg.
- NB: Omtralte Propofol sedation regime forbeholdes børn i før-skole alderen og er en ekspert kompetence
Anlæggelse af nasal airway (Portex Ivory)
Under den netop etablerede sedation vil mange syndrom patienter have tendens til øvre luftvejsobstruktion. Anlæggelse af en nasal airway løser typisk dette supraglottiske ”problem”, idet fri respiration og ilt tilskud sikres via airway'en.
- Den forventede placering af Portex Ivory (PI) tuben estimeres ved at måle distancen fra naris til samsidige ydre øregang.
- Den let smurte PI introduceres i det ene næsebor svarende til ca. 80 % af den forventede dybde.
- Den resterende indføring af PI sker under nøje monitorering af luftpassage (se-føl-lyt)
- Registrering af positiv kapnografi ved tilslutning af anæstesicirklen (under samtidig lukning af modsidigt naris og mund).
Lokalbedøvelse af stemmelæberne
Forudsætningen for intubation er lokalbedøvelse af glottis og proximale tracheal med lidokain 4 mg/kg. Dette kan opnås på flere måder:
- ”Spray as you go”. Lidokain sprøjtes over glottis via skopets arbejdskanal.
- Via den nasale airway. Er denne velplaceret vil spidsen af PI tuben ligge lige over glottis. Instilleres Lidokain via PI tuben vil glottis med stor sandsynlighed lokalbedøves effektivt.
- Spray via ”MADgic” vejledt af videolaryngoskop med krumt blad (Glidescope, C-MAC D blade Paediatric eller tilsvarende)
Vent 30-60 sekunder (så virker Lidokainen) og fortsæt med:
Intubationen
Luftvejen suges og assistent laver ”jaw thrust”
- Skopet overtøres med ”krølle” fugtet med Xylocain. ETT monteres.
- Det fleksible skop (med monteret ETT) indføres i det ledige næsebor og avanceres med forsigtighed.
- Klassiske kendemærker er spidsen af den korrekt placerede nasale airway samt epiglottis, glottis og tudbruskene.
- Skopet avanceres forsigtigt til carina og den montrerede tube skydes ned over skopet til passende placering i trachea.
- Ved vanskelig fremføring af tuben anbefales forsigtig rotation af tuben. Atraumatisk teknik er afgørende.
NB: Retaktion af skop og tube, og skift til mindre tube, kan være nødvendigt.
Efter succesfuld intubation, kontrolleres rutinemæssigt for positiv kapnografi. Tuben fikseres sufficient og patienten lejres relevant i forhold til det planlagte indgreb.
Afsluttende kommentarer
- Lokal analgesi på stemmelæberne medfører ophævede svælgreflekser. Derfor skal disse patienter være fastende 1-2 timer efter instillationen af Lidokain.
- Overvej Dexamethason forud for ekstubation efter FOI. FOI er potentient ødemskabende.
- EKSTUBATION efter FOI kræver nøje planlægning og et beredskab der matcher setup ved induktionen af anæstesien. Overvej anvendelse at Airway Exchange Catheters (AEC).
- Postoperativ observation kan kræve særlige ressourcer. Læg en plan for dette allerede før anæstesistart.
Spec. medicin /udstyr 
2. generations LMA (f.eks AMBU AuraGain): Anvendes til patienter der ikke kan opretholde fri luftvej på nasal airway, f.eks børn med MPS. Fleksibel optisk intubation via LMA omtales ikke i denne VIP.
Monitorering 
Standard
Lejring 
Børn under 3-4 år lejres med støtte under skuldrene. Støtte af hovedet med opklippet skumkrans eller omegaformet stofble kan være en hjælp.
Bemærk
Proceduren gennemføres ideelt af 3 personer:
- Én skopist
- Én til at støtte hovedet og levere ”jaw thrust”
- Én ”på gulvet”