Tracheostomi børn, 5061. Dekanylering Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag Formål Målgrupper og anvendelsesområde Til læger og sygeplejersker, der behandler børn med trachestomi Definitioner Dekanylering er en planlagt intervention med henblik på permanent fjernelse af trakeostomitube, når den underliggende indikation for trakeostomi er løst eller korrigeret. Proceduren kan kun finde sted hos børn, som kan klare sig uden en cuffet tube. Vær altid opmærksom på at ændringer i trakeotomitube størrelse (”downsizing”), aflukning af tube (hætte) eller dekanylering kan føre til en situation, hvor barnet bliver akut respirationsinsufficient. Familien og alt personalet omkring barnet bør derfor under hele forløbet være forberedt på at kunne håndtere situationen med akut respirationsinsufficiens, se instruks: ”Tracheostomi og børn, ###TELEFON###. Forholdsregler hos børn med cuffede tuber og respirationsbesvær/stop. Fremgangsmåde Barnet skal være indlagt under forløbet, forventet 2 til 4 overnatninger. Dekanylering skal planlægges i samråd med afdeling ###TELEFON### respiratoriske team, så indlæggelsen finder sted i uger, hvor mindst 1 person fra det respiratoriske team er til stede på ###TELEFON###. Det respiratoriske team laver en individuel plan for patientens dekanylering og dokumenterer planen i SP. Vær opmærksom på, at barnet skal faste i 2 timer forud for dekanylering og at selve dekanyleringen udføres bedst tidligst muligt på dagen, så man har god observationstid før middagslur og nattesøvn. For at sikre, at barnet og de pårørende er forberedt på proceduren, er det vigtigt at proceduren er blevet forklaret i detaljer for familien. For familier med et respiratorisk hjælpehold informeres familien om, at hjælpeholdet typisk stopper to uger efter vellykket dekanylering. Respirationscenter Øst (RCØ) kontaktes tidligt under planlægningen på tlf.: ###TELEFON### og informeres om dato for dekanyleringsforsøg, så de kan indkalde familien og lave en præcis aftale vedrørende det respiratoriske hjælpehold. Endvidere skal Øre-næse-hals kirurgisk klinik orienteres (Børne-øre-næse-hals læge T Hjuler (###TELEFON###) eller alternativt vagthavende ØNH (###TELEFON###)) i god tid før dekanyleringsforsøg. Der bør tages stilling til om luftvejen skal vurderes mhp. pladsforhold, stabilitet og granulationsvæv, inden dekanylering kan finde sted. Denne vurdering kræver ofte et indgreb i generel anæstesi. Under vurdering af barnet før dekanyleringsforsøg hører også en vurdering af barnets synkefunktion. Spise- og synke-evaluering ved børneergoterapeut bør udføres, hvis der er tvivl om barnets evne til at synke, evt. suppleret med en funktionel endoskopisk vurdering af synkefunktionen (FEES) som bestilles ved at faxe en henvisning til ØNH T Hjuler afd. 2071. Dekanyleringsproceduren er ofte forudgået af en proces, hvor man forsøger at skifte trakeotomituben til en mindre størrelse for at vurdere, hvordan barnet vil klare sig uden trakeotomi samtidig med, at man fremmer brugen af de øvre luftveje. Hos større børn anlægges tube str. 3.5 og hos børn på under 10kg anlægges neonatal tracheostomitube str. 2.5. Man skal være opmærksom på at det kan være vanskeligt at suge barnet ”ren” med en tube 2.5. I så fald skiftes til mindst mulige tube. Har barnet brugt en taleventil gennem en længere periode tyder dette også på, at tiden er moden til dekanylering. Under indlæggelsen Familien informeres om at de ikke bør forlade afdelingen indtil mindst 24 timer efter vellykket dekanylering, med mindre det sker efter lægeordination. Efter de 24 timer tager det respiratoriske team stilling til den videre plan. Barnet skal være kontinuerligt SAT-monitoreret under søvn under hele indlæggelsen. Observér og dokumentér puls, respirationsfrekvens, saturation (hæmoglobin-iltmætning) og respirations-arbejde ved indlæggelse og løbende mindst 3 gange hver vagt under hele indlæggelsen. Syre-base status tages efter ordination. Et indlæggelsesforløb til dekanylering kan se således ud Dag 1: Hvis ikke trakeostomituben allerede er down-sized til den mindst mulige størrelse, skal dette gøres på dag 1. Dag 2: Den mindre trakeostomitube proppes fra morgenstunden med en hætte og man observerer om barnet kan klare dette. OBS: Kun børn med trakeostomitube uden cuff må få proppet deres tube. Hos nogle børn kan man vælge at downsize og proppe på samme dag. Især hos mindre børn (<2 år) er luftvejen så lille, er det ikke muligt at down-size eller proppe tuben, fordi der reelt ikke er plads til at trække vejret ved siden ad trakeostomituben. I så fald må man gå direkte til dekanylering. Dag 2 eller 3: Man sikrer sig, at barnet har været fastende og tørstende i mindst 2 timer. Barnet dekanyleres så tidligt som muligt på dagen af en person fra det respiratoriske team og mindst en sygeplejerske med kendskab til børn med trakeostomi. Såfremt barnet ikke kan klare sig uden trakeostomitube genanlæggelse tuben med barnets vanlige tubestørrelse. Har barnet det i øvrigt godt, kan barnet udskrives. Dag 4/5: Udskrivelse. Dekanylerings-udstyr og procedure Udstyr - Sæt af trakeostomituber, hvor den største er den størrelse, som barnet har brugt op til dekanyleringsforsøget, næststørste er én størrelse mindre, og mindste er 2.5/3mm eller mindst mulige i forhold til barnets tubestørrelse (lægeordination) - Saks - Remedier (f.eks. tørforbinding eller Comfeel silikone forbinding) til lufttæt forbinding af stomaet. Stomaet forbindes for gøre det lettere for barnet at hoste sekret op i munden og nedsætte passage af luft gennem stomaet, så stomaet hurtigt kan lukke. - Ilt (check) - Sug (check) - Sugekateter (check korrekt størrelse af sugekateter, typisk dobbelt størrelse af tubestørrelse (4.0 ID tracheostomy tube = size 8fg kateter)) Procedure - Rens huden omkring trakeostomi og sug i trakeostomituben umiddelbart før dekanylering. - Klip trakeostomi bånd over så tuben er fri. - Fjern trakeotomituben. - Observér for tegn på respirationsbesvær herunder: Takypnø, stridor, indtrækning, takykardi, farver, nedsat perfusion, lav SAT, uro, hoste herunder -kvalitet og -kraft, og barnets aktivitetsniveau. - Hvis barnet har ubesværet respiration efter dekanylering, lægges lufttæt forbinding over stoma. Efter dekanylering Overvåg patientens respirationsfrekvens, puls, iltmætning, farve og respirationsarbejde kontinuerligt under hele proceduren og derpå - Hvert kvarter den første time. - 1 gang i timen de næste 4 timer. Saturation overvåges under søvn og ved behov. Kontakt medlem af det respiratoriske team eller vagthavende læge i tilfælde af takypnø, bradypnø, takykardi, bradykardi, desaturation, øget respirationsarbejde, indtrækninger, spil af alae, uro, farveskift, cyanose, sekretproblemer. Barnet må spise efter 2 timer eller før (lægeordination) efter vellykket dekanylering. Familien og barnet opmuntres til at foretage normale aktiviteter under indlæggelsen. Barnet opfordres til at hoste for at fjerne sekret fra luftvejen. Det kan være nødvendigt at sætte en finger over plasteret på stomaet for at forhindre luft og sekret i af komme ud af stomaet. Ved meget sekret kan man suge barnet enten gennem stomaet eller gennem mund eller næse. Det er mest hensigtsmæssigt ikke at suge gennem stomaet, men det kan være nødvendigt indtil barnet finder ud at hoste op i munden. Lægen informeres og tager stilling til henvisning til vurdering ved fysioterapeut ved dårlig hostekraft. Den lufttætte forbinding lades så vidt muligt urørt. Ved gennemsivning må forbindingen skiftes hyppigt. Evt. kan gaze lægges under den lufttætte forbinding. Ved tegn til infektion (rødme, lugt, hævelse, øget sekret, ømhed) podes der og lægen informeres. Såfremt stomaet ikke er lukket på konservativ behandling efter 14 dage til 3 uger henvises barnet til vurdering på Øre-næse-hals kirurgisk klinik. Som hovedregel tilbydes kirurgisk lukning først såfremt trakeostomaet ikke er lukket efter 3 måneder. Dette kan fraviges ved problemer, som f.eks. recidiverende nedre lungeinfektioner. Udskrivelse Barnet kan udskrives til hjemmet, når det respiratoriske team vurderer at barnet har en sikker luftvej. Nogle familier fortsætter saturationsmåling om natten i ugerne efter dekanylering. Familien informeres om at de skal kontakt 5061/mellemvagt 5-1791 med det samme, hvis barnet får lyd på respirationen eller viser tegn på vejrtrækningsproblemer (takypnø, bradypnø, takykardi, bradykardi, desaturation, øget respirationsarbejde, indtrækninger, spil af alae, uro, farveskift, cyanose, sekretproblemer) i månederne efter dekanylering. Familien/plejere får plaster med hjem og informeres om at skifte plaster ved behov. Er der tegn til infektion omkring stomien med rødme, lugt, hævelse, øget sekret eller ømhed skal familien kontakt ###TELEFON###, respirationssygeplejerskerne på ###TELEFON### eller ###TELEFON###. Barnet kan bades forsigtigt under behandlingen med lufttæt forbinding. Når stomaet er lukket (normalt <7 dage) kan plastret fjernes. RCØ kontaktes og informeres om at barnet er blevet dekanyleret. De tager selv kontakt med familien med henblik på seponering af hjælperhold og levering af udstyr. Familien får en tid i respirationsambulatoriet ###TELEFON### ca. en måned efter, hvor udstyr udlånt af 5061 kan afleveres. Flowchart over selve dekanyleringen Forberedelse til dekanylering.pdf Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Comprehensive Tracheostomy Care. The National Tracheostmy Safety Project Manual. Wiley Blachwell, 2014 Bilag