Pulmonologi - Penicillin allergi og provolation Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Akkrediteringsstandarder Bilag Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Retningslinjer for udredning af børn henvist for penicillin-allergi. Penicillinallergi forstås bredt som børn med både IgE medieret og ikke IgE medieret allergi overfor penicillin. Indikation: Alle børn med mistænkt allergisk reaktion overfor penicillin + penicillinderivater bør udredes. Tænksom handlemåde, når reaktionen opstår,kan i høj grad begrænse antallet af udredninger. Allergener: Reaktioner kan tilskrives beta-laktam ringen, der er fælles for alle penicilliner (major determinanter), men optræder også overfor forskelige nedbrydningsprodukter (minor determinanter). Nogle patienter reagerer overfor alle typer penicillin, mens andre kun reagerer overfor et eller få produkter. Der er en vis krydsreaktivitet mellem penicilliner og cephalosporiner, idet ca. 5% af personer med penicillin allergi også reagerer allergisk på cepahlosporiner. Mistanke om allergi overfor andre antibiotika end penicillin eller ampicillin kræver i reglen provokation som eneste undersøgelsesmulighed. Bør da henvises til plan og vurdering inden denne udføres. Symptomer: Det er vigtigt at skelne mellem almindelige – oftest gastrointestinale – bivirkninger og allergiske reaktioner. Førstnævnte bør ikke medføre udredning for penicillinallergi. Hud: Hudreaktionerne kan være generaliserede eller lokaliserede. De fleste penicillinreaktioner involverer udelukkende huden og er ufarlige. Dette gælder makulo-papuløse (morbilliforme) eksantemer, som er langt de hyppigste, samt de lokaliserede reaktioner og isoleret urticaria. De alvorlige reaktioner med involvering af andre organer er langt sjældnere. De makulo-papuløse reaktioner giver få symptomer – oftest ingen eller kun beskeden hudkløe. De kan debutere flere dage efter en afsluttet penicillinbehandling, typisk med bredspektrede præparater. Urticaria kan pga. kløen være voldsomt generende, men det største problem er en evt. samtidig anafylaktisk reaktion eller faren for en sådan alvorligere reaktion ved fremtidige behandlinger. Anafylaksi: Ved det anafylaktiske shock sker der en akut frigivelse af histamin og andre vasoaktive og proinflammatoriske substanser. Der fremkommer vasodialtion med blodtryksfald, hudrødme, urticaria og bronkospasme. Kløe er ofte det første symptom. Drug fever: Drug fever som eneste symptom svinder sædvanligvis inden for 1-2 døgn efter seponering. Symptomet kan recidivere næste gang, der gives penicillin, men risikoen for mere alvorlige reaktioner er så lille, at et nyt behandlingsforsøg sædvanligvis ikke er kontraindiceret. Dosis: Per oral: Fremgangsmåde Penicillin (penicillin V) Ved vægt > 20 kg anvendes nedenstående doser. Ved vægt < 20 kg halveres dosis 1. dosis 5 mg (12.500 IE), efterfulgt af 30 minutters observation 2. dosis 50 mg ( 75.000 IE), efterfulgt af 30 minutters observation 3. dosis 500 mg (750.000 IE), efterfulgt af 2 timers observation Amoxicillin (Imacillin ) Ved vægt > 20 kg anvendes nedenstående doser. Ved vægt <20 kg halveres dosis. 1. dosis 5 mg, efterfulgt af 30 minutters observation 2. dosis 50 mg, efterfulgt af 30 minutters observation 3. dosis 750 mg, efterfulgt af 2 timers observation Pivampicillin (Pondocillin ) (1 tabl. 500 mg opløses i 50 mL vand = 10 mg/mL) Ved vægt > 20 kg anvendes nedenstående doser. Ved vægt <20 kg halveres dosis. 1. dosis 5 mg, efterfulgt af 30 minutters observation 2. dosis 50 mg, efterfulgt af 30 minutters observation 3. dosis 500 mg, efterfulgt af 2 timers observation Hvis tvivl om dosis er tommelfinger regel: 1 dosis: 1% af normaldosis; 2 dosis: 10% af normaldosis og 3 dosis: fuld dosis i forhold til barnets vægt. Intravenøs provokation Penicillin (penicillin G) Ved vægt > 20 kg anvendes nedenstående doser. Ved vægt <20 kg halveres dosis. 1. dosis 3 mg ( 5.000 IE) efterfulgt af 30 minutters observation. 2. dosis 30 mg ( 50.000 IE) efterfulgt af 30 minutters observation 3. dosis 300mg (500.000 IE) efterfulgt af 2 timers observation Ampicillin Ved vægt > 20 kg anvendes nedenstående doser. Ved vægt <20 kg halveres dosis. 1. dosis 5 mg efterfulgt af 30 minutters observation. 2. dosis 50 mg efterfulgt af 30 minutters observation 3. dosis 500 mg efterfulgt af 2 timers observation. Observation og dokumentation Hvis der under provokationen er mistanke om en positiv reaktion skal patienten vurderes af læge m.h.p. stillingtagen til ophør / fortsat provokation Forløbet af provokationen, eventuelle symptomer og fund beskrives. Patienten/ familien informeres om at kontakte afdelingen, hvis der kommer symptomer indenfor 24 timer efter provokationen Hvis resultatet af testen er negativt noteres dette. Konklusion og kommunikation Negativ provokation Konklusionen af provokationen meddeles patienten/familien Egen læge tilsendes standardepikrise med angivelse af hvilket lægemiddel der er provokeret med og at udfaldet var negativt Positiv provokation Konklusionen af provokationen og konsekvenserne heraf forklares til for patienten/familien og der udleveres skriftligt materiale med angivelse af hvilket lægemiddel patienten er fundet allergisk overfor. Egen læge tilsendes epikrise hvoraf det tydeligt fremgår at patienten, ved provokation er fundet allergisk overfor et lægemiddel (CAVE …lægemiddelnavn) CAVE feltet i patientens journal opdateres Checkliste (Anamnese og obs skema - se vedhæftede fil) Forundersøgelser: ANAMNESESKEMA er udfyldt, Kontraindikationer: Provokation udføres IKKE hos børn med påvirket almen tilstand, feber etc. Provokation udføres IKKE ved penicillinudløst erythema multiforme, Stevens-Johnson syndrom, toksisk epidermal nekrolyse (TEN), akut generaliseret eksanthematøs pustulose (AGEP), leukocytoklastisk vaskulitis og Drug Reaction with Eosiniphilia and Systemic Symptoms (DRESS). Provokation udføres IKKE hvis Specifik IgE > klasse 2 for relevant antibiotika . Blodprøver for specifik IgE tages mellem 1 mdr. – 1 år efter kliniske reaktion. Relative kontraindikationer: Behandling med antihistaminer, præparater med antihistamin effekt eller kortikosteroid svarende til >10 mg prednisolon per dag. Andre aktuelle overfølsomhedssymptomer eller andet, der kan maskere resultaterne, udskyder undersøgelsen. Forsigtighedsregler: Anafylaksimedicin lagt ind i EPM. Indikation for venflon? (se anamneseskema) Dosering Vælg præparat og dosis udfra vægt / doseringsskema. Hvis præparatet er ukendt, provokeres normal med amoxicillin. Man vælger den administrationsmåde til provokationen, hvor reaktionen er set (per oral eller intravenøs). Efter provokation: Observation i 2 timer efter sidste dosis. Kan hjemsendes uden lægekontakt, hvis der ikke har været nogen reaktion og sygeplejerske har udfyldt observationsskema. Medgivet skriftlig information om, at der er gennemført en provokation (med præparatnavn), informeres om (den lille) risiko, der er for senreaktioner, samt instrueres i at søge læge og kontakte afdelingen ved først mulige lejlighed, hvis der skulle komme symptomer indenfor 2-3 dage. Ovennævnte dokument bygger på: Retningslinier for udredning for penicillinallergi. Rapport fra arbejdsgruppe nedsat af Allerginetværket, et arbejdsforum med repræsentanter for videnskabelige selskaber med relation til allergologi, 2006 /###NAVN###, overlæge, dr. med. og ###NAVN### ###NAVN###, afdelingslæge, ph.d. Dansk BørneLunge Center, Pædiatrisk Klinik I, Børneafd., JMC, Rigshospitalet Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Akkrediteringsstandarder Bilag Penicillin provo PVI dokument.doc