Pulmonologi - Bronkoskopi og BAL

Målgrupper og anvendelsesområde:
Læger og sygeplejersker på Rigshospitalet samt henvisende børneafdelinger i Danmark. Sygeplejersker i stamafsnit, der varetager sygeplejen til børn, der skal gennemgå bronkoskopi og BAL-procedure.

Definitioner:
Bronkoskopi – i pædiatrisk sammenhæng - ”pædiatrisk fleksibel bronkoskopi” - er en kikkertundersøgelse med videooptagelse af luftvejene fortrinsvist foretaget af speciallæger i pædiatri med ekspertise i pædiatrisk pulmonologi og erhvervet kompetence til at udføre proceduren. Der udføres >100 bronkoskopier årligt på børn på RH.
BAL (Bronko Alveolær Lavage) er en procedure hvorved der via arbejds- og sugekanal i den bøjelige kikkert skylles med væske og suges tilbage mhp ophentning af materiale til undersøgelse for mikrobiologi, histologi og patologi.

Formål med undersøgelsen:
Bronkoskopi: Formålet med bronkoskopi er visualisering af anatomi fra og med larynx til segmentbronkier med henblik på diagnostik og videodokumentation af misdannelser, anatomiske varianter, malaci, slimhinde samt eventuelt vurdering af type og mængde af sekret. Endvidere benyttes bronkoskopi til påvisning og eventuelt fjernelse af fremmedlegemer (se indikationslisten herunder). 
BAL: Formålet med BAL er udtagning af bronkialskyllevæske og sekret til analyser jfr ovenfor.

Indikation for bronkoskopi:
Indikationen for bronkoskopien stilles af pædiatrisk pulmonolog efter klinisk vurdering af patienten. De typiske indikationer er listet herunder.
Vurdering af barnets/den unges luftveje ved:
- Vedvarende stridor eller anden lyd på fra luftvejene med henblik på visualisering af anatomi herunder eventuelle fistler.
- Vedvarende/tilbagevendende hvæsen
- Hæmoptyse
- Langvarig/Kronisk hoste
- Vedvarende eller tilbagevendende atelektase (evt. instillation af rhDNase til afhjælpning af sekret)
- Vedvarende eller tilbagevendende lungebetændelse/konsolideringer/infiltrater
- Lokaliseret pulmonal hyperlucens/emfysem
- Problemer relateret til kunstig luftvej/trakeostomi
- Mistanke om fremmedlegeme (varetages primært i thoraxkirurgisk regi på RH)
Opsamling af biologisk materiale (bronkoalveolær lavage, bronchial biopsi, bronchial børstning):
- Mistænkt nedre luftvejsinfektion (fx NTM eller Ps Aeruginosa ved CF)
- Aspirationssyndromer
- Kronisk interstitiel lungebetændelse
- Hypersensitivitets pneumonitis 
- Pulmonal hæmosiderose
- Eosinofil pneumoni
- Andet (sarkoidose, alveolær proteinose, histiocytose)
- Endoluminal obstruktiv patologi
- Lungebetændelse hos immunsupprimerede patienter
Terapeutiske muligheder ved fleksibel bronkoskopi i pædiatri
- Aspiration af endobronchialt sekret/propper 
- Installation af medicin til afhjælpning af sekret (fx rhDNase, antibiotika)
- Håndtering/ophentning af fremmedlegeme (varetages primært i thoraxkirurgisk regi på RH).

Kontraindikationer:

Absolutte kontraindikationer:
Akut respirationssvigt med hyperkapni (medmindre patienten er intuberet og ventileret)
Svær trakeal obstruktion
Forventet betydelig desaturationsproblematik under proceduren.
Intraktable livstruende arytmier.
Relative kontraindikationer:
Pulmonal hypertension,
Baseline hypoxi
Ukorrigerbar blødningsrisiko
Feber isoleret set udgør ikke nogen kontraindikation, men bør konfereres med pædiatrisk pulmonolog – evt. anæstesipersonale inden proceduren gennemføres.

Fremgangsmåde:
Undersøgelsen udføres i generel anæstesi på operationsgang med flexibelt bronkoskop samt larynxmaske.
Larynxmaske: En speciel “intubation” med et rør hvor der for enden er en maske på størrelse med barnets ydre øre som slutter tæt ned over aditus laryngis. Dette sikrer ventilationen og giver samtidig stabil adgang med kikkerten til luftvejene under proceduren og man er ikke begrænset at lumenstørrelse i forhold til skopdiameter.
Bronkoskoper:
###TABEL_1###
Standard
< 4-5 år: BF Type 3C 160
> 4-5 år: BF Type P 180
Der kan være årsager til at afvige fra dette. Er der forventeligt meget slim (ex cystisk fibrose patient) eller der på anden måde forventet brug for rigelig skylning skal vælges P180 ned til ca.2 år.
Pediatric flexible bronchoscope size chart (brug af skop gennem trachealtube – dvs barnet er intuberet)
https://dme.childrenshospital.org/fbinfo/
Henvisning
Extern: 
Skriftlig henvisning i SP, evt. tlf. (akut/subakut) for afdelinger udenfor Region Hovedstaden eller Region Sjælland.
Internt RH: Best ord, sekr 5004
Sekretær opretter case-bestilling samt arrangerer indlæggelse til procedure.
NB – se herunder. Indikation for bronkoskopi skal være vurderet af pædiatrisk pulmonolog før procedurerne kan bestilles og patienten bør oftest være klinisk vurderet på Rigshospitalet inden proceduren.
Hvis man i særlige tilfælde forventer respiratoriske problemer i forlængelse af bronkoskopiprocedure skal relevant afdeling (stamafsnit, intensiv eller GN) informeres forinden.
Forprøver:
Som udgangspunkt skal der IKKE tages forprøver til elektive bronkoskopier i børneafdelingens regi medmindre der er specielle grunde dertil, se kontraindikationer.
Hvis barnet akut skal have fjernet et fremmedlegeme, skal thoraxkirurgerne altid primært kontaktes inklusiv i vagten og deres instrukser følges før procedurer. 
Anæstesitilsyn skal altid udføres inden undersøgelserne. Det tilstræbes at det er lavet via ambulatoriet, men skal evt. varetages via sengeafsnit hvis barnet er indlagt / akut undersøgelse. Det kan efter aftale med narkosen i nogle tilfælde laves ”på lejet” på selve undersøgelsesdagen, hvis der er tale om forventet ukompliceret patient.
Hvis undersøgelsen er elektiv og såfremt barnet skal have foretaget en BAL-undersøgelse, forberedes der BAL-prøveglas og rekvisitionssedler klar (BAL-kurv) af sygeplejerske i ambulatoriet.
Der foreligger pdf dokument som beskriver hvilke prøver der skal bestilles nederst i denne VIP (kan udskrives).
Familien informeres omkring proceduren enten ambulant eller under journaloptagelsen.
Familien informeres endvidere om, at barnet vil komme på opvågningen når proceduren er overstået. Her kan forældrene være til stede sammen med barnet.
Operationsgangen videresender prøverne til både mikrobiologisk og patologisk afdeling. Når barnet skønnes klar flyttes tilbage til sengeafdelingen / daghospital.
På Daghospital / sengeafdelingen gælder følgende observationer:
1. Barnet skal være fastende og tørstende de første to timer efter procedurens afslutning. Dette skyldes, at der er risiko for fejlsynkning efter lokalbedøvelse i svælget. I NOGLE TILFÆLDE ER DER KKE GIVET LOKALBEDØVELSE OG DERFOR KAN BARNET SPISE OG DRIKKE UMIDDELBART EFTER UNDERSØGELSEN. INFO OM DETTE VIA NARKOSEN.
2. Puls og SAT måling ved ankomsten og gentagelse af dette afhænger af barnets respiratoriske tilstand. Ved evt. fortsat behov for ilt, måles SAT og puls med en times interval. Ved desaturation skal lægen kontaktes mhp ordination af rtg billede af thorax, da der er risiko for udvikling af atelektaser og udvikling af pneumothorax efter procedurerne. 
3. Blodigt opkast eller ophost (hæmoptyse) kan skyldes læsion af kar. Tilkald thoraxkirurg straks.
4. Smerter, ømhed i halsen- ofte muligt at behandle med god effekt af paracetamol.
Udskrivelse:
Når barnet har spist, drukket og tisset efter narkosen, kan barnet udskrives til hjemmet, hvis der i øvrigt ikke er andre komplikationer. Der kan ses let feber om aftenen hvilket normalt ikke betyder noget. Der kan evt. gives panodil mod ømhed i halsen. Er man usikker eller skønnes behov for råd og vejledning kontaktes børnemodtagelsen pr telefon.
Den pædiatriske pulmonolog, som har lavet undersøgelsen vil oftest have informeret familien om fund og aftalt videre plan umiddelbart efter proceduren. Det hyppigste er, at svar på prøver følges op ambulant. Det tager op mod 7-10 dage at få alle svar på mikrobiologi.

Bilag
Venligst udprint vedlagte pdf fil i forbindelse med bronkoskopi + BAL
Indeholder vejledning om pakning af glas til mikrobiologiske undersøgelser.
BAL mikrobiologiske prøver.pdf
Bronk BAL flow.pdf
BAL infopjece til forældre: https://www.rigshospitalet.dk/undersoegelse-og-behandling/find-undersoegelse-og-behandling/Sider/Lungeundersoegelse-med-fleksibel-kikkert-bronkoskopi---BAL-30823.aspx