Perifer stamcellehøst hos børn og unge Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Akkrediteringsstandarder Bilag Målgrupper og anvendelsesområde Læge og sygeplejersker som beskæftiger sig med børn og unge i forbindelse med perifer stamcellehøst Definitioner Fremgangsmåde Baggrund m.m. Autologe hæmopoietiske stamceller (auto-HSC) anvendes til rekonstitution af knoglemarvsfunktionen efter myeloablativ terapi (MAT) eller nær-MAT givet med henblik på konsolidering af opnået komplet remission (CR), very good partiel remission (VGPR) eller tilsvarende remissionsstatus ved en række maligne tumorer. Uden reinfusion af disse midlertidigt nedfrosne celler ville det ikke være muligt at give den dosis-intensitet som sygdomskontrol kræver. Der er imidlertid kun evidens for effekt af auto-SCT ved høj risiko neuroblastom, ved alle øvrige sygdomme er det fortsat usikkert om overlevelsen forbedres. Hæmopoietiske stamceller (HSC) er karakteriseret ved bl.a. at udtrykke CD34-antigen på overfladen. Under normale omstændigheder kan disse stamceller ikke måles i perifert blod, men efter forbehandling med kemoterapi og/eller G-CSF mobiliseres stamcellerne fra knoglemarv til perifert blod, hvor de kan udgøre op til 1% af leukocytterne. Koncentrationen af HSC er oftest højest ca. 8-14 dage efter kemoterapi. Koncentrationen peaker i ganske få dage (3-5) og korrelerer til det endelige CD34-tal i høstproduktet, som igen korrelerer til antal dage til knoglemarvsrestitution (take) efter re-infusion af auto-HSC. I mange tilfælde er det således kun ganske få dage, det kan lade sig gøre at høste de for transplantationen nødvendige celler. Når CD34-tallet i perifert blod er > 7.000 pr ml indledes høstproceduren, se under ”leukaferese procedure”. Mobiliseringsregimet fastlægges af kontaktlæge(team) og kan udgøres af en kemoterapi-serie, der i forvejen indgår i patientens behandlings protokol eller være særligt sammensat til høsten. I nogle tilfælde vælges at anvende G-CSF alene uden forudgående kemoterapi. I alle tilfælde startes G-CSF i høstdosis (10 mikrog/kg x 1 dagligt) dagen efter kemoterapi. Behandlingen med G-CSF gives ideelt subkutant, helst om aftenen, i hvert fald fra dagen før forventet høststart (kan om nødvendigt dog også indgives intravenøst). Frigørelsen af CD34 pos celler forventes at toppe efter 10-14 timer. G-CSF-behandling fortsætter alle dage indtil høsten er endelig afsluttet og uafhængigt af leukocyttal i perifert blod. Stamcellehøst forventes at kunne starte 9-10 dage efter en afsluttet kemokur eller, hvis der ikke er givet kemokur for nylig (steady-state stimulering) på 5.dag af vækstfaktor stimulering. Der stiles mod at høste 3-5 x 106 CD34-celler per kg, men i tilfælde af planlagt tandem/triple transplantation eller oprensning/vask af stamcelleproduktet vil der skulle høstes flere celler. I tvivlstilfælde konfereres med M. Ifversen eller T. Masmas. Det ønskede antal celler vil fremgå af den bestillingsliste, der er fremsendt til stamcellelaboratoriet i Blodbanken. Høsten kan således strække sig over flere dage, idet hver høstprocedure tager 3-4 timer. Typisk høstes i 2-3 dage i træk. Når der er høstet tilstrækkeligt antal CD34-celler sender Blodbankens læger en fax hvoraf det fremgår at høsten afsluttes. G-CSF kan herefter seponeres. Ved forventet vanskelig høst eller ved fornyet høstforsøg pga tidl. mislykket forsøg kan der suppleres med Mozobil (Plerixafor) ca. 9 timer før planlagt høst tidspunkt. Plerixafor øger frigørelsen af stamcellerne fra knoglemarven til perifert blod. Mozobil (Plerixafor) indgives subkutant, kl 22-23 aftenen før planlagt høst. Resterende Mozobil i glasset gemmes til den anden dosis (Obs: meget dyrt præparat !) I nogle tilfælde kan perifer stamcelle høst være yderst vanskelig og må evt. helt aflyses grundet manglende mobilisering af CD34-celler. Mobiliserings kinetikken er i 2008 nøje gennemgået på alle neuroblastom patienter høstet i Kbh. siden 1996, og der er ikke noget der tyder på at tilbud om høst i weekenden øger chancen for en succesfuld høst hos patienter med vanskelig mobilisering. Det er således besluttet at høst ikke tilbydes lørdag og søndag, men kan genoptages mandag i den efterfølgende uge. Siden 1996 er der på Rigshospitalet primært anvendt perifert høstede stamceller i forbindelse med auto-SCT af børn. Inden da anvendtes HSCeller høstet direkte fra knoglemarven under fuld narkose. Denne høstform kan fortsat være nødvendig i enkelt tilfælde, hvor mobilisering har vist sig vanskelig - oftest efter intensiv forbehandling af patientens primære sygdom. Se særlig instruks for knoglemarvshøst. Booking af perifer stamcellehøst (Bilag 1) Koordineres via, transplantationskoordinator på Finsencentret (tlf 5-8709, 5-4020). Bestilling af høsttidspunkt bør gøres så hurtigt som muligt, for HR neuroblastom såsnart der er knoglemarv respons, for øvrige patienter så snart der er fundet indikation for auto-SCT. Det er for koordinator betydelig nemmere at flytte rundt på tider end at nyoprette en høst med få ugers varsel. Kateter til perifer stamcellehøst se bilag 4 Høst kateter.docx Anlæggelse af relevant centralt vene kateter skal planlægges og helst være udført inden start af den mobiliserende kemoterapi. Dette kateter kan bibeholdes mhp den kommende høj dosis kemoterapi og stamcelle reinfusion (kaldet autolog stamcelle transplantation). Forundersøgelser inden perifer stamcellehøst (Bilag 2) For at stamcelleproduktet kan fryses med andre tilsvarende produkter skal der foreligge svar på syfilis-antistof (treponema), HIV-test (HIV-1 og HIV-2), hepatitis B-antigentest og HCV-antistof-test inden høst. Disse blodprøver bør tages senest på tidspunkt for indgift af mobiliserende cytostatika og ikke mere end en måned før stamcellehøsten. Uundersøgelserne bestilles i SP (pakke HO forprøver-stamcelle høst). Endvidere skal skema over helbredsoplysninger (bilag 2) udfyldes og sendes til Blodbanken. Kontrolskema for perifer stamcellehøst (bilag 3) printes ud og lægges i journalen i særligt chatek vedrørende stamcellehøst. Leukaferese procedure (Bilag 3) Selve stamcellehøsten foregår ved en leukaferese og påbegyndes typisk 10 dage efter kemoterapi og 9 dage efter start på G-CSF eller på 5.dag af GCF stimulering uden kemoterapi. Proceduren foregår i afereserummet i Blodbanken, afsnit 2034 og varer alt inkl. 3-4 timer. Leukaferese gennemføres ved at barnet via sit høstkateter tilkobles en leukaferesemaskine, som udtager blod fra patienten, høster leukocytterne og returnerer de resterende celler og plasma til patienten. Proceduren forbruger trombocytter (procedering og centrifugering) og calcium ioner (anvendelse af EDTA som anti-koagulans) og forudsætter normohydrering samt Hb-niveau over 5,5 mmol/l samt thrombocyttal over 30 mia/l. For at modvirke at en væsentlig del af barnets blodvolumen er ekstrakorporalt under proceduren primes slangesystemet med pakkede røde blodlegemer. For at reducere risikoen for hypocalcæmi under proceduren gives til alle børn profylaktisk iv-calcium før høsten startes. Under proceduren skal barnet ligge stille men er vågen og kan se film/TV. En af forældrene og i enkelte tilfælde også en sygeplejerske fra sengeafsnittet ledsager barnet. Proceduren kan være forbundet med let ubehag som dog sjældent generer børn væsentligt. Ugen inden leukoferesen påbegyndes bør barn og forældre tilbydes forevisning af leukafereserummet i Blodbanken, dette aftales med Blodbankens aferese sygeplejersker. Barnet indlægges aften før planlagte høststart. Høstproceduren kan IKKE gennemføres ved trombocytter under 30 x 10/l/l (højere end hos voksne, hvor grænsen er 20 mia/l) eller Hb < 5,5 mmol/l). I praksis vil mange patienter være i peni på starttidspunkt for høst, hvorfor kontrol af hæmstatus og evt. transfusion bør foretages den foregående aften. På høstdagen SKAL barnet kl 6 om morgenen have taget blodprøver med henblik på kontrol af CD34-tallet i blodet. OG kontrol af Hb, trombocytter og Ca-ion (se ovenfor). Overvej om prøverne skal hentes af portør for at sikre at prøverne modtages korrekt. Aktuel infektion er ikke i sig selv kontraindikation mod stamcellehøst, men det sikres at der tages bloddyrkning samt dyrkning af høstproduktet. Ved klinisk sepsis eller anden svær akut komplikation skal høsten udskydes. Dette skal konfereres med erfaren onkolog. Indlæggelseskoder Barnet skal registreres som værende indlagt (ASCT, takstkode 13) dels i det døgn, hvor der gives mobiliserende kemoterapi (ca. 10 dage inden høstproceduren) og de dage høstproceduren gennemføres. I perioden mellem mobiliserende kemoterapi og høstproceduren vil det ofte være muligt for patienten at være hjemme. Hvis patienten skulle have behov for indlæggelse er dette til sædvanlig takst. Ansvar og organisering Forfatterne og Afdeling for Børn og Unges kvalitetsudvalg har ansvar for implementering af denne instruks Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Akkrediteringsstandarder Bilag Bilag 1. Henvisning til leukaferese_autolog_v1.3- NY.doc. Bilag 2. Checkliste for planlægning af perifer stamcellehøst - okt 2019.docx Bilag 3. Kontrolskema til perifer stamcellehøst.pdf.doc bilag 4 Høst kateter.docx