JACIE børn: Farmaceutisk antimikrobiel profylakse ved allogen HCT (Kap.18)
Ved ændringsforslag og eller spørgsmål kontakt TXID Kvalitetskoordinator her!

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

1. Formål
Denne VIP dækker antiviral, pneumocyste og toxoplasmose profylakse.
For antibakteriel og antifungal profylakse henvises til separate VIP’er.

2. Målgrupper og anvendelsesområde
Læger og sygeplejersker der varetager behandling og pleje af børn, der knoglemarvstransplanteres.

3. Definitioner
Antiviral: Inkluderer HSV-1, VZV, CMV, EBV, Luftvejs-virus samt HHV-&, Parvo B19, BK virus. 
Pneumocyste: Inkluderer risikoen for pneumocystis carinii pneumonitis.

4. Fremgangsmåde

4.1 Antiviral profylake
HSV-1: Risiko for reaktivering af HSV ved HSV IgG positivitet er stor særligt tidligt i HCT forløbet. Anbefalinger for profylakse er standard dosis aciclovir fra tidligt post-HCT indtil engraftment.
VZV: Risiko for tidlig eller sen reaktivering af VZV er stor ved VZV IgG positivitet. Morbiditet / mortalitet ved primær smitte med VZV er høj.
CMV: Risiko for CMV-replikation +/- CMV sygdom er stor efter HCT og afhængig af immunsuppression.
Anbefalinger for profylakse er bedst mulig CMV match ml. patient/donor, ophør af amning hos CMV IgG positive mødre, isolation, leukocyt-depletering/bestråling af blodprodukter samt preemptive strategi (CMV DNA-måling ugentlig) indtil immun rekonstitution eller aftrapning af immunsuppression. CMV-profylakse med letermovir hos CMV IgG positive patienter er off-label brug hos børn. 
EBV: Risiko for EBV associerede sygdomme inkl lymfoproliferativ sygdom (PTLD) er mindre men alvorlig.
Anbefalingerne for profylakse er isolation og preemptive strategi (EBV DNA-måling ugentlig) indtil immun rekonstitution eller aftrapning af immunsuppression.
Luftvejs-virus: Primær infektion eller reaktivering af luftvejsvira kan medføre svære lungekomplikationer. Anbefalingerne for profylakse er isolation, tæt monitorering og understøttende behandling ved smitte.
HHV-6, Parvo B19 virus, BK virus: Risiko for specifik sygdom med disse vira efter HCT.
Der er ingen specifikke profylaktiske anbefalinger udover preemptive strategi overfor HHV-6 (HHV6 DNA-måling ugentlig) ved haplo-HCT og ekstra immunsuppressiv behandling.

4.2 Antiviral profylakse anbefaling i TXID
- Alle patienter sættes i profylaktisk aciclovir behandling startende fra tjekliste dag med aciclovir 10 mg/kg/dosis x 3 po (hvis der er sikkert indtag og absorption)
- Hos alle patienter, overgås fra dag -1 eller ved usikker indtag/absorption til aciclovir 10 mg/kg/dosis x3 iv indtil sikkert indtag/absorption reetableres efter engraftment
- Alle patienter udskrives i aciclovir/valaciclovir profylakse medmindre der behandles med andet antivirale medikament
- Profylaktisk antiviral behandling seponeres når immun-profylakse/terapi seponeres, dog tidligst 1 år efter transplantation
- Højdosis aciclovir profylakse (500 mg/m2/dosis x 3 ) anvendes i specielle situationer

4.2.1 Præparater og doser (antiviral)
Standard dosis aciclovir:
Aciclovir (aciclovir, zovir), 10 mg/kg/dosis x 3 dagligt
Mikstur 80 mg/ml, Tabletter a 200 mg, 400 mg eller 800 mg.
Hos større børn kan i forbindelse med klargøring til udskrivning overgås til valaciclovir (Zelitrex):
< 30 kg: 250 mg x 2 dagligt, > 30 kg: 500 mg x 2 dagligt, > 60 kg: 1000 mg x 2 dagligt.
Obs dosisreduktion af aciclovir ved nyrepåvirkning.
4.3 Pneumocyste profylake
Uden profylakse er risikoen for pneumocystis carinii pneumonitis efter HCT omkring 9-16% medfølgende høj dødelighed.
Anbefalingerne for profylakse er Sulfomethoxazol og trimethoprim (Bactrim) 2-3 gange ugl indtil CD4+ T celler er over 0,2 mia/L, indtil patienten er ude af IST eller indtil minimum +180 dage efter HCT.
Anti-pneumocyste profylakse anbefaling i TXID:
- Sulfomethoxazol og trimethoprim (Bactrim) (genoptages) i forbindelse med engraftment og nedisolation
- Sulfomethoxazol og trimethoprim (Bactrim) seponeres når immun-profylakse/terapi seponeres, dog tidligst 6 måneder efter transplantation. Bør fortsætte hos patienter med neutropeni <0.5 x 109/l eller hos patienter mned CD4+ T celler under 0,2 mia/L.

4.3.1 Præparater og doser (pneumocyste)
Sulfomethoxazol og trimethoprim (Bactrim), 10 + 2 mg/kg/dosis x 2, 2 dage om ugen (lørdag og søndag).
Mikstur: 40 + 8 mg/ml, Tabl. a 400 + 80 mg
Det bemærkes at der anvendes antibakteriel profylakse ifa. Sulfomethoxazol og trimethoprim (Bactrim) daglig dosis fra konditioneringsstart til dag -1.
Sulfomethoxazol og trimethoprim (Bactrim) kan i sjældne tilfælde ved usikkert indtag/absorption gives iv med samme dosering.
Ved Sulfomethoxazol og trimethoprim allergi skiftes til andet alternativ efter konference med infektionsmediciner/pædiater. Obs Dapsone må ikke anvendes til patienter med G6PD -mangel.

4.4 Toxoplasmose profylaske
Risiko for toxoplasmose reaktivering ved toxoplasmose IgG positivitet er størst 2-6 mdr efter HCT, men tidligere reaktivering kan ikke udelukkes. Primær infektion ses sjældnere.
Anbefalingerne for profylakse er Sulfomethoxazol og trimethoprim (Bactrim) eller preemptive strategi ved toxoplasmose IgG positivitet.
Anti-toxoplasmose profylakse anbefaling i TXID:
Hos patienter, der ved forundersøgelsen er toxoplasmose IgG positive og hvor der anvendes konditioneringsregimer indeholdende ATG eller CamPath øges PCP profylaksen (se ovenfor) efter engraftment så den også dækker reaktivering af toxoplasmose. 
Der laves ikke preemptive opfølgning men anbefales opmærksomhed. Toxoplasmose DNA analyseres ved klinisk mistanke om toxoplasmose aktivering.
4.4.1 Præparater og doser (toxoplasmose)
Sulfomethoxazol og trimethoprim (Bactrim), 10 + 2 mg/kg/dosis x 2, 3 dage om ugen (fred., lørd. og sønd.).
Mikstur: 40 + 8 mg/ml, Tabl. a 400 + 80 mg
Det bemærkes at der anvendes antibakteriel profylakse ifa. Sulfomethoxazol og trimethoprim (Bactrim) daglig dosis fra konditioneringsstart til dag -1.
Sulfomethoxazol og trimethoprim (Bactrim) kan i sjældne tilfælde ved usikkert indtag/absorption gives iv med samme dosering.
Ved Sulfomethoxazol og trimethoprim allergi skiftes til andet alternativ efter konference med infektionsmediciner/pædiater. Obs Dapsone må ikke anvendes til patienter med G6PD -mangel.

5. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
- Ifversen M et al. Supportive care during paediatric haematopoietic stem cell transplantation: prevention of infections. A report from workshops on supportive care of the Paediatric Diseases Working Party (PDWP) of the European Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT). Submitted 2021.
- Nava T el al. Supportive care during pediatric hematopoietic stem cell transplantation: beyond infectious diseases. A report from workshops on supportive care of the Pediatric Diseases Working Party (PDWP) of the European Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT). Bone Marrow Transplant. 2020 Jun;55(6):1126-1136.

6. Akkreditering
JACIE (v/8): B3.6.2.5 og B3.3.4.23