HEPATOLOGI- Akut leversvigt - diagnose og behandling

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Behandling
Ved ankomst
Kredsløb
Elektrolytforstyrrelser
Renalt
Cerebrale komplikationer
Diagnostisk tilgang
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde
Alle læger og sygeplejersker, der arbejder med leversyge børn, i Afdeling for Børn og Unge og Neonatal Klinikken på Rigshospitalet.

Definitioner
ALAT-stigning med hepatisk encefalopati (HE) og INR>2 uafhængig af tilstedeværelse af HE, som ikke lader sig korrigere af K-vitamin, hos tidligere lever raske børn.
Ætiologi: Årsagerne er mange og i ca. 20-30% findes en specifik udløsende årsag ikke.
Fordelt på alder ser man hyppigst:
- Neonatalt (<3 mdr): Viral infektion (Herpes simplex), gestationel alloimmun liver sygdom (GALD) og metabolisk sygdom.
- 3 mdr. – 3 år: Autoimmun hepatitis, metabolisk sygdom og virale infektioner.
- 4 - 17 år: Forgiftning, mitokondrie sygdom, autoimmun hepatitis og Wilson.
Behandling
Behandlingen fordeler sig på 3 faser: 1: Erkend leversvigt (se definition ovenfor). 2: Stabiliser barnet og overflyt til Rigshospitalet (i dagstid kontaktes pædiatrisk hepatolog på ###TELEFON### – i vagten Rigshospitalets pædiatrisk bagvagt på ###TELEFON###). 3: Understøttende behandling som overgang til eventuel transplantation. Se figur 1 for flow og uddybende kommentarer.
Figur 1: Flow ved modtagelse af børn og unge med akut leversvigt
Modtagelse og behandling af børn med akut leversvigt på RH er en bagvagtsopgave, plan og behandlingstiltag skal som minimum konfereres med bagvagten. Målet med indlæggelse på Rigshospitalets Børneafdeling er todelt: 1 – Stille en nøjagtig diagnose, hvilket kan have behandlingsmæssig konsekvens. 2 – At understøtte kroppens funktioner indtil leveren regenerer sig eller transplantation er muligt.
Ved planlægning af overflytning tages der stilling til startblodprøver og sygeplejersker på sengeafsnit orienteres om dette.
Ved indlæggelse gennemgås nedenstående punkter, som løbende revurderes. Efterfølgende er opgivet daglige blodprøver samt diagnostiske blodprøver. Ved børn under 10 kg må man efter aftale med pædiatrisk hepatolog prioritere blodprøverne, da det tilladelige blodvolumen hurtigt overstiges (2ml/kg/dag). Ved større børn kan tages 2-5ml/kg/døgn.
Ved ankomst
- Der tages vitale værdier.
- Der tages startblodprøver, S/B status og BS. Se tabel 2.
- Hvis muligt registreres vægt og højde.
- Der tages stilling til anlæggelse af CVK eller longline.
- KAD overvejes (absolut indikationer for KAD: hypotension, hepato-renalt syndrom eller hepatisk encefalopati > grad 2).
- Væskerestriktion: Som udgangspunkt gives 90% af den vurderede behov ud fra vægt.
- Vær opmærksom på dehydrering, f.eks. ved paracetamol forgiftning, hvor der tit ses opkastning (vægt og S/B status kan være vejledende).
- Følgende medicin ordineres til alle:
- K-Vitamin (1-2mg/kg – MAKS 10mg) i.v.
- Omeprazol (1mg/kg x 1 dgl. MAKS 40mg). Ved øvre GI blødning (se nedenfor) fordobles dosis og gives i.v.
- Laktulose/magrogol til Bristol skala 5-6.
- Antibiotika (gives på mindste mistanke om infektion eller ved INR > 2 – cave aminoglycosider):
- Pip/tazo (300 mg/kg fordelt på 3 doser – maks 4g/dosis)
- Ved børn <3 mdr gives også aciclovir i standard neonatal dosering (60 mg/kg fordelt på 3 doser) indtil HSV er udelukket
- Blodsukker skal holdes mellem 5-7.
- Glukose 10% i.v. tilsat elektrolytter efter blodprøver (90% af døgnbehov – dog afstemt med hydreringsgrad).
- Ved børn <1 år uden klar årsag til leversvigt mistænkes metabolisk sygdom. Protein og aminosyrer stoppes indtil dette er klarlagt (ernæres ved 10% glukose).
Kredsløb:
- Hypotension: Grundet en dysreguleret kartonus opstår et hyperdynamisk kredsløb, hvor hypotension kan opstå. Både over- og underhydrering er forbundet med risici, hvor overhydrering øger risiko pulmonalt og cerebralt ødem samt ascites imens underhydrering øger risikoen for hepato-renalt syndrom, hepatisk encefalopati og hypotension.
- Vitale værdier monitoreres tæt. Initialt måles blodtryk og puls mindst én gang i timen.
- Overvej altid blødning ved påvirket kredsløb
Hypotension, der ikke er udløst af blødning, behandles som følger:
- 
- Primært behandles med NaCl bolus (10ml/kg – maks 500ml) eller humant albumin 5% (10ml/kg). Ved mistanke om overhydrering gives humant albumin 20% (2-4ml/kg).
- Ved manglende effekt opstartes inotropika som følger:
- Førstevalg: noradrenalin (0,05 – 1 mikrogr/kg/min).
- Andet valg: Glypressin (0,02mg/kg. MAKS 2mg. Gentages hver 4-6. time (obs tarm iskæmi).
- Ved behandlingsrefraktær hypotension kan overvejes Solu-medrol i.v. (1-2 mg/kg).
- Husk at bestille EKKO ved behov for inotropi.
- Ved stigende laktat niveauer kan plasmaferese overvejes. Denne skal ordineres af pædiatrisk hepatolog. Se særskilt instruks for denne (henvisning nederst i dokumentet).
- Blødning: Patienter med leversvigt har en dyskoagulation, hvor der trods høj INR kun er mild til moderate blødningsrisiko. Den aktuelle blødningsrisiko kan derfor ikke vurderes fra standard blodprøver og derfor konfereres altid med blødningsvagten (DECT 5-4200) ved invasive indgreb for at optimere koagulationen.
- Giv altid K-vitamin
- Lav TEG og konferere med blødningsvagten.
- Giv trombocyttransfusion ved trombocytter <30mia/L (Dosis konfereres med blødningsvagten). 
- Giv kun friskfrossent plasma forud for invasive indgreb, hvis det vurderes relevant efter TEG svar (eks CVK-anlæggelse) eller ved aktiv blødning.
Ved mistanke om øvre gastrointerstinal blødning (øsofagus varicer mistænkes på lav indikation) behandles efter særskilt instruks (henvisning nederst i dokumentet).
Elektrolytforstyrrelser
Patienter med leversvigt er i højrisiko for at udvikle elektrolyt forstyrrelser herunder hypoglykæmi.
- Hypoglykæmi: Grundet leverens funktion som glykogen depot er der risiko for hypoglykæmi. Der tilsigtes blodglukose på 5-7mmol/L. Der kan være behov for store mængder glukose og skift til 20-50% glukose infusioner kan være nødvendige for ikke at overhydrere patienten.
- Natrium: Patienter med PALF vil ofte udvikle hyponatriæmi pga. overhydrering. Dette behandles aktivt ved symptomer eller <125 mmol/L. Hvis patienten ikke opfylder disse kriterier, er primære behandling af hyponatriæmi væskerestriktion hvor der stiles imod at holde natrium i normalområdet. Ved begyndende hepatisk encefalopati stiles mod et natrium på 140-145 mmol/l. Højere værdier kan accepteres efter aftale med pædiatrisk hepatolog. Se særskilt instruks for behandling af hyponatriæmi (henvisning nederst i dokumentet).
- Hypofosfatæmi: Fosfat har en central rolle ved regeneration af leveren. Derfor holdes denne i normalområdet og der substitueres ved fosfat < 1mmol/L. Se særskilt instruks for behandling af hypofosfatæmi (henvisning nederst i dokumentet).
Renalt
Ved leversygdom kan patienterne udvikle akut nyreskade (acute kidney injury – AKI). Årsagen er som oftest nefrotoksisk medicin eller følger efter systemisk hypotension. Der stiles imod diureser >1 ml/kg/time. KAD skal overvejes ved påvirkede patienter. Behandling af AKI foregår i tæt samarbejde med nefrologer
Ved vigende diureser kan følgende forsøges:
- Spironolacton: 1.5-3 mg/kg/døgn p.o. fordelt på 2 doser. Startes ved vigende diureser, ødemer eller ascites.
- Furosemid: Initial dosis: 0.5-1 mg/kg i.v. max 40 mg. Øges afhængig af diureser.
- Zaroxolyn: 0.1-0.2 mg/kg/døgn p.o. Kan startes ved manglende effekt af furosemid.
Hos patienter med vigende diureser og KAD kan man med fordel anvende følgende algoritme for furosemid behandling: Diureser registreres hver time, ved diureser under 1 ml/kg/time sammenlagt over de sidste 3 timer gives furosemid, f.eks. 1 mg/kg i.v, dette gentages hver time indtil de sidste tre timers diureser i gennemsnit er over 1 ml/kg/time. Der stiles mod 0-balance samt vægtstabilitet.
Dialyse kan blive nødvendigt på både nefrologisk og hepatologisk indikation:
Nefrologisk indikation:
- diureser < 0,5 ml/kg/time.
- pH < 7,25.
- Hyperkaliæmi > 6,5mmol/L.
- Svær intraktabel elektrolyt derangering.
- Dette gøres efter aftale med pædiatrisk nefrolog og pædiatrisk hepatolog og efter lokal instruks.
- Svær overhydrering med ødemer eller arteriel hypertension.
- Ved stigende karbamid eller karbamid > 25 mmol/L konfereres der med nefrolog.
Hepatologisk indikation:
- Ammonium > 150 µmol/L og hepatisk encefalopati > grad 2 eller behov for respiratorbehandling.
- Ammonium > 200 µmol/L.
Cerebrale komplikationer:
Ved PALF kan udvikles både cerebralt ødem og hepatisk encefalopati, som begge er karakteriseret af at kunne udvikles pludseligt, forværres hurtigt og være forbundet med dårlig prognose.
Det kan være svært er erkende, hvorfor man dagligt grader patienten iht ICANS skemaer – se link nederst i dokumentet.
Hepatisk encefalopati (HE): Den nødagtige årsag er ukendt men skyldes formodentlig en ophobning af affaldsstoffer. HE graderes som vist i tabel 1a (<4 år) og 1b (over 4 år). HE status registreres i første indlæggelsesdøgn minimum hver 4 timer, derefter efter behov men minimum 2 gange dagligt. Ved begyndende HE kan CT cerebrum samt dagligt EEG være nødvendigt. Ammonium er associeret til udviklingen, men kan ikke bruges til at gradere sværhedsgraden af HE.
- Ammonium <75 µmol/L: Der ses sjældent HE
- Ammonium >100 µmol/L: Selvstændig risikofaktor for at udvikle svær HE
- Ammonium >200 µmol/L: Stærkt associeret til cerebralt ødem.
Tabel 1a: Gradering af hepatisk encefalopati ved børn under 4 år.
Tabel 1b: Gradering af hepatisk encefalopati ved børn og unge over 4 år.
Man skal være opmærksom på, at det kan være svært at vurdere helt små børn. Her må man lade sig vejlede af forældre og plejepersonale med henblik på informationer om ændringer i søvnmønster, spisning, gylp, tab af færdigheder, ændret temperament med mere.
Behandlingen af HE retter sig imod at eliminere forværrende faktorer med vægt på følgende:
- Udeluk sepsis, blødning, AKI eller elektrolytforstyrrelser.
- Neuroprotektivt regime med elevering af hovedleje til 30 grader.
- Deliriumregime med ro og dæmpet lys på stuen.
- Nedsæt protein indtag til 1 mg/kg – kontakt diætist (DECT: 5-1348).
- Laksantia behandling intensiveres – der stiles imod 2-4 linde afføringer dagligt.
- Start antibiotika på mindste indikation.
- Plasmaferese behandling og/eller dialyse vil ofte være indiceret. Dette konfereres med pædiatrisk hepatolog.
Cerebralt ødem: Optræder som oftest ved patienter med svær HE. Ammonium på >200 er prognostisk for kompliceret forløb. Behandlingen er en specialistopgave og skal konfereres med pædiatrisk hepatolog.
- Lejring med 20 grader eleveret hovedgærde - undgå flekteret nakke.
- Respiratorbehandling startes normalt ved koma grad 3-4 og/eller ved kramper mhp. at behandle/forebygge øget intrakranielt tryk. 
- Ved mistanke konfereres med pædiatrisk hepatolog om neurokirurgisk vagthavende skal involveres med henblik på anlæggelse af intrakraniel trykskrue. Der stiles i så fald imod et ICP på < 20mmHg
- Rifaximin (dosis: 200mg x 3 dgl ved børn > 12 år) eller Hepa-Mertz (dosis ½ - 1 brev x brev dagligt) kan overvejes, men data savnes for den pædiatriske population.
- Ved samtidigt behov for dialyse skal patienten konfereres med nefrologisk special læge, da der kan være behov for modificerede dialyse ordinationer.
Diagnostisk tilgang:
Der findes talrige årsager til PALF men i omkring 30% af tilfældene stilles aldrig en endelig diagnose. I tabel 2 ses en systematisk tilgang baseret på alder og symptomer. Der er behov for et betydeligt blodvolumen og ved de helt små patienter bliver man nødt til at prioritere prøverne. Dette konfereres altid med pædiatrisk hepatolog.
Daglige observationer og prøver:
- Indtil patienten er stabil tages følgende blodprøver dagligt:
- To gange i døgnet: Hgb, leukocytter+differentialtælling, APTT, faktor 2-7-10, INR, albumin, ALAT, ASAT, basisk phosphatase, bilirubin, carbamid, CRP, kreatinin, gammaglutamyltransferase, kalium, natrium, magnesium, phosphat, ioniseret calcium. 
- Fire gange i døgnet: S/B og laktat.
- 2-24 gange i døgnet: Blodsukker
- 1 gang i døgnet: Alfa-føtoprotein (stiger når leveren starter på at regenerere). 
Tabel 2: Diagnostisk tilgang til barn med akut leversvigt
###TABEL_1###

Ansvar og organisering

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
HEPATOLOGI-Gastrointestinal blødning (hæmatemese, melæna) ved portal hypertension
Plasmaferese til børn
Hypofosfatæmi
Dehydrering og væskebehandling af børn og unge (DPS)
ICANS - Assessment score ≥ 12 år: ICANS_Assesement version 3.docx 
ICANS - Assessment score < 12 år: ICANS - Assessment score børn mindre end 12 år.pdf

Akkrediteringsstandarder

Bilag