HEPATOLOGI - Leverbiopsi hos børn Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Akkrediteringsstandarder Bilag Målgrupper og anvendelsesområde Alle læger og sygeplejersker, der arbejder med børn der skal leverbiopteres, inklusiv børn med en øget blødningsrisiko, i Afdeling for Børn og Unge. Definitioner Leverbiopsi er en invasiv diagnostisk undersøgelse Udtagning af vævsprøve fra leveren udføres i generel anæstesi på JMC OP og udføres UL vejledt af en læge fra UL-afdelingen. Indikation - Mistanke om leversygdom, hvor den histologiske diagnose er væsentlig. - Kontrol af behandlingseffekt, fx Levertransplanterede børn eller spontan forløb. - Mistanke om andre sygdomme, hvor leverbiopsi er diagnostisk vejledende. Indikationen skal anføres i SP. Kontraindikationer - Anamnestiske, kliniske eller laboratoriemæssige tegn på hæmorrhagisk diatese (patienter med hæmorrhagisk diatese kan i visse tilfælde leverbiopteres efter samråd med blødningsvagten – se dog under ”risiko biopsi”). - Infektion i indstik området, f.eks. empyem, subfrenisk absces eller lignende. - Kendte fokale forandringer i leveren, såsom hæmangiom, ekinokokcyste. Relative kontraindikationer - Cholangitis pga. risiko for sepsis (antibiotika profylakse). - Svær cholestase - Ascites (ved udtalt ascites, udføres ascites tømning, hvorefter pt. kan revurderes). ”Risiko biopsi” Biopsi som foretages under kontraindikationer eller relative kontraindikationer, skal være besluttet ved konference eller ved hepatologisk overlæge og der skal tages de relevante forholdsregler som beskrevet. Transjugulær leverbiopsi kan være indiceret i visse risikotilfælde hos større børn > 7 år. Biopsi udføres altid på en hverdag i dagtiden, for bedre håndtering af evt. komplikationer. Ved mistanke om akut afstødningsreaktion hos levertransplanterede børn, kan håndtering i udenfor dagtid og i weekender være indiceret og altid efter aftale med transplantationskirurg. Før biopsien - Risikovurdering - Blødnings risiko vurderes klinisk ved at spørge ind til: tidligere behandlingskrævende næseblod, blødning ved: tidligere kirurgi, tandekstraktion, tandbørstning eller fra tarm, samt ved kraftig og langvarige menstruationer, blødning/store blå mærker ved mindre traumer, evt BAT score (* bilag 2, bleeding assessment score) - Risikopatienter - Thrombocytter < 60 x 109/L og/eller INR >1,4 - Cirrose eller mistanke herom og/eller portal hypertension (varicer), og ascites - Cholestase - < 3 år, eller vægt under 16 kg - maligne sygdomme eller SCT inden for de seneste 12 mdr., - akut leversvigt, - fokale lever forandringer - nyresvigt - Risikopatienter indlægges på afdeling 5061, herunder også patienter med uafklaret blødningsrisiko. Lav-risikopatienter indlægges på Daghospitalet 4064. - NSAID samt acetylsalicylsyre, som f.eks. gives til de levertransplanterede 3 mdr. efter transplantationen, skal være seponeret minimum 4 dage før biopsien. Ved behov for hurtigere biopsi seponeres NSAID så hurtigt som muligt (f.eks. ved mistanke om akut afstødning). Ved indgift af anden blodfortyndende medicin konfereres seponeringstidspunktet individuelt. - Patientinformation og -samtykke dokumenteres i SP - Der skal bestilles: a. UL vejledt leverbiopsi i BEST/ORD (SP) og SMART frase i SP b. CASE bestilling af leverbiopsi i BEST/ORD (SP), samt aftale tidspunkt med OP DECT 5-4981 c. Histologi i (BEST/ORD (SP), skal udpintes og ledsage patienten til OP (tages leverbiopsi til kobberbestemmelse, sendes prøven til Teknologisk Institut. Forsendelsen forestås af Klinisk Genetisk afdeling, DECT 5-4061 eller DECT 5-4859. Skal informeres senest dagen før). Man skal sikre sig at der er booket plads til patienten i sengeafdeling eller daghospitalet. d. Anæstesitilsyn foregår hos JMC anæstesi, opgang 4, 1.sal, afsnit 3(lugen) på hverdage. For indlagt; Anæstesi bagvagt DECT 5-1346. 6. Blodprøver tages tidligst 3 før indgrebet. Risikopatienter (se punkt 1 risikovurdering) skal have taget blodprøver inden for 24 timer før indgrebet. ALLE børn skal have taget blodprøvepakken (SP) RH invasive indgreb (biopsi/gastroskopi/PTC + evt. dalværdi af immun-supprimerende behandling.Risikopatienter skal desuden have taget: TEG+TEG-FF. Lav-risikopatienter: Blodtype, Bac-test, Thrombocytter >60 x 109/L og/eller INR ≤1,4. Dokumenteres i SP Risikopatienter: Der skal dokumenteres i journalen at prøvesvarerne er set og at der er taget stilling til koagulations optimerende behandling. Lægen, der har set patienten forud for biopsien, har ansvaret for at; 1) vurderer blodprøverne, 2) konferer dem med blødningsvagten, 3) lægge planer for koagulations optimerende behandling og 4)sikre at sengeafdelingen ved hvornår og hvordan den korigerede behandling gives og følges op. 7. Ved INR og/eller trombocytter uden for ovenstående reference, og/eller blødning måles TEG + TEG-FF, hvis de ikke allerede er målt. Koagulations optimerende behandling, gives efter aftale med med blødningsvagten DECT 5-4200, sen nat/morgen før biopsien. Planen noteres i journalen. 8. Der skal tages kontrol blodprøver: trombocytter, INR og TEG+TEG-FF efter indgift eller INR) efter indgift, med mindre der er aftalt andet med blødningsvagten. Resultatet skal foreligge inden biopsien kan udføres. Ved indlæggelse Den indlæggende læge kontrollerer, at indikation, kontraindikationer, relative kontra indikationer samt blodprøver er i orden /gennemgået. Der kan anvendes SMART Phrase ”leverbiopsi” Check-liste LEVERBIOPSI. Se bilag 1 - Der ordineres Panodil som smertestillende til efter indgrebet (cave NSAID). Der gives normalt ikke morfin til børn, der skal udskrives efter 6 timers observation. - Barnet skal faste 6 timer (brysternærede 3 timer) og tørste 1 timer inden indgreb (generelle faste/tørste regler følges). Indgrebet beskrives i SP. Efter indgrebet - Patienten er fladt sengeliggende uden hovedpude. Puls og blodtryk måles hvert kvarter i 2 timer efter biopsien (opvågningsafdelingen).Pude mad og toilettilladelse, hvis patienten er velbefindende etter 2 timers biopsien - Er værdierne stabile for den første periode, da fortsat kontrol hver halve time i de efterfølgende 4 timer. - Der foretages afsluttende kontrol og tilsyn ved læge efter ca. 6 timer, med speciel vurdering af almen tilstand samt abdomen. Lav risiko patienter skal have tisset før de udskrives. - Patienten må være oppegående og indtage føde/væske efter et tilsyn fra læge og stabilt BT+puls. - Lav-risiko patienter kan gå hjem efter de 6 timer observation, hvis patienten er velbefindende og hvis der ikke har været komplikationer. Det forudsættes endvidere at patienten ikke er alene den kommende nat, og at der ikke er højst 30 min transporttid til RH (evt. overnatning på patienthotellet- skal bookes ved planlægning af leverbiopsi). - Risikopatienter (patienter under punkt 1b) forbliver indlagt i sengeafsnit til næstfølgende morgen. - For alle børn gælder det at de ikke må dyrke ”kontakt” sport i de efterfølgende 7 dage. Komplikationer Ca. 25% har ubehag ved indstiksstedet og ondt i højre skulder. Væsentligste komplikationer er intraabdominal blødning og cholascos. Transfusionskrævende komplikation ses hos 1/500. Fatal komplikation formentlig hos 1/10000. Håndtering af komplikationer Smerter: Panodil som smertedække. Ved behov for smertestillende ud over det ordinerede, skal der foretages ny lægevurdering. Ved brug af morfika, bør der foreligge klinisk vurdering, samt UL-dokumentation for, at der ikke er perforation og blødning svarende til leveren eller andre organer. Blødning: Ved tegn på blødning efter perforation af kar i leveren eller andre organer, stabiliseres pt. og blødningens omfang samt komplicerende faktorer vurderes (Hgb, tromb, INR, APTT, TEG+TEG-FF + UL). Optransfunderes i henhold til transfusionsskema og påbegynder relevant antibiotisk behandling. Pneumothorax: Ved tegn på pneumothorax, behandles med ilt og der rekvireres røntgen af thorax akut på stuen. Thoraxkirurgisk afdeling kontaktes. Udskrivelse Tilses af læge og kan udskrives, hvis der ikke har været komplikationer. Medgives mundtlig instruks om straks at henvende sig ved tegn til komplikationer. Skal have tid til svar i HEP- AMB. Tjekliste Leverbiopsi.pdf Tjekliste Leverbiopsi, Daghospital.pdf BAT.pdf Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil - Liver Biopsy in children: Position Paper of the ESPGHAN Hepatology Committee, Dezsofi A, et al JPGN 2015, 60:408-420 - Needle Biopsy in Children With Liver Diseases, Pietrobattista A et al. Liver Biopsy in Modern Medicine, Chap 16, InTech, 2011 - Sarah H. O’Brien, Bleeding scores: are they really useful? American Society of Hematology. Hematology 2012, pp 152-156* - AASLD Position paper, Liverbiopsy. Rockey DC et al. Hepatology, March 2009 - Effectiveness and safety of ultrasound-guided percutaneous liver biopsy in children. Matos H et al. Pediatr Radiol 2012 42:1322-1225 Akkrediteringsstandarder Bilag