Angst, perioperativ forebyggelse, pleje og behandling i Hjertecentret

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Formål
Understøtte sygeplejersken i systematisk at kunne identificere ikke diagnosticeret præoperativ angst samt øge antallet af patienter, der får den relevante behandling.

Målgrupper og anvendelsesområde
Målgruppen: Sygeplejersker ansat i Hjertecentret.
Voksne patienter indlagt til kirurgi og procedure i Hjertecentret på sengeafsnit.

Definitioner

Definitioner:
I internationale- og nationale kliniske retningslinjer for hjerterehabilitering anbefales det at opspore angst og depression hos patienter med iskæmisk hjertesygdom (AMI, angina pectoris, CABG og PCI), hjertesvigt samt patienter, som har gennemgået en hjerteklapoperation (1,2). Studier har vist, at patienter med kongenitte hjertefejl (CHD) og lungekræft kan have angst præoperativt (3,4,4A). Depression i den præoperative fase forekommer hyppigere (4). Modsat hjerterehabilitering er der ingen nationale eller internationale guidelines, der anbefaler screening for angst og depression for lungekræftpatienter (5).
Præoperative periode: Defineres som perioden fra ambulant kontakt eller indlæggelse til operation/procedure.
Angst: Denne vejledning er inspireret af Travelbee´s definition: “en subjektiv erfaring karakteriseret ved spænding, rastløshed og uro udløst af en reel eller imaginær fare som truer behovsopfyldelsen” (6).
Angstdiagnose: I 10. udgave af WHO’s internationale sygdomsklassifikation, ICD-10, er der opstillet klare beskrivelser og diagnostiske kriterier for de enkelte angsttilstande (7) (se bilag 1).

Baggrund:
Angst ses hos patienter, der indlægges til kirurgi eller invasiv procedure på hospital. Angst relateret til kirurgi eller invasive procedurer er et almindeligt kendt fænomen og accepteret som en normal reaktion hos patienter præoperativt. Patienter, der gennemgår et kirurgisk indgreb eller en invasiv procedure, oplever varierende grader af angst (8). Angst, som relaterer sig til frygt for det ukendte og tab af kontrol (se faktabox). For mange patienter ses et øget angstniveau allerede ved stillingtagen og planlægning af den kirurgiske procedure og med et yderligere peak ved indlæggelse (9). Et højt præoperativt angstniveau kan forårsage både fysiske som psykologiske reaktioner. Fysiske reaktioner inkluderer tackycardi, arytmi, højt blodtryk og større oplevelse af smerte postoperativt (10). Af psykologiske reaktioner beskrives ændret adfærd som øget spænding og ængstelse, nervøsitet og aggression (11). Patientens angstniveau kan endvidere have betydning for virkningen af anæstesi og kan forøge patientens postoperative oplevelse af kvalme, fatique samt depression og have negativ indflydelse på det postoperative rehabiliteringsforløb (9,12).

Faktabokse:
Angst.pdf
Kendetegn på angst.pdf

Fremgangsmåde

Kompetencer
Identifikation af patientens eventuelle præoperative angst er en integreret del af den indledende sygeplejeplejevurdering (se forskellige spørgsmålstyper til inspiration i bilag 3).
Samtalen kan understøttes af den pædagogiske reflektionsmodel (PRM, bilag 6)(15), hvor sygeplejersken sikrer sig at have inddraget viden fra de forskellige vidensområder.
De pårørende inddrages, hvis patienten ønsker det.
For at kunne identificere patientens angst skal sygeplejerskerne have kompetencer til at:
- skabe en tillidsfuld relation og foretage en indledende sygeplejevurdering
- have viden om og kunne identificere symptomer eller tegn på angst/bekymringer (fysiologiske, psykiske, verbale, nonverbale)
- adressere angst/bekymringer i samtalen med den enkelte patient for at få indsigt i den enkelte patients oplevelse af angst, hvad angst kan betyde for patienten, og hvad der kan afhjælpe
- forklare patienten, hvorfor der spørges ind til angst – det indgår som en naturlig del af samtalen for at forberede patienten til det forestående indgreb eller procedure.
- udlevere screeningsredskab The Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale til patienter, der skal i generel anæstesi og forklarer om meningen med at risikovurdere.

Screening for angst, patienter til kirurgiske indgreb (i generel anæstesi):
Hos patienter, som skal opereres i generel anæstesi, vil angst blive identificeret under den indledende sygeplejevurdering og vurdering af patienten med brug af APAIS (Flowchart 1). For sub akutte patienter gælder, at APAIS anvendes efter operationsdato er fastsat.
APAIS er en enkel skala med 6 spørgsmål, specifikt udviklet til opsporing af præoperativ angst (16), som kan anvendes indledningsvis til screening for angst samt behov for information hos patienter forud for lunge- og hjertekirurgi i generel anæstesi. Denne er oversat til dansk i Hjertecentret. 
Udfyldes med ét kryds (1-5) ud fra hvert af de 6 spørgsmål, APAIS score (17).
###TABEL_1###
Spørgsmålene 1, 2, 4 og 5 relaterer til patientens angst, og spørgsmålene 3 og 6 relaterer til patientens behov for information.
Ved en samlet angstscore (spørgsmål 1,2, 4 og 5 (interval 4-20)) vil en angst score > 11 indikere, at patienten er angst.
Ved en samlet informationsscore (spørgsmål 3 og 6 (interval 2-10)) indikerer en score > 8, at patienten har et meget stort behov for information og ligeledes er angst.
Screening for angst, patienter til invasive procedurer (uden generel anæstesi):
Hos patienter, som skal til procedure uden generel anæstesi, vil angst blive identificeret under den indledende sygeplejevurdering og vurdering af patienten (se forskellige spørgsmålstyper til inspiration i bilag 3). 
Dokumentation:
Resultatet af APAIS, samt de aftalte interventioner og evt. aftaler som forventes at blive fulgt op på Anæstesi/Operation formidles i SP under notat type: Plejenotat.

Interventioner til forebyggelse af patientens angst
Der findes evidens for effekten af forskellige interventioner til at mindske angst hos patienter med lunge- og kardiovaskulære sygdomme samt til at reducere præ-operativ angst i et bredere perspektiv (18,19). Massageterapi, muskelafslapning, musikterapi, medicinsk musik (når patienter lytter passivt til musik, som personalet iværksætter) (20), motion og brug af et længerevarende psyko-edukativ program kan reducere angst (18). Forskellige former for præoperativ undervisning (audiovisuel, multimedie-støttet materiale, hjemmeside, verbal undervisning af psykolog eller sygeplejerske-facilitator sammen med en folder eller folder alene) har været undersøgt, men det er uklart, hvilken undervisningsstrategi, der er mest effektiv (19,21-23). 
Mindfulness er en form for psykosocial støtte. Mindfulness er anvendt i mange og forskellige sammenhænge og har vist at have generel positiv effekt på at støtte forskellige patienters egen omsorg og reducere stress (24). Studier viser, at specielt kardiologiske patienter finder støtte i at bruge mindfulness under behandlingsforløb (25).

I Hjertecentret kan følgende interventioner tilbydes:
Vurderes patienten til at have tegn på angst ud fra samtale og for kirurgiske patienter ud fra screening med APAIS, planlægges interventioner i samarbejde med patienten og eventuelle pårørende.
Følgende interventioner kan tilbydes:

Samtale
Samtale med sygeplejerske
- Tale den kommende operation/procedure igennem.
- Samtale om livet med hjertesygdom.
Samtale med operatøren
- Tale den kommende operation/procedure igennem.
Samtale med præst Link til præsten/ imam Link til etnisk ressourceteam

Skrive ned
Opfordre patienten til at skrive tanker ned:
”Hvilke tanker gør du dig?”
”Skriv de tanker ned, du gør dig i forbindelse med forestående operation/behandling.”
Ud fra patientens noter tager sygeplejersken en samtale med patienten, hvor det identificeres, hvad der kan hjælpe, støtte, guide patienten igennem. Det aftaltes med patienten, hvad der skal dokumenteres og videregives til personalet – og også på tværs af afsnit ved overflytninger.

Video og billedmateriale
Se billedmateriale af operations-/procedurestuen og intensiv: https://www.rigshospitalet.dk/hjerteoperation

Pårørende
Pårørende inviteres til at være deltagende i indlæggelsesforløbet herunder at følge med på Afdeling for Hjertesygdomme, operation 2011/2012 / forrummet på operationsgangen. Der aftales med de pårørende, hvad der skal ske, når de forlader operationsgangen, samt hvordan de kan kontaktes efter afsluttet operation/procedure.

Mindfulness
Under indlæggelse er meget anderledes; andre lyde, forstyrrelser og det faktum at skulle forholde sig til medpatienter og personale. Det kan være vanskeligt at manøvrere i og håndtere. Gennem guidede (indtalte) meditationer får patienten støtte til at agere i det uvante og holde fokus på det vigtige, hvilket naturligvis er individuelt.
Sygeplejersken instruerer patienten til de guidede meditationer, som patienten lytter til og følger de anvisninger der gives. Sygeplejersken understreger, at det ikke er nødvendigt, at der er fuldstændig ro ved brug af mindfulness, men at det kan være hensigtsmæssigt den første gang. Sygeplejersken understreger, at mindfulness kan støtte patienten i at være i det uvante og øge fokus på det vigtige.
Der er 3 guidede (indtalte) meditationer (på mp3-afspiller), som patienter tilbydes at anvende. Af de tre guidede meditationer udføres to siddende (nr. 02 (5 minutter) + nr. 03 (15 minutter) på mp3-afspilleren) og den tredje liggende (nr. 01 (20 minutter) på mp3-afspilleren). Lydfilerne er på mp3-afspilleren placeret under Musik -> Vilkårlig ->placeret i rækkefølge nr 02 (5 minutter), nr 03 (15 minutter) og nr 01 (20 minutter). Bilag 4 illustrerer væsentlige funktionalitet af mp3-afspilleren og kort guide til sygeplejersken.

Musik
Patienterne skal af sygeplejersken informeres om muligheden for at høre musik på de enkelte afdelinger samt under procedurer/operationer (Musik, bilag 5).
Musik, timing og afspilningsmetode skal tilpasses den enkelte patient, de individuelle kliniske afdelinger og øvrige forhold (26).
Patienterne må gerne bruge egne devises på sengeafdelingerne. Ønsker patienten at lytte til musik på operationsstuen skal dette på forhånd formidles til operationsgangen (koordinator). Ved modtagelse i forrum aftaler operationsteamet nærmere med patienten. På flere afdelinger og i Afdeling for Hjertesygdomme, operation 2011/2012 findes musikpuder, således at afspilning ikke generer behandlingsteamet.

Visualisering:
Særligt for Afdeling for Hjertesygdomme, operation 2011/2012 kan der tilbydes visualisering til udvalgte procedurer, dog altid til patienter til ablation af atrieflimren. Til andre procedurer aftales det forud med personalet på Afdeling for Hjertesygdomme, operation 2011/2012.

Farmakologisk behandling
- Ved behov for udredning af diagnostisk angst kontaktes læge (bilag 1 + 2)
Ved behov for angstdæmpende medicin kontaktes anæstesilægen/læge, og afdelingens procedure følges.

Ansvar og organisering
Afdelingsledelserne i Hjertecentret er ansvarlig for denne VIP. Arbejdet med implementering af denne VIP er forankret hos de kliniske sygeplejespecialister og afdelingssygeplejersker i de enkelte afsnit.
Taksigelser:
Tak til sygeplejerske ###NAVN### for medvirken til oversættelse af APAIS-spørgeskema.

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
(1) Martiny KPJ. National Klinisk Retningslinje for Hjerterehabilitering. 2013.
(2) Martin CR, Thompson DR, Barth J. Factor structure of the Hospital Anxiety and Depression Scale in coronary heart disease patients in three countries. J Eval Clin Pract 2008 04;14(2):281-287.
(3) Brunelli A, Socci L, Refai M, Salati M, Xiumé F, Sabbatini A. Quality of life before and after major lung resection for lung cancer: a prospective follow-up analysis. Ann Thorac Surg 2007;84(2):410-416.
(4) Ilonen IK, Räsänen JV, Knuuttila A, Sihvo EI, Sintonen H, Sovijärvi AR, et al. Quality of life following lobectomy or bilobectomy for non-small cell lung cancer, a two-year prospective follow-up study. Lung Cancer 2010;70(3):347-351.
(4A) Muller J, Hess J, Hager A. General anxiety of adolescents and adults with congenital heart disease is comparable with that in healthy controls. International journal of cardiology. 2013;165(1):142-5.
(5) Sundhedsstyrelsen. Opfølgningsprogram for lungekræft. 2016; Available at: https://www.sst.dk/da/sygdom-og-behandling/kraeft/opfoelgningsprogrammer/~/media/6CCA01BBF7994152B943D7CB0F0B343E.ashx. Accessed 18.12.2017, 2017.
(6) Travelbee J. Mellemmenneskelige aspekter i sygepleje. 2 ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2010.
(7) World Health Organization I. International statistical classification of diseases and related health problems. 2016; Available at: http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2016/en. Accessed 11.09.2017, 2017.
(8) Mackenzie J. Daycase anaesthesia and anxiety A study of anxiety profiles amongst patients attending a Day Bed Unit. Anaesthesia 1989;44(5):437-440.
(9) McCleane G, Cooper R. The nature of pre‐operative anxiety. Anaesthesia 1990;45(2):153-155.
(10) Pritchard MJ. Managing anxiety in the elective surgical patient. British Journal of Nursing 2009;18(7).
(11) Markland D, Hardy L. Anxiety, relaxation and anaesthesia for day‐case surgery. British Journal of Clinical Psychology 1993;32(4):493-504.
(12) Batista dos Santos, Marisa Manuela, Martins A, Carlos J, Nunes Oliveira LM. Anxiety, depression and stress in the preoperative surgical patient. Revista de Enfermagem Referência 2014;4(3).
(13) Christensen KS, Nielsen LM, Rosenberg N, Rosenberg R. Angsttilstande: Diagnostik og behandlingDiagnosis and treatment. : Lægeforeningens Forlag; 2010.
(14) Rosenberg R, Geoffroy MB, Arendt M, Bennedsen B, Berring L, Christensen KAS, et al. Referenceprogram for angstlidelser for voksne. 2007.
(15) Færch J. Patientdeltagelse i sygeplejefaglig kontekst. En litteraturbaseret afdækning af hvordan patientdeltagelse kan forstås og udmøntes i en sygeplejefaglig kontekst samt hvilke implikationer patientdeltagelse kan have for klinisk sygeplejepraksis 2008.
(16) Laufenberg-Feldmann R, Kappis B. Assessing preoperative anxiety using a questionnaire and clinical rating: a prospective observational study. Eur J Anaesthesiol 2013 Dec;30(12):758-763.
(17) Moerman N, van Dam FS, Muller MJ, Oosting H. The Amsterdam preoperative anxiety and information scale (APAIS). Anesthesia & Analgesia 1996;82(3):445-451.
(18) Klainin-Yobas P, Ng SH, Stephen PDM, Lau Y. Efficacy of psychosocial interventions on psychological outcomes among people with cardiovascular diseases: a systematic review and meta-analysis. Patient Educ Couns 2016;99(4):512-521.
(19) Alanazi AA. Reducing anxiety in preoperative patients: a systematic review. British Journal of Nursing 2014;23(7).
(20) Bradt J, Dileo C, Shim M. Music interventions for preoperative anxiety. Cochrane Database Syst Rev 2013;6(6).
(21) Nors TB. Anæstesisygepleje-en betydningsfuld del af kræftpakken: et kvalitativt studie om ambulante kræftpakkepatienters oplevelser af et anæstesiforløb i generel anæstesi. : Sektion for Sygepleje, Aarhus Universitet; 2014.
(22) Sørlie T, Busund R, Sexton J, Sexton H, Sørlie D. Video information combined with individualized information sessions: effects upon emotional well-being following coronary artery bypass surgery—a randomized trial. Patient Educ Couns 2007;65(2):180-188.
(23) Kalogianni A, Almpani P, Vastardis L, Baltopoulos G, Charitos C, Brokalaki H. Can nurse-led preoperative education reduce anxiety and postoperative complications of patients undergoing cardiac surgery? European Journal of Cardiovascular Nursing 2016;15(6):447-458.
(24) Fjorback L, Arendt M, Ørnbøl E, Fink P, Walach H. Mindfulness‐Based Stress Reduction and Mindfulness‐Based Cognitive Therapy–a systematic review of randomized controlled trials. Acta Psychiatr Scand 2011;124(2):102-119.
(25) Praissman S. Mindfulness‐based stress reduction: A literature review and clinician’s guide. Journal of the American Association of Nurse Practitioners 2008;20(4):212-216.
(26) Hole J, Hirsch M, Ball E, Meads C. Music as an aid for postoperative recovery in adults: a systematic review and meta-analysis. The Lancet 2015;386(10004):1659-1671.
(27) Angstforeningen. Angst og symptomer. 2017; Available at: http://angstforeningen.dk/index.php?page=angst-og-symptomer. Accessed 11.09.2017, 2017.
(28) Kvale S, Brinkmann S. Interview: Det kvalitative forskningsinterview som håndværk. : Hans Reitzel; 2015.
(29) Nilsson U. The anxiety-and pain-reducing effects of music interventions: a systematic review. AORN J 2008;87(4):780-807.

Bilag

Bilagsliste
Bilag 1: ICD-11 - Mortality and Morbidity Statistics (who.int)
Bilag 2: Andre angsttilstande.pdf
Bilag 3: Forskellige spørgsmålstyper.pdf
Bilag 4:Mp3 instruktion.pdf
Bilag 5:Musik.pdf
Bilag 6: Apais.pdf og APAIS - til udlevering til patienten.pdf 
Bilag 7: PRM model.pdf
Bilag 8: pixieudgave.pdf
Flowchart 1 (med generel anæstesi)Flowchart 1 ny.pdf
Flowchart 2 (uden generel anæstesi)Flowchart 2 Screening for angst, patienter til kirurgiske indgreb (uden generel anæstesi) .pdf