Skele team, konkominant og inkomitant esotropi - akut opstået hos børn (under 15 år)

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde
Angiver retningslinjer for udredning og behandling af akut opstået comitant og inkomitant esotropi hos børn under 15 år.
Gældende for læger og ortoptister i Afdeling for Øjensygdommer, Rigshospitalet.

Definitioner
Akut opstået esotropi opdeles i konkomitant og inkomitant esotropi: 
- Akut opstået konkomitant esotropi (acute acquired concomitant esotropia /AACE) er karakteriseret ved pludselig opstået fejlstilling af øjenakserne i indadskelen med samme skelevinkel i alle blikretninger. Dette betyder skelevinkelen er konstant uanset blikretning. Denne type esotropi adskiller sig ved sin pludselige debut og senere debutalder (fra 2 års alder og op) fra de almindelige typer af børneindadskelen, som infantil esotropi og akkommodativ esotropi.
- Inkomitant esotropi er karakteriseret ved en skelevinkel som er større eller øget i én eller flere blikretninger. Her varerier skelevinklen afhængig af blikretning. Dette kan tyde på parese eller restriktiv skelen, for eksempel abducensparese, blow-out fraktur eller Duane syndrom.

Fremgangsmåde
Baggrund:
NB: Differentier mellem inkomitant og komitant skelen.
Inkomitant akut opstået esotropi kan skyldes neurooftalmologisk patologi, og bør henvises til akut undersøgelse og udredning ved pædiater.
Komitant akut opstået esotropi skyldes sjældent en neurooftalmologisk lidelse, og derfor anbefales følgende fremgangsmåde:
Ved initiale konsultation:
Der foretages neurooftalmologisk vurdering inkl. cycloplegisk refraktionering.
I dagtid kan ortoptist/børneoftalmolog/neurooftalmolog evt. være behjælpelig med supplerende vurdering.
Udskriv brillerecept baseret på cykloplegisk refraktionering
i overensstemmelse med instruksen Børne team, børnebriller - recept, fra Afdeling for Øjensygdomme
Undersøgelsesplan:
- Visus måling
- Neurooftalmologiske tegn og symptomer (pupilinvolvering, kranienervedysfunktion, ataksi etc. & symptomer som hovedpine, kvalme/opkast/ændret personlighed etc)
- Motilitet (inkomitans af skelen og evt. nystagmus)
- Oftalmoskopi (papilstase/-atrofi)
- Tilstedeværelsen af følgende risikofaktorer kan tyde på subklinisk parese og intrakraniel sygdom:
- >40% større esodeviation på afstand end nær;
- Recidiv af AACE
- Nystagmus eller papilødem
- Neurologiske symptomer.
- (Alder > 6 år)
Overvej udredning med MR scanning af cerebrum. Lumbalpunktur er indiceret ved mistanke om infektiøs genese (evt Borreliainfektion, spørg til flåtbid).
Ved patologiske neurologiske tegn inkomitant esotropi
Barnet henvises/overflyttes akut til pædiatrisk regi, til videre udredning inkl. akut MR af cerebrum.
Efter kl. 22 foregår akut MR-scanning på Rigshospitalet.
Aftale træffes (helst bagvagt til bagvagt) med
- vagthavende pædiater afd. 5054.
- Før kl 21 på tlf.: ###TELEFON### (pædiatrisk bagvagt),
- Fra kl. 21 på tlf: ###TELEFON### (pædiatrisk mellemvagt). 
Uden patologiske neurologiske tegn
- Efter ovenstående undersøgelse og brilleordination viderehenvises barnet subakut (inden for 14 dage) til pædiatrisk gennemgang og evt. MR scanning på lokal børneafdeling.
Aftale træffes med vagthavende pædiater på lokalsygehus ud fra patientens bopæl.
Kontrol ved ortoptist på Rigshospitalet-Glostrup aftales.
- Ved fortsat uafklaret patient, udelukkende set af forvagt:
Barnet skal ses dagen efter af bagvagt evt. sammen med børneoftalmolog (evt ortoptist tilsyn) mhp afklaring om der er indikation for:
Akut henvisning til RH pædiatrisk afd/subakut henvisning til lokal børneafd/eller blot Opfølgende kontrol ved ortoptist som skitseret nedenfor. 
Ved ingen mistanke om neurologisk årsag
Efter ovenstående undersøgelse og brille ordination gives opfølgende kontrol som skitseret nedenfor.
Opfølgende kontrol
I: Det er lægens ansvar at planlægge opfølgende kontrol ved ortoptist + skelekirurg ved Rigshospitalet-Glostrup <2 uger efter initiale undersøgelse.
Lav AKUT VISI til skeleteam.
II: Ved opfølgende kontrol planlægges videre forløb med enten afventen af spontanforløb (hvis brilleordination), fremskyndet injektion med botulinum toxin A eller skelekirurgi for at redde samsyn. Der er evidens for, at hurtig behandling (< 2 mdr) øger chancen for genetablering af parallelle akser og samsyn.

Ansvar og organisering
Afdelingsledelsen, Afdeling for Øjensygdomme, Rigshospitalet, er ansvarlig for at instruksen foreligger.
Afsnitsledende overlæge, afdelingssygeplejersker og ledende lægesekretærer, er ansvarlig for at instruksen udarbejdes, revideres og implementeres.
Den enkelte medarbejder i Afdeling for Øjensygdomme, er ansvarlig for at kende og følge instruksen

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Afdeling for Øjensygdomme, Rigshospitalet-Glostrup
Børne team, børnebriller - recept, instruks

Akkrediteringsstandarder

Bilag